張小麗 吳 悅 周海茵 余 佳 秦文星 張文杰 黃蓓潔 王 蓉

多年來的臨床教學和行醫(yī)實踐證明，加強臨床醫(yī)學研究生人文素質(zhì)培訓是培養(yǎng)合格醫(yī)生的重要內(nèi)容，是整體素質(zhì)教育的重要環(huán)節(jié)和切人點。在其培訓過程中加強醫(yī)學人文教育，引導他們形成崇高的醫(yī)德，是醫(yī)學教育工作者必須肩負的責任。本研究主要是了解臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生(以下簡稱“臨床專項研究生”)對醫(yī)學人文的認知及對人文培訓的態(tài)度，為更好地開展臨床專項研究生人文教育提供方向與指導。

1 對象與方法

1.1 對象

調(diào)查同濟大學4家綜合性附屬醫(yī)院2016級～2017級臨床專項研究生，其中，男性92名，女性148名；2016級116名，2017級124名。

1.2 方法

采用自行設計的問卷進行調(diào)查。內(nèi)容包括對醫(yī)學人文的認知情況、對醫(yī)院開展醫(yī)學人文教育工作的評價、對醫(yī)學人文教育的建議和希望等。研究共計發(fā)放問卷252份，回收問卷252份，有效問卷240份，回收率100%，有效率95.2%。

1.3 統(tǒng)計學方法

運用Epidata 3.1進行數(shù)據(jù)錄入與整理，并運用SPSS 20.0對整理好的數(shù)據(jù)進行描述性分析。

1.4 質(zhì)量控制

通過問卷調(diào)查培訓與指導，研究組自制調(diào)查問卷，幾經(jīng)修改后確定，問卷不記名，不討論，現(xiàn)場完成收回問卷。隨后，數(shù)據(jù)雙錄入等確保問卷調(diào)查過程及調(diào)研結果的質(zhì)量。

2 結果

2.1 臨床專項研究生對醫(yī)學人文理論及實踐的認知

在醫(yī)學人文的認知方面，59.1%的臨床專項研究生對醫(yī)學人文教育不是很了解或不了解，同時也反映出對臨床專項研究生人文教育的缺失。本文與以往調(diào)查研究不同的是，除了從宏觀上了解臨床專項研究生人文教育的概況之外，特別深入對臨床專項研究生對人文素養(yǎng)在臨床實踐中的體現(xiàn)和應用進行調(diào)查。

在醫(yī)學人文理念核心思想的理論和實踐認知方面，按選項次數(shù)統(tǒng)計，47.2%的臨床專項研究生認為其核心思想是關愛、敬畏、呵護生命，其次是對病人服務熱誠(27.2%)及為病人提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(21.0%)，臨床專項研究生對醫(yī)學人文理念核心思想的認知相對比較集中于這三項；而在鄒明明等[1]對臨床醫(yī)師的問卷調(diào)研中，超過60%的醫(yī)生認為醫(yī)學人文理念核心思想是關愛、敬畏、呵護生命，其次是對病人服務熱誠(16.1%)及為病人提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(15.2%)，臨床醫(yī)生與臨床專項研究生在這方面的認知傾向性上還是存在一定的區(qū)別，這應該與工作經(jīng)歷及社會經(jīng)驗有直接的關系。

醫(yī)學人文理念在醫(yī)療實踐中的體現(xiàn)上，臨床專項研究生認為最重要的是尊重病人的自主權(20.9%)，另外調(diào)查對象選擇實踐生物心理社會醫(yī)學模式及服務態(tài)度熱誠的分別占19.0%及18.7%的，18.0%的調(diào)查對象認為應提供優(yōu)良的醫(yī)療服務。從總體來看，臨床專項研究生對醫(yī)學人文在醫(yī)療實踐中體現(xiàn)的認知不是特別集中，不同的臨床專項研究生會從不同的角度去理解和把握，但普遍認為服務態(tài)度熱誠、尊重病人的自主權、一切從病人利益出發(fā)、提供優(yōu)良的醫(yī)療服務和實踐生物心理社會醫(yī)學模式這五項都很重要。這項調(diào)查結果同鄒明明等[1]對臨床醫(yī)師的問卷調(diào)研結果一致。見表1。

表1臨床專項研究生對醫(yī)學人文的認知情況

項目頻數(shù)(%)臨床專項研究生對醫(yī)學人文教育的了解(單選) 了解98(40.8) 不是很了解122(50.8) 不了解20(8.4)臨床專項研究生對醫(yī)學人文理念核心思想的認知(多選) 關愛、敬畏、呵護生命229(47.2) 對病人服務熱誠132(27.2) 為病人提供質(zhì)優(yōu)價廉服務102(21.0) 滿足病人的要求22(4.5)臨床專項研究生對醫(yī)學人文理念在醫(yī)療實踐中體現(xiàn)的認知(多選) 服務態(tài)度熱誠130(18.7) 尊重病人的自主權146(20.9) 一切從病人利益出發(fā)111(15.9) 提供優(yōu)良的醫(yī)療服務125(18.0) 實踐生物心理社會醫(yī)學模式132(19.0) 以上都是52(7.5)臨床專項研究生對當前臨床實踐人文水平的評估(單選) 非常好2(0.8) 好91(37.9) 一般137(57.1) 不好5(2.1) 非常不好5(2.1)臨床專項研究生對自身人文知識和素質(zhì)的評價(單選) 非常欠缺0(0.0) 比較欠缺82(34.2) 不欠缺,但不滿意127(52.9) 不欠缺,很滿意31(12.9)

在對當前臨床實踐人文水平的評估中，臨床專項研究生認為當前臨床實踐人文水平“好”的占37.9%，認為“一般”的人數(shù)占57.1%。對比鄒明明等[1]對臨床醫(yī)師的問卷調(diào)研結果，“非常好”及“可以”的比例占78.4%，總體看來，醫(yī)生及臨床專項研究生對當前臨床實踐的人文水平比較認可。

在對自身人文知識和素質(zhì)的評價中，評價為“不欠缺，但不滿意”的臨床專項研究生最多(52.9%)；其次認為“比較欠缺”的占34.2%；認為“不欠缺，很滿意”的較少(12.9%)。見表1。張昆松等[2]對中山大學附屬第一醫(yī)院住院醫(yī)師的人文素養(yǎng)調(diào)查結果也顯示，62.80%認為自身人文素養(yǎng)有欠缺。雖不同地區(qū)的調(diào)查結果會有不同，但從總體上均能看出調(diào)查對象對自身人文素養(yǎng)的不滿。通過與部分臨床帶教教師的座談，了解教師對臨床專項研究生的人文知識和素質(zhì)總體比較認可，但仍認為在這方面缺乏有針對性的系統(tǒng)化的培訓計劃和實施方案。

2.2 臨床專項研究生對醫(yī)學人文教育內(nèi)容及形式的意向

2.2.1 對醫(yī)學人文教學課程內(nèi)容的意向選擇

鄒明明等[1]對臨床醫(yī)師的問卷調(diào)研分析指出，學校的醫(yī)學人文教學不能滿足或適應臨床實踐的需求，并提出提高醫(yī)學生對醫(yī)學人文興趣更應該關注的是醫(yī)學人文的課程內(nèi)容，但該研究中并未對課程內(nèi)容方面進行進一步的闡述。

本次調(diào)研中，特別關注了目前臨床專項研究生所接受過的醫(yī)學人文類教育中，最多的三項分別是衛(wèi)生管理與衛(wèi)生法規(guī)(23.8%)、醫(yī)學倫理學(19.7%)和醫(yī)患溝通學(19.0%)。鄭英花等[3]的調(diào)查研究顯示，醫(yī)學研究生對醫(yī)學人文課程的態(tài)度方面，認為醫(yī)患溝通學、醫(yī)學倫理學及醫(yī)學心理學三門課比較重要，對醫(yī)學哲學、醫(yī)學社會學及醫(yī)學史選擇比較少。在本文的研究中發(fā)現(xiàn)，臨床專項研究生認為最有必要開設的醫(yī)學人文課程為醫(yī)學心理學(27.1%)、醫(yī)學倫理學(16.0%)和社會醫(yī)學(14.5%)。此外，有學生認為醫(yī)學哲學也是有必要開設的醫(yī)學人文課程之一。這與之前的調(diào)查研究略有不同，臨床專項研究生不僅僅是研究生，同時又作為臨床醫(yī)生，身份的轉變，隨之帶來需求也會發(fā)生一定的變化?？傮w來說，目前在培訓醫(yī)院開展過的醫(yī)學人文類教育中，醫(yī)學倫理學教育所占的比例稍高，醫(yī)學心理學和社會醫(yī)學所占比例并不高。見表2。

2.2.2 對醫(yī)學人文教育形式的意向選擇

在以往的調(diào)查研究中，主要對醫(yī)學人文教育的課堂授課形式及考核形式進行了解分析，或者只是部分提到了應加強課程開展形式建設，而并未提到具體該如何建設，本研究在調(diào)查問卷設計階段特別重視對調(diào)查對象意見的收集和整理，并對部分臨床專項研究生進行座談采訪。問卷統(tǒng)計結果及訪談結果均顯示，在形式方面，培訓醫(yī)院開展較多的形式有課堂授課(31.7%)、案例分析(24.1%)、專題討論(19.0%)，角色扮演與情景模擬、戶外素質(zhì)拓展和實地參觀三種教育形式最少，分別占9.9%、9.1%和6.2%；而臨床專項研究生覺得適合的方式依次為社會實踐、人文講座、隱形課程與文化(如文藝演出、文藝沙龍、素質(zhì)拓展等)和課堂教學，分別占32.5%、25.4%、24.4%和17.7%。對比可知，現(xiàn)有醫(yī)學人文教育形式以理論教學為主，缺乏社會實踐，而臨床專項研究生認為最適合的教育方式是社會實踐，在一定程度上對以后開展人文教育工作提供了指導方向。見表3。

表2醫(yī)學人文教學課程開設情況及意向選擇

課程所在培訓醫(yī)院開展過的醫(yī)學人文類教育(多選)認為最有必要開設的醫(yī)學人文課程(多選)醫(yī)學史67醫(yī)患溝通學2-醫(yī)學倫理學32衛(wèi)生管理與衛(wèi)生法規(guī)15醫(yī)學心理學41醫(yī)患糾紛5-社會醫(yī)學-3衛(wèi)生經(jīng)濟學-6行為醫(yī)學-4醫(yī)用文書寫作-6

此外，根據(jù)問卷統(tǒng)計顯示，臨床專項研究生選擇的提升人文素質(zhì)的其他途徑依次為醫(yī)院文化建設(43.2%)、增加人文社會實踐類活動(32.2%)、增加人文類培訓課程(24.6%)，還有臨床專項研究生認為可以組織觀看醫(yī)學人文類電影或閱讀相關書籍。見表3。

表3醫(yī)學人文教育形式及意向選擇

教育形式所在培訓醫(yī)院開展醫(yī)學人文類教育的形式(多選)覺得適合人文教育的方式(多選)課堂授課14案例分析2-專題討論3-角色扮演與情景模擬4-實地參觀6-戶外素質(zhì)拓展5-人文講座-2社會實踐-1隱形課程與文化(如文藝演出、文藝沙龍、素質(zhì)拓展等)-3

2.2.3 臨床專項研究生對醫(yī)學人文相關專題培訓的認知

按選項次數(shù)統(tǒng)計，臨床專項研究生認為醫(yī)學人文培訓中最重要的兩個專題為醫(yī)患溝通的基本技巧和醫(yī)患溝通的心理學策略，各占18.3%和15.7%；醫(yī)師心理健康、醫(yī)療糾紛與法律法規(guī)、如何告知壞消息、案例分析與討論這四個專題的重要程度相當，分別占13.0%、12.1%、10.2%和10.2%；醫(yī)學與藝術、角色扮演與情景模擬、基于人性需求的醫(yī)學人文服務、西方名醫(yī)與醫(yī)學人文四個專題重要性較低，分別占6.7%、6.4%、4.5%和3.6%。

2.3 臨床專項研究生醫(yī)學人文教育的參與度及參與意愿

在參與度方面，有33.3%的臨床專項研究生積極參與各類形式的醫(yī)學人文教育；30.8%的臨床專項研究生未認真參與強制要求的人文知識的學習，但參與其他形式的人文教育活動；25.8%的臨床專項研究生除了強制要求的人文課程在課上認真聽講外，幾乎不參與其他形式的人文教育；剩下的人無論是人文教育課程還是其他形式的人文教育活動都很少參與或不參與。在投入度方面，74.2%的人投入到人文知識學習上的時間與精力為“一般”。 張昆松等[2]的調(diào)查也顯示同樣問題，因此，需要對投入度不足的原因進行分析并采取相應的改進措施。鄒明明等[1]對臨床醫(yī)師調(diào)研訪談中提到影響醫(yī)學人文水平的幾方面原因，其中有醫(yī)生指出臨床工作量比較大，不大支持抽出時間聽講座和接受培訓，這與筆者對臨床帶教教師及研究生的訪談中的觀點一致。臨床專項研究生一直在臨床輪轉，工作及學業(yè)各方面壓力也比較大，應從培養(yǎng)計劃及制度上創(chuàng)造條件，減輕壓力，保障其學習的精力和時間。

在教育頻率意向選擇方面，本研究調(diào)查對象選擇培訓周期為一個季度一次的人最多，為37.1%，選擇一個月一次和兩個月一次的比例比較接近，各占24.2%和22.1%；較少的人選擇一年兩次，占16.7%。

3 討論

3.1 加強臨床專項研究生人文素養(yǎng)培養(yǎng)的必要性

調(diào)查顯示，在對自身人文知識和素質(zhì)的評價中，自我評價為“不欠缺，但不滿意”的臨床專項研究生最多(52.9%)，認為“比較欠缺”的占34.2%；在對當前臨床人文水平的評估中，他們認為當前臨床實踐人文水平“一般”的人數(shù)占57.1%；由此可見，加強臨床專項研究生人文素養(yǎng)培養(yǎng)有必要。調(diào)查中還可以看出其對醫(yī)學人文理念和基礎知識有一定的認知，但是對醫(yī)療實踐中如何體現(xiàn)不是特別統(tǒng)一，不同的臨床專項研究生會從不同的角度去理解和把握。

臨床專項研究生是以培養(yǎng)高層次的臨床醫(yī)生為目標，是我國醫(yī)學高層次人才教育的重要組成部分，其綜合素質(zhì)的高低關乎人民群眾的健康與生命安全，不僅要對其進行專業(yè)知識的培養(yǎng)，而且要提升其醫(yī)學人文素養(yǎng)。

目前的醫(yī)學人文及醫(yī)學素養(yǎng)主要通過課程形式開展，而更重要的還是要在臨床實踐帶教中及社會實踐中去培養(yǎng)，這應該成為醫(yī)學人文素養(yǎng)培養(yǎng)的抓手之一，本次調(diào)查也顯示了實踐對于將人文知識應用于臨床的重要性。

3.2 創(chuàng)新課程內(nèi)容與授課方式，培養(yǎng)的實效性

調(diào)查得知，臨床專項研究生認為最有必要開設的三門醫(yī)學人文課程(醫(yī)學心理學、醫(yī)學倫理學和社會醫(yī)學)中，醫(yī)學心理學和社會醫(yī)學在培訓醫(yī)院開展過的醫(yī)學人文類教育中所占比例并不高，大學在制定完善培養(yǎng)計劃中，可以適當增加這兩類課程，圍繞實現(xiàn)人文素質(zhì)培養(yǎng)的效果和目標改進課程的設置。

在臨床專項研究生人文素質(zhì)培養(yǎng)方式方面，目前課堂授課方式所占比例太高，但實踐類方式比較少，不利于將知識與實踐結合，且調(diào)查表明，臨床專項研究生在人文教育的方式上首選是社會實踐，所以可以考慮增加社會實踐類的培養(yǎng)方式，通過實踐幫助研究生更好地體驗和感受，真正掌握醫(yī)學人文的精神和內(nèi)涵，這也將是提升臨床專項研究生醫(yī)學人文素養(yǎng)的不竭動力。同時，也可以增加互動性的人文講座和隱形課程與文化(如文藝演出、文藝沙龍、素質(zhì)拓展等)，以豐富人文教育的方式。

調(diào)研中，有調(diào)查對象建議注重醫(yī)院文化建設，組織觀看醫(yī)學人文類電影或推薦閱讀相關書籍。電影及書籍中的人物形象對提升醫(yī)學生人文素質(zhì)、塑造醫(yī)學生人文精神有潛移默化的影響，如電視劇《心術》《急診科醫(yī)生》、醫(yī)療記錄片《人間世》及書籍《醫(yī)生的修煉》等，展示了醫(yī)生在面臨重重困難時，內(nèi)心的選擇，以及疾病之外，那些人性之光和社會進步的力量，更讓我們感受到醫(yī)學人文精神的重要性，并從中可以探尋挽救醫(yī)患信任危機的良策。北京大學醫(yī)學人文研究院王一方教授，曾在《中國醫(yī)院院長》專欄發(fā)表系列文章“電影中發(fā)現(xiàn)醫(yī)學”，期待通過電影重新發(fā)現(xiàn)醫(yī)學、理解醫(yī)學、反思醫(yī)學、洞悉職業(yè)的真諦與皈依[4]。

鄒明明等[1，5]對臨床醫(yī)師的問卷調(diào)研后指出一些醫(yī)生建議醫(yī)院實行將疾病診療與醫(yī)生個人經(jīng)濟利益完全分開的制度，還建議管理者應先提高自身的綜合素質(zhì)后，才能制定更加合理和完善的管理制度，但也有醫(yī)生認為任何考試、考核都是會徒增醫(yī)護人員的工作壓力，只會更加降低醫(yī)生的人文水平，這些不僅值得醫(yī)院管理者思考，更值得大學及醫(yī)院在培養(yǎng)臨床專項研究生過程中思考。醫(yī)生醫(yī)學人文素養(yǎng)的提升不是一朝一夕，因此，從醫(yī)學生時期就應該重視培養(yǎng)這些未來臨床醫(yī)師的人文素養(yǎng)。

3.3 制定并落實合理可行的培養(yǎng)計劃

在投入度方面，有74.2%的臨床專項研究生表示投入到人文知識學習上的時間與精力為“一般”。大部分臨床專項研究生工作很忙，學習人文知識的時間和精力并不充足。應該根據(jù)其工作安排與人文素養(yǎng)現(xiàn)狀合理制定人文教育計劃，根據(jù)學科及個人所處培訓階段的不同，制定個性化的培養(yǎng)方案，使醫(yī)學人文的培養(yǎng)和臨床思維及臨床技能培養(yǎng)有機結合。在參與度方面，大多數(shù)臨床專項研究生都愿意參加人文教育，只是對于強制性人文課程和其他形式人文教育的認真程度不同，極少數(shù)人很少參加或不參加。更新人文教育的形式，不斷提升臨床專項研究生參與的積極性，但要注意妥善安排培訓活動的頻率。

哈佛大學醫(yī)學院為在校學生提供了16大類50多門醫(yī)學人文的選修課，這些課程是由醫(yī)學院、醫(yī)學研究中心以及相應的附屬醫(yī)院共同承擔[4]。臨床專項研究生工作與學習都很忙，學校和培訓醫(yī)院應有效銜接，進一步明確醫(yī)學人文在整個專業(yè)學位研究生培養(yǎng)計劃中的地位和具體要求。應成立醫(yī)學人文教研室，結合住院醫(yī)師的實際需求，采用靈活的授課方式并合理安排授課時間，講究實用性，把人文知識的學習和實踐與臨床工作有機整合，要求臨床帶教教師承擔更多的“育人”任務。同時為臨床專項研究生提供更多的人文關懷，舒緩其壓力。臨床專項研究生的絕大部分時間是在臨床輪轉學習，醫(yī)學人文教研室可建立在培訓醫(yī)院，與大學形成聯(lián)動機制，整合大學及醫(yī)院師資等資源，從提高臨床帶教教師及導師的人文素質(zhì)入手，扭轉帶教教師及導師傳統(tǒng)的重臨床、輕人文的帶教觀念，提升臨床專項研究生醫(yī)學人文素質(zhì)教育的軟實力，推進人文教育在臨床運用的實踐滲透。

4 結語

隨著社會的發(fā)展和生活質(zhì)量的提高，人們不僅僅滿足于疾病的治療，更需要尊重、關愛等精神上的滿足和心靈的寬慰。因此，無論從培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學人才的角度，還是從人們需求不斷提高的角度來說，必須加強培養(yǎng)醫(yī)學研究生的人文素質(zhì)，這也是貫穿于醫(yī)師培養(yǎng)始終的重要部分。通過本次調(diào)查，一定程度上了解到臨床專項研究生對于醫(yī)學人文的認知及需求情況，可作為有關單位開展此項工作的參考。為更有效地開展臨床專項研究生人文教育，還需要社會、各培訓醫(yī)院、大學及住院醫(yī)師共同的努力。