黃舒婷 秦思 溫炬孫大煒廣東省第二人民醫(yī)院皮膚性病科，廣州 5037；廣東省第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科，廣州5037

黃舒婷、溫炬現(xiàn)在南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510630

患者男，64歲，因頸背部反復(fù)潰瘍伴疼痛3年余入院。3年前患者無(wú)明顯誘因頸部出現(xiàn)數(shù)個(gè)米粒大小的水皰，伴疼痛，自行外敷中草藥后，水皰破潰，周?chē)つw糜爛，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院清理創(chuàng)面、換藥及自行涂抹多種藥膏（具體不詳）后，皮損無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，呈潛行性擴(kuò)大，形成手掌大小的潰瘍，累及背部，伴明顯疼痛。3個(gè)月前雙下肢出現(xiàn)凹陷性水腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予補(bǔ)充白蛋白后水腫消退，但仍反復(fù)發(fā)作。2個(gè)月前在外院對(duì)背部皮損潰瘍基底分泌物進(jìn)行培養(yǎng)示皺落假絲酵母菌（Candida rugosa）陽(yáng)性，考慮為皮膚真菌感染，予抗真菌及止痛治療1個(gè)月后，效果欠佳。后對(duì)右背部潰瘍邊緣皮膚行病理檢查示，淺表表皮缺失，可見(jiàn)痂皮及壞死組織，真皮淺表及血管周?chē)梢?jiàn)中等量淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)上皮細(xì)胞團(tuán)塊，未見(jiàn)腫瘤組織，不排除壞疽性膿皮病?；颊呶从柽M(jìn)一步診療。近1周皮損較前擴(kuò)大，局部潰瘍深達(dá)皮下組織，上覆大片痂皮，疼痛劇烈，伴頭暈不適，無(wú)法平臥。病程中無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)乏力、關(guān)節(jié)疼痛。既往有頸椎增生病史3年余，家族中無(wú)類(lèi)似疾病及傳染性疾病史。

體檢：一般情況尚可，頸部活動(dòng)受限，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙肺呼吸音清，聞及雙下肺濕啰音。雙小腿、踝部及雙足背對(duì)稱(chēng)性凹陷性水腫（圖1A），皮溫正常。皮膚科檢查：頸背部見(jiàn)大片不規(guī)則潰瘍，約25 cm×20 cm，深約0.3 cm，呈潛行性，邊界清楚，基底凹凸不平，上覆厚層褐色干燥性痂皮，潰瘍中央見(jiàn)紅色肉芽組織，頸部發(fā)際線處潰瘍深約1.2 cm，內(nèi)有黃白色膿性分泌物，觸之劇痛，潰瘍外周繞以邊界尚清的環(huán)形紅斑，見(jiàn)圖1B。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞13.11×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.86，C反應(yīng)蛋白＞270.0 mg/L。尿糞常規(guī)、肝腎功能、抗HIV抗體和梅毒螺旋體抗體、血培養(yǎng)、自身免疫性抗體、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)均未見(jiàn)異常。頸椎及胸部X線片示：①雙下肺野病變（考慮感染性病變）；②頸椎退行性變。下肢血管彩超示右側(cè)腘靜脈、腓靜脈、肌間靜脈和左側(cè)腓靜脈上段血栓形成。頸背部潰瘍面分泌物培養(yǎng)示，光滑念珠菌及肺炎克雷伯菌肺炎亞種生長(zhǎng)。頸項(xiàng)部皮損組織病理示表皮缺失，可見(jiàn)纖維脂肪組織及少量橫紋肌組織，部分區(qū)域大片壞死、化膿，其內(nèi)混雜大量真菌菌絲及孢子，過(guò)碘酸雪夫染色、六胺銀染色和阿辛藍(lán)染色均陽(yáng)性，符合真菌感染，見(jiàn)圖2。頸項(xiàng)部皮損深部組織培養(yǎng)示誕沫假絲酵母（Candida zeylanoides）生長(zhǎng)，無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。結(jié)合臨床及以上檢查，診斷：潰瘍型壞疽性膿皮?。≒G）合并皮膚真菌感染、雙下肢靜脈血栓形成。

治療經(jīng)過(guò)：入院后予靜脈滴注甲潑尼龍40 mg/d及頭孢地嗪2 g/d，口服沙利度胺（25 mg每日2次）及雷公藤多苷（10 mg每日3次）、伏立康唑（0.2 g每日2次）和華法林（2.5 mg每日1次）。20 d后潰瘍較前愈合，面積縮小，背部大片痂皮脫落，紅色肉芽組織生長(zhǎng)，頸項(xiàng)部潰瘍?nèi)暂^深，上有約15 cm×10 cm厚層黑褐色痂難以清除。于創(chuàng)傷外科行雙下肢血管介入治療及頸背部清創(chuàng)術(shù)，后予大腿取皮及頸背部植皮術(shù)，期間予負(fù)壓吸引及換藥治療，術(shù)后2周頸背部淡紅色篩狀瘢痕形成，頸項(xiàng)部中央見(jiàn)一約15 cm×10 cm的膚色移植皮片（圖1C），創(chuàng)面恢復(fù)良好出院。

圖1 潰瘍型壞疽性膿皮病合并皮膚真菌感染患者潰瘍治療前后表現(xiàn) 1A：治療前雙下肢凹陷性水腫；1B：治療前頸背部大片不規(guī)則潰瘍，邊界清楚，上覆厚層褐色干燥性痂皮，潰瘍中央見(jiàn)紅色肉芽組織；1C：治療2個(gè)月后，背部形成淡紅色篩狀瘢痕

圖2 皮損組織病理表現(xiàn) 2A（HE×200）、2B（HE×400）：表皮缺失，可見(jiàn)纖維脂肪組織及少量橫紋肌組織，部分區(qū)域大片壞死、化膿；箭頭示大量真菌菌絲及孢子；2C：六胺銀染色陽(yáng)性，見(jiàn)大量呈黑褐色的菌絲及孢子（×400）

討論P(yáng)G是一種以皮膚破壞性潰瘍和疼痛為特征的非感染性嗜中性皮膚病，臨床少見(jiàn)，病情較嚴(yán)重，常伴有潛在的系統(tǒng)疾病。臨床上本病按皮損特點(diǎn)分為潰瘍型、化膿型、大皰型和增殖型4型［1］，本例依據(jù)臨床特點(diǎn)屬于潰瘍型。PG的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前多歸于免疫系統(tǒng)疾病。PG的組織病理無(wú)特異性，可因皮損的類(lèi)型、位置及治療等不同而表現(xiàn)不同。2018年，Delphi共識(shí)［2］提出了PG的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)和8個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)，主要標(biāo)準(zhǔn)是潰瘍邊緣活檢提示中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，8個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①排除感染（組織學(xué)染色或組織培養(yǎng)）；②病理性反應(yīng)（外傷部位潰瘍）；③炎性腸病或炎性關(guān)節(jié)炎病史；④皮損出現(xiàn)后4 d內(nèi)有丘疹、膿皰或水皰、潰瘍；⑤外周紅斑，邊界破壞，潰瘍部位壓痛；⑥多發(fā)性潰瘍，至少1處位于小腿前側(cè)；⑦潰瘍愈合部位呈篩狀或“皺褶紙”樣瘢痕；⑧使用免疫抑制劑1個(gè)月內(nèi)潰瘍變小。除了活檢示中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)外，還必須至少滿足4個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)才可以診斷PG。

本例經(jīng)多次分泌物培養(yǎng)提示真菌感染，血培養(yǎng)陰性，但患者皮損自發(fā)病以來(lái)長(zhǎng)期明顯疼痛，期間曾自行外用多種藥物且外院予抗真菌治療，效果欠佳。根據(jù)病史、體征及外院病理結(jié)果（提示嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)），排除腫瘤性和血管炎性疾病等所致潰瘍的可能。入院后經(jīng)糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑兼抗真菌治療3周后，皮損較前縮小，無(wú)新發(fā)，治療有效，符合Delphi共識(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，考慮為PG合并皮膚真菌感染。

目前PG的治療常以經(jīng)驗(yàn)性治療為主，主要分為局部藥物、系統(tǒng)藥物和其他手段［3］。局部藥物治療適用于早期或輕度PG患者，可聯(lián)合系統(tǒng)治療促進(jìn)潰瘍愈合。最近一項(xiàng)針對(duì)英國(guó)66例PG患者的前瞻性研究［4］顯示，0.05%丙酸氯倍他索是最常用的PG局部治療方法，且43.8%的患者在6個(gè)月內(nèi)通過(guò)局部治療痊愈，33%需要系統(tǒng)治療。對(duì)較為嚴(yán)重的PG病例，需行系統(tǒng)性藥物治療，目前糖皮質(zhì)激素是治療PG應(yīng)用最廣且最為有效的藥物。在給予充足劑量之后，糖皮質(zhì)激素能夠快速控制臨床癥狀。另外，與免疫抑制劑如環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、秋水仙堿等聯(lián)合使用可減少糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。Del Giacco等［5］報(bào)道1例PG患者在常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療無(wú)效后，聯(lián)合使用英夫利西單抗治療12個(gè)月，皮損愈合無(wú)復(fù)發(fā)。

對(duì)于病情穩(wěn)定但皮損經(jīng)久不愈者，可進(jìn)行外科清創(chuàng)、植皮，聯(lián)合高壓氧治療［6］。局部手術(shù)清創(chuàng)治療能促進(jìn)正常組織生長(zhǎng)和修復(fù)，及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)可明顯加速疼痛緩解和組織修復(fù)［7］。在1篇多中心病例分析報(bào)道中，15例PG患者在適當(dāng)?shù)拿庖哒{(diào)節(jié)治療后接受植皮手術(shù)和負(fù)壓創(chuàng)傷療法（negative-pressure wound therapy）［8］，10例皮損完全愈合，3例病情明顯改善，90%以上的創(chuàng)面愈合，2例出現(xiàn)輕微復(fù)發(fā)。Mazokopakis等［9］曾報(bào)道1例PG患者經(jīng)系統(tǒng)藥物治療后潰瘍長(zhǎng)期不愈，接受多次高壓氧治療后潰瘍?nèi)１纠颊呓?jīng)抗炎及抗真菌治療后，疼痛較前稍緩解，但仍反復(fù)發(fā)作，局部厚層痂皮不易脫落，行清創(chuàng)和植皮手術(shù)后，創(chuàng)面恢復(fù)良好，形成淡紅色篩狀瘢痕，無(wú)新發(fā)潛行皮損。半年后隨訪本例患者，皮損無(wú)復(fù)發(fā)，偶感頭暈，頸部活動(dòng)度可。

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