陳劼 呂軍 周迎春 盧發(fā)燕復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院兒童傷口造口護(hù)理門診，上海 00；復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 000；中國(guó)蝴蝶寶貝關(guān)愛中心，上海 00000

遺傳性大皰性表皮松解癥（hereditary epidermolysis bullosa，EB）是一組單基因遺傳性大皰性皮膚病，呈常染色體顯性或隱性遺傳，其特征為皮膚或黏膜受到輕微損傷即可發(fā)生皮膚松解、水皰及大皰［1］。關(guān)于該病的流行病學(xué)情況各國(guó)相繼有報(bào)告［2］，美國(guó)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)報(bào)道發(fā)病率約為2/10萬(wàn)，患病率約為1/10萬(wàn)［3］。2018年5月22日，我國(guó)《第一批罕見病目錄》正式發(fā)布，EB列第39位［4］。2018年9-12月，我們對(duì)2013年1月至2018年9月在中國(guó)蝴蝶寶貝關(guān)愛中心登記的EB患者進(jìn)行問卷調(diào)查，報(bào)道如下。

一、資料與方法

1.一般資料：患者資料來(lái)源于上海德博蝴蝶寶貝關(guān)愛中心，該中心是患者家屬和醫(yī)生創(chuàng)辦的公益組織，于2014年在上海市社團(tuán)局注冊(cè)，其宗旨是不斷改善EB患者及其家庭的醫(yī)療、生活、學(xué)習(xí)、工作和社會(huì)交往質(zhì)量。該中心搭建醫(yī)學(xué)咨詢信息交流平臺(tái)，提供同伴教育，加入組織需填寫患者信息表。2018年9月15日起，對(duì)已在該中心登記的866名患者通過聯(lián)系電話及QQ患者群聯(lián)系，對(duì)所有患者進(jìn)行一一確認(rèn)，排除以下幾種情況：確認(rèn)時(shí)已去世；登記后診斷不是EB；重復(fù)登記，如父母分別用同一名字登記，或用患兒大名小名分別登記。最終確定可聯(lián)系的患者共542例，失聯(lián)307例，4例確診不是EB，13例離世。

2.方法：自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，內(nèi)容包括患者的個(gè)人信息，如人口學(xué)信息、家庭經(jīng)濟(jì)情況、醫(yī)療保障和殘疾及自理能力情況，以及患者疾病診斷和護(hù)理信息。2018年10-12月底通過上海德博蝴蝶寶貝關(guān)愛中心招募患者參與，在中心平臺(tái)通過問卷星進(jìn)行調(diào)查，并回收問卷。兒童患者由照護(hù)者填寫問卷，成年患者自行填寫，問卷提交后再由調(diào)查人員對(duì)患者或照護(hù)者進(jìn)行一對(duì)一電話回訪，核對(duì)診斷分型信息，完善資料。本研究中每位患者或患兒家長(zhǎng)均知情同意，自愿參加本次調(diào)查。

二、結(jié)果

1.EB患者基本信息：見表1。共收到377例EB患者提交的調(diào)查問卷，無(wú)法提交的原因有：主要護(hù)理人員是祖父母或者外祖父母，對(duì)網(wǎng)絡(luò)操作不熟悉無(wú)法填寫；疾病程度較輕不愿意參加此次問卷調(diào)查。377份問卷中，367份為有效問卷，10份為重復(fù)遞交的無(wú)效問卷。

367例患者中，男性占54.0%，漢族占93.2%?；颊吣挲g（11.29±12.14）歲，未成年患者（＜18周歲）275例（74.9%），成年患者92例（25.1%），其中，12例（3.3%）＞40歲，年齡最大的EB患者61歲。

婚育方面，89例達(dá)到婚育年齡（男≥22歲，女≥20歲），其中，單身和離異者80例（56.3%）。在生育方面，7例患者已生育，且后代亦患有EB。367例患者中，44例家族中上下兩代有其他EB患者。每月傷口護(hù)理成本＜3 000元者占92%，57.5%的患者報(bào)告醫(yī)療費(fèi)用支出主要靠自費(fèi)。

2.居住地和戶籍所在地：本次被調(diào)查者分布于全國(guó)30個(gè)省、自治區(qū)、直轄市，其中登記人數(shù)最多的居住地是江蘇?。?3.4%），其他登記人數(shù)較多的省份依次為河南（9.5%）、廣東（9.5%）、河北（6.3%）及山東（5.4%）。見圖1。

3.EB確診及分型情況：本次調(diào)查中，確診指醫(yī)生根據(jù)患者家族史、臨床特點(diǎn)并結(jié)合免疫組化、電鏡檢查或基因檢測(cè)等明確診斷EB。結(jié)果顯示，367例中336例已經(jīng)確診。在受訪的367例患者中，168例做了基因檢測(cè)，其中86例（51.2%）確診為隱性營(yíng)養(yǎng)不良型EB，29例為單純型（17.3%）、18例（10.7%）顯性營(yíng)養(yǎng)不良型、13例（7.7%）交界型、2例（1.2%）KLHL24基因突變型、1例（0.6%）Kindle綜合征，尚有19例（11.3%）未分型（指填寫調(diào)查問卷時(shí)尚未得知最終基因分型結(jié)果）。

表1 367例大皰性表皮松解癥患者基本資料

圖1 367例大皰性表皮松解癥患者地域分布

4.合并癥：367例中，按照合并癥發(fā)生率由高到低依次是指甲脫落（66.2%）、瘙癢（55.3%）、便秘（36.0%）、營(yíng)養(yǎng)不良（34.3%）、齲齒（34.1%）、發(fā)育遲緩（31.1%）、舌粘連（30.2%）、牙釉質(zhì)發(fā)育不良（28.9%）、食道狹窄（27.2%）、肛裂（26.7%）、貧血（26.2%）、腳趾粘連（24.8%）、口角粘連（21.8%）、張口受限（21.8%）、眼球角膜水皰（17.4%）、關(guān)節(jié)攣縮（17.4%）、牙齒脫落（16.9%）、脫發(fā)（10.9%）、畏光（9.5%）、尿道狹窄（4.6%）。其中，同時(shí)伴發(fā)6～10種合并癥者77例，11種以上合并癥者71例，2例同時(shí)存在19種合并癥。

5.殘疾情況：367例中，122例發(fā)生殘疾，占33.2%。其中，肢體殘疾最多（102例），其次為視力殘疾（9例）、言語(yǔ)殘疾（3例）和精神殘疾（2例），6例發(fā)生多重殘疾。因肢體殘疾（假性并指或肢體攣縮）尋求外科治療并行分指（趾）手術(shù)者29例，無(wú)患者接受過康復(fù)治療。1例接受3次分指手術(shù)的患兒，第1次分指手術(shù)后1年余即重新并指，家長(zhǎng)自行制作手部支具延緩并指復(fù)發(fā)。

三、討論

本次調(diào)查中，EB患者男女比例與2017年國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的人口性別比52.8%［5］差距不大。該病從新生兒開始發(fā)病，從本次調(diào)查年齡分布得知，本組EB患者多為未成年人，＜18周歲的患者占比74.9%?；颊叻植加谌珖?guó)30個(gè)省、自治區(qū)，直轄市，僅西藏沒有登記患者。其中登記人數(shù)最多的是江蘇省，其次為河南、廣東、河北及山東。本調(diào)查顯示，江蘇、廣東、上海、北京等地的被調(diào)查者戶籍所在地與居住地之間的差異較大，這些患者（家屬）均為從各地遷移到上述地區(qū)。這種遷移使得患者對(duì)異地醫(yī)保報(bào)銷的需求顯得尤為突出。EB病情一般較為嚴(yán)重，致殘率高，可治性低，診療費(fèi)（基因診斷和治療）昂貴，常對(duì)家庭、社會(huì)造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［6-7］。該病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包括直接成本如護(hù)理用品支出和皮膚科、口腔科等?？浦委熧M(fèi)用，間接成本包括照護(hù)者每日傷口護(hù)理時(shí)間、日常預(yù)防新發(fā)創(chuàng)面的各種成本等。而EB患者中，僅19.6%主要通過政府醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)支付傷口護(hù)理費(fèi)用，且因?yàn)橄忍煨约不?，僅1例患者主要通過商業(yè)保險(xiǎn)支付傷口護(hù)理費(fèi)用。13.8%的患者需要通過其他途徑（如眾籌、捐贈(zèng)等）獲得經(jīng)濟(jì)支持，其中，僅0.8%主要通過眾籌、捐贈(zèng)等支付傷口護(hù)理費(fèi)用。患者生命質(zhì)量較差，照護(hù)者伴隨健康相關(guān)生命質(zhì)量（HRQoL）也受損，EB患者由各類殘疾引起的健康生命年的損失高于因死亡導(dǎo)致的健康生命年損失［8］。

本文中參與調(diào)查的患者已確診336例，基因檢測(cè)患者168例。在上述168例患者中，主要為隱性營(yíng)養(yǎng)不良型EB（51.2%），其次為單純型（17.3%）和顯性營(yíng)養(yǎng)不良型（10.7%）。根據(jù)美國(guó)2016年的統(tǒng)計(jì)［3］，約54%為單純型EB患者，4%為交界型EB，29%為營(yíng)養(yǎng)不良型EB，12%未明確診斷。但本調(diào)查顯示，隱性營(yíng)養(yǎng)不良型EB患者占比最多，高于單純型EB患者，可能與本次調(diào)查數(shù)據(jù)來(lái)源有關(guān)，即隱性營(yíng)養(yǎng)不良型EB患者病情一般重于單純型EB，更有可能加入患者組織。而且，目前并沒有針對(duì)EB的罕見病保障制度，輕癥患者報(bào)告的積極性并不高。交界型EB和Kindle綜合征患者可能確實(shí)總?cè)藬?shù)比較少，所以占比較低。

在所有EB合并癥中，指甲脫落的發(fā)生率最高，達(dá)66.2%。本組367例EB患者都受到傷口疼痛的困擾，55.3%的患者受到瘙癢的困擾，對(duì)患者的日常生活造成極大的困擾，成為EB患者就診心理科或皮膚科尋求幫助的重要原因。從類型分布來(lái)看，隱性營(yíng)養(yǎng)不良型EB出現(xiàn)瘙癢癥狀的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他類型。許多嚴(yán)重類型的EB患者無(wú)法正常入學(xué)和進(jìn)行社交活動(dòng)，長(zhǎng)期生活質(zhì)量不佳。本研究顯示，約1/3的患者發(fā)生各種殘疾，其中，隱性營(yíng)養(yǎng)不良型EB患者由于手足反復(fù)摩擦產(chǎn)生水皰，容易留下瘢痕導(dǎo)致并指/趾［9］。手足攣縮可能導(dǎo)致功能喪失，踝、膝和髖關(guān)節(jié)可能發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍不足又可能導(dǎo)致肌肉萎縮。文獻(xiàn)報(bào)道［10］，所有EB患者應(yīng)該在專門的中心接受評(píng)估和合并癥處理，從而接受多學(xué)科的醫(yī)療服務(wù)。自新生兒EB患者出生起建立管理機(jī)制，對(duì)確保早期診斷、預(yù)防合并癥、提高生活質(zhì)量具有重要意義。

本次調(diào)查為患者自愿登記，非調(diào)查者主動(dòng)進(jìn)行的大規(guī)模橫斷面調(diào)查。由于嚴(yán)重依賴單一來(lái)源（患者自我推薦、非專業(yè)組織成員名冊(cè)），本次調(diào)查無(wú)法完全捕獲EB患者，受影響較輕的個(gè)體可能沒有納入，其中一些人也可能在無(wú)意中被錯(cuò)誤診斷分類。因此，本研究結(jié)果中，納入的患者癥狀和殘疾程度嚴(yán)重者比例會(huì)較高。

總之，EB患者生活質(zhì)量低下，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，多以門診診療護(hù)理為主。期待針對(duì)EB患者，建立國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)，完善登記制度，構(gòu)建治療網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)療保障，提高EB患者生存質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突