劉先利 趙凱維 劉寶利

[摘要] 熱入血室是臨床常見證候，目前對(duì)于熱入血室的研究，主要集中于“血室”具體部位的研究，且爭(zhēng)議較大，而對(duì)于熱入血室理法方藥體系的研究相對(duì)較少，已有的研究，理論探討層次較多，對(duì)于熱入血室理法方藥的具體臨床應(yīng)用，規(guī)范指征不夠明確，且缺乏相應(yīng)的病案或臨床研究支撐。本文以熱入血室理法方藥體系為研究對(duì)象，從熱入血室理論源流、高發(fā)人群及發(fā)病時(shí)間特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、病因病機(jī)、治療原則、具體治法及預(yù)后判斷六個(gè)方面，對(duì)熱入血室理法方藥體系進(jìn)行剖析，明確其理論特點(diǎn)，規(guī)范其臨床應(yīng)用指征，并以高發(fā)于青中年女性的泌尿系感染為切入點(diǎn)，闡述女性反復(fù)發(fā)作性泌尿系感染的臨床特點(diǎn)及治療現(xiàn)狀，結(jié)合熱入血室理法方藥體系，對(duì)兩者相關(guān)性進(jìn)行探討，并對(duì)應(yīng)用熱入血室診治女性反復(fù)發(fā)作性泌尿系感染的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行闡述，規(guī)范其臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 熱入血室;臨床特點(diǎn);病因病機(jī);理法方藥;泌尿系感染;應(yīng)用體會(huì)

[中圖分類號(hào)] R691.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）02（b）-0148-04

Application of principle-method-recipe-medicine of heat invading blood chamber in female patient with recurrent urinary tract infection

LIU Xianli1? ?ZHAO Kaiwei2? ?LIU Baoli1，3▲

1.Shunyi Hospital of Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Beijing? ?101300， China; 2.Institute of Basic Theory， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing? ?100700， China; 3.Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Capital Medical University， Beijing? ?100010， China

[Abstract] Heat invading blood chamber is a common clinical syndrome. At present， the research on heat invading blood chamber mainly focuses on the specific parts of “blood chamber”， which is controversial. However， the research on heat invading blood chamber is relatively less， and the existing research has many theoretical levels. For the specific clinical application of heat invading blood chamber， the normative indications are not clear enough， and there is no corresponding medical record or clinical research support. In this paper， the heat invading blood chamber formula and drug system as the research object， from the heat invading blood chamber theory source， high incidence population and the characteristics of the onset time， clinical characteristics， etiology and pathogenesis， treatment principles， specific treatment and prognosis judgment six aspects， the heat invading blood chamber formula and drug system analysis， clear its theoretical characteristics， standardize its clinical application indications， and high incidence in young and middle-aged women based on the clinical characteristics and treatment status of recurrent urinary tract infection in women. This paper discusses the correlation between the two， and expounds the key points of diagnosis and treatment of recurrent urinary tract infection in women by using the heat invading blood chamber， and standardizes its clinical application.

[Key words] Heat invading blood chamber; Clinical feature; Etiology and pathogenesis; Principle-method-recipe-medicine; Urinary tract infection; Application experience

熱入血室是臨床常見證候，目前對(duì)于熱入血室的研究，主要集中于“血室”具體部位的研究，且爭(zhēng)議較大，而對(duì)于熱入血室理法方藥體系的研究相對(duì)較少，已有的研究，理論探討層次較多，對(duì)于熱入血室理法方藥的具體臨床應(yīng)用，缺乏相應(yīng)的病案或臨床研究支撐。筆者在臨床上，常以熱入血室理法方藥體系為指導(dǎo)，將其應(yīng)用于女性反復(fù)發(fā)作性泌尿系感染的診治，獲得較好的療效。

1 熱入血室理法方藥體系

1.1 熱入血室理論源流

熱入血室理法方藥，見于漢代張仲景《傷寒論》[1]143、144、145、216四條原文，而這四條原文，又全部出現(xiàn)在《金匱要略·婦人雜病篇》[2]前四條原文中，可見其臨床的重要性?！秱摗?43條記載：“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而取之?！?44條指出：“婦人中風(fēng)，七八日，續(xù)來寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷，此為熱入血室。其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之?！?45條指出：“婦人傷寒發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，治之無犯胃氣及上二焦，必自愈?！?16條記載：“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出，當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而瀉之，濈然汗出者愈?！睘楦玫剡M(jìn)行分析，筆者結(jié)合143條原文，對(duì)144條原文進(jìn)行補(bǔ)充調(diào)整，調(diào)整后的條文如下：“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，得之七八日，經(jīng)水適斷，續(xù)來寒熱，發(fā)作有時(shí)，此為熱入血室。其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之。”對(duì)于熱入血室的研究，金代成無己《傷寒明理論》[3]、明代張景岳《類經(jīng)附翼·三焦包絡(luò)命門辨》[4]、清代柯琴《傷寒來蘇集》[5]、沈金鰲《傷寒論綱目》[6]均有論述，本文基于《傷寒論》及《金匱要略》原文展開論述，對(duì)各家發(fā)揮不再累贅。

1.2 熱入血室高發(fā)人群及發(fā)病時(shí)間特點(diǎn)

四條原文中，有三條均明確為“婦人”“經(jīng)水”，因此，有月經(jīng)的女性是熱入血室的高發(fā)人群，《素問·上古天真論》[7]指出“二七而天癸至，七七而天癸竭”，因此，可以進(jìn)一步明確熱入血室高發(fā)于14～49歲的女性。至于發(fā)病時(shí)間，原文有“經(jīng)水適來”“經(jīng)水適斷”的具體時(shí)間節(jié)點(diǎn)，因此，月經(jīng)期及月經(jīng)剛剛結(jié)束，是本病的高發(fā)時(shí)間。當(dāng)然，不在高發(fā)時(shí)間也是可以發(fā)病的，原文216條指出不在月經(jīng)前后也可以熱邪直中血室而發(fā)病，應(yīng)當(dāng)引起注意。

1.3 熱入血室臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

根據(jù)是否在經(jīng)期以及月經(jīng)的“來”“斷”，熱入血室有不同的臨床特點(diǎn)。月經(jīng)期熱入血室的臨床特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為白天神志清楚，而到夜間出現(xiàn)如見鬼狀的譫語，因此，月經(jīng)期晝夜的神志變化是熱入血室的特異性指征;月經(jīng)剛剛結(jié)束，熱入血室有兩個(gè)臨床特點(diǎn)，第一種存在發(fā)熱，熱型的特點(diǎn)為寒熱往來，使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，這種發(fā)熱最大的特點(diǎn)是先出現(xiàn)怕冷甚至厥冷的表現(xiàn)，繼則高熱而不惡寒，高熱到一定程度就會(huì)汗出，然后再出現(xiàn)怕冷繼則高熱，反復(fù)發(fā)作，且在夜間發(fā)作頻繁或加重;第二種不存在發(fā)熱，僅表現(xiàn)為胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語，需要指出的是，如結(jié)胸狀的特點(diǎn)是滿而硬痛，按壓之后疼痛明顯，因此，當(dāng)患者不發(fā)熱，而出現(xiàn)胸脅下滿而硬痛，按之疼痛明顯，且有譫語的神志變化，也是熱入血室?；颊卟辉谠陆?jīng)期，出現(xiàn)下血、譫語、頭汗出，譫語、頭汗出是陽明病的常見癥狀，再加上“下血”，即可定為熱入血室。

1.4 熱入血室病因病機(jī)

熱入血室，病變的部位在血室，病因方面，有內(nèi)因與外因的區(qū)別，內(nèi)因方面，大部分情況，存在“月經(jīng)來”“月經(jīng)斷”引起血室空虛的內(nèi)在因素;外因方面，“熱”的來源有所不同，既可以是月經(jīng)期纏綿不愈的中風(fēng)發(fā)熱所致，又可以是月經(jīng)期傷寒發(fā)熱所致，還可以是非月經(jīng)期陽明內(nèi)熱亢盛所致。病因不同，致病過程及發(fā)病時(shí)間存在差異。總的來說，熱入血室的病機(jī)特點(diǎn)，應(yīng)該是外熱直中或外熱乘血室空虛入于血分，熱與血相壅，搏結(jié)于血室，產(chǎn)生一系列臨床癥狀及體征的證候。

1.5 熱入血室治療原則

熱入血室的治療原則，根據(jù)是否在經(jīng)期以及月經(jīng)的“來”“斷”，存在一定的區(qū)別。月經(jīng)期熱入血室，部分可以熱隨經(jīng)血而去，不治而自愈，如果未自愈，應(yīng)當(dāng)把握“治之無犯胃氣及上二焦”的原則，既不要用宣發(fā)之品作用于上焦，又不要用寒涼苦降之品作用于中焦，必須用調(diào)和入血分之味作用于下焦血室。月經(jīng)剛“斷”熱入血室，如果出現(xiàn)寒熱往來的熱型特點(diǎn)，按少陽病論治;如果出現(xiàn)“胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語”，則與非月經(jīng)期陽明熱入血室的治療原則一致，即“隨其實(shí)而瀉之”。

1.6 熱入血室具體治法及預(yù)后判斷

月經(jīng)期熱入血室，由于經(jīng)血自下，邪有出路，一般不需治療，如果用藥，《活人書》[8]以小柴胡湯主之。月經(jīng)剛“斷”熱入血室，如果出現(xiàn)寒熱往來的熱型特點(diǎn)，錢天來以小柴胡湯加牛膝、丹皮、桃仁[9];許叔微以小柴胡湯加生地黃;楊士瀛則以小柴胡湯加五靈脂進(jìn)行治療[10]。月經(jīng)剛“斷”熱入血室出現(xiàn)“胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語”，則與非月經(jīng)期陽明熱入血室的治療一致，均為刺期門，“隨其實(shí)而瀉之”，《類證治裁》[11]以小柴胡湯，去參、棗，加生地、栝蔞、桃仁、丹皮、山楂肉;或以犀角地黃湯加丹參、木通治療。筆者結(jié)合臨床，認(rèn)為“隨其實(shí)而瀉之”，當(dāng)明確邪實(shí)的根源，如陽明邪實(shí)，應(yīng)以治陽明為主，可以桃核承氣湯、玉燭散加減;如太陽邪實(shí)，則以祛風(fēng)、散寒之方為主;如邪入血室，僅僅表現(xiàn)為血室邪實(shí)而無下血之癥時(shí)，則可以予抵擋湯、下瘀血湯等方治療。在預(yù)后的判斷方面，當(dāng)把握“濈然汗出者愈”的特點(diǎn)，關(guān)注患者出汗情況。

2 熱入血室在女性反復(fù)發(fā)作性泌尿系感染患者中的應(yīng)用

2.1 女性反復(fù)發(fā)作性泌尿系感染與熱入血室的相關(guān)性

泌尿系感染是由各種病原體在泌尿系統(tǒng)異常繁殖所致的尿路急性或慢性炎癥，簡(jiǎn)稱尿感[12]。泌尿系感染是臨床上最常見的感染性疾病，其發(fā)病率和年齡、性別密切相關(guān)，女性常見，超過50%的女性一生中至少經(jīng)歷一次泌尿系感染，性生活活躍期的年輕女性尿路感染的發(fā)生率高[13]，女性反復(fù)發(fā)作性泌尿系感染與女性尿路解剖生理特點(diǎn)密切相關(guān)，女性尿道直而寬，與肛門接近，尿道周圍的局部刺激（如月經(jīng)期）、性激素變化（妊娠期、產(chǎn)后及性生活時(shí)）等均可導(dǎo)致陰道、尿道黏膜改變而利于致病菌入侵。女性反復(fù)發(fā)作性泌尿系感染最常見的病原微生物是大腸埃希菌，超過80%的非復(fù)雜性泌尿系感染與此病原微生物相關(guān)[14]。泌尿系感染發(fā)熱熱型方面，其臨床常見寒戰(zhàn)、高熱，體溫多在38～39℃，也可高達(dá)40℃，熱型一般呈弛張型，也可呈間歇型;泌尿系癥狀方面，患者有腰痛，體檢時(shí)上輸尿管點(diǎn)及肋腰點(diǎn)有壓痛，腎區(qū)叩痛陽性，患者可出現(xiàn)尿頻尿急尿痛尿血等表現(xiàn);胃腸道癥狀方面，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀[12]。對(duì)比泌尿系感染與熱入血室在高發(fā)人群、臨床癥狀及體征，不難發(fā)現(xiàn)，兩者是相關(guān)的，如兩者均多見于育齡期女性，都可以出現(xiàn)下血的癥狀，發(fā)熱均可出現(xiàn)寒熱往來表現(xiàn)，因此，熱入血室可以見于女性反復(fù)發(fā)作性泌尿系感染的一定階段或一定的病例中。

2.2 女性反復(fù)發(fā)作性泌尿系感染治療現(xiàn)狀

目前，抗菌藥物是治療泌尿系感染最有效的方法[15]，由于抗菌藥物的濫用，耐藥性細(xì)菌感染越來越嚴(yán)重[16-17]，尤其是對(duì)于感染后內(nèi)毒素引起的膿毒血癥一直缺乏更有效的治療方法[18]。中醫(yī)常從熱淋論治[19]，以八正散等清熱利尿通淋的藥物治療，臨床療效有待提升，且對(duì)于反復(fù)發(fā)熱及尿血的患者，尤其是圍月經(jīng)期反復(fù)發(fā)作的患者，尚缺乏有效的理論指導(dǎo)。

2.3 應(yīng)用熱入血室診治女性反復(fù)發(fā)作性泌尿系感染的關(guān)鍵點(diǎn)

應(yīng)用熱入血室診治女性反復(fù)發(fā)作性泌尿系感染，必須抓住四個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：①發(fā)病的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，尤其是否在月經(jīng)期及其前后，必須明確。②“熱”的來源必須明確，太陽、陽明是否病變，必須注意辨別，定位定性。③熱入血室典型的臨床特征，必須把握，不是泌尿系感染就是熱入血室，只有出現(xiàn)典型的熱入血室臨床特征，才能將泌尿系感染的這個(gè)階段定位為熱入血室。④把握不同時(shí)期熱入血室的用藥特點(diǎn)及治療原則，還必須結(jié)合泌尿系感染的自身特點(diǎn)，加減用藥。如泌尿系感染在某個(gè)階段，診為熱入血室，而又有熱淋的典型表現(xiàn)時(shí)，則必須從兩個(gè)方向權(quán)衡加減用藥，筆者臨床常以小柴胡湯合導(dǎo)赤散加滑石等藥物進(jìn)行治療，正是基于此類分析進(jìn)行的方藥組合。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，48歲，主因“反復(fù)排尿不適10余年，加重伴發(fā)熱3 d”于2019年3月9日就診于北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”），患者10余年前無明顯誘因出現(xiàn)排尿不適，反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期服用抗生素治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重，曾于2017年1月、2018年9月于我院腎病科住院治療，2次尿培養(yǎng)均為大腸埃希菌，予抗感染治療后好轉(zhuǎn)。3 d前患者月經(jīng)干凈后，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃，先寒后熱，反復(fù)發(fā)作，自服退熱藥治療癥狀緩解不明顯，遂至腎病科門診就診，查U11+沉渣示：白細(xì)胞500個(gè)/μL、隱血（3+）、尿蛋白（+）、亞硝酸鹽（1+）、細(xì)菌計(jì)數(shù)20 495.9 個(gè)/μL，血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.99×109/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)76.7%。刻下癥見：寒熱往來，尿頻尿急尿痛，排尿不暢，偶可見肉眼血尿，下腹痞滿疼痛拒按，納少，偶有惡心欲吐，寐差，夜間入睡后常大喊大叫，大便調(diào)。舌質(zhì)紅，舌苔剝脫，左寸脈浮洪，右尺沉滑有力。既往糖尿病病史。西醫(yī)診斷：反復(fù)發(fā)作性泌尿系感染;中醫(yī)診斷：熱淋-熱入血室夾下焦?jié)駸嵬怙L(fēng)未解證。處方：柴胡24 g、黃芩10 g、法半夏9 g、黨參10 g、荊芥10 g、防風(fēng)10 g、滑石15 g、丹皮15 g、金銀花30 g、連翹20 g、魚腥草30 g、瞿麥15 g、萹蓄15 g，炙甘草6 g。服上方后，第1天體溫下降，第2天體溫恢復(fù)正常，尿相關(guān)檢查于第3天好轉(zhuǎn)，第7天恢復(fù)正常，尿血等不適癥狀第7天均消失，上方去金銀花、連翹、魚腥草、荊芥、防風(fēng)，合導(dǎo)赤散續(xù)服1周，2周后復(fù)查尿常規(guī)正常，無不適癥狀。隨訪2個(gè)月，U11+沉渣均未見異常。

按：這是一個(gè)中年女性患者，反復(fù)發(fā)作性泌尿系感染病史，長(zhǎng)期服用抗生素治療，對(duì)多種抗生素均已耐藥，中醫(yī)方面，結(jié)合病史、癥狀，歸屬于淋證范疇。此次排尿不適加重，且出現(xiàn)發(fā)熱，恰好位于月經(jīng)干凈后。臨床癥狀方面，具有典型的寒熱往來、尿血、夜間入睡后大喊大叫的特點(diǎn)，因此診為熱入血室;但患者還有尿頻尿急尿痛的泌尿系癥狀，尺脈沉滑有力，應(yīng)當(dāng)診為下焦?jié)駸?左寸脈浮洪，浮則為風(fēng)，洪則為熱。綜合以上，辨證為熱入血室夾下焦?jié)駸嵬怙L(fēng)未解證。熱入血室，則予小柴胡去生姜、大棗，加牡丹皮治療;外風(fēng)未解，則予荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)，熱盛于內(nèi)，則予金銀花、連翹、魚腥草清熱透熱解毒;下焦?jié)駸?，則予滑石、瞿麥、萹蓄清熱利濕。1周治療后，熱退風(fēng)去，故去金銀花、連翹、魚腥草、荊芥、防風(fēng)，加入導(dǎo)赤散，進(jìn)一步對(duì)血室余熱及下焦?jié)駸徇M(jìn)行治療。

4 小結(jié)

熱入血室是臨床常見證候，其理法方藥體系，在臨床上具有極強(qiáng)的指導(dǎo)作用，更體現(xiàn)了古代先賢診治疾病的臨床思維。本文對(duì)熱入血室理法方藥體系進(jìn)行探討，并以女性多發(fā)高發(fā)的泌尿系感染為切入點(diǎn)，運(yùn)用熱入血室理法方藥對(duì)其進(jìn)行診治，既擴(kuò)展了泌尿系感染的中醫(yī)診療體系，又對(duì)中醫(yī)藥治療泌尿系感染臨床療效的提高，具有重要意義，也為下一步開展更大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，奠定了基礎(chǔ)。實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)，理清熱入血室理法方藥體系，抓住其應(yīng)用于泌尿系感染診治中的四個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，臨床療效可靠，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-08-08? 本文編輯：李亞聰）