諸源江，張?zhí)m，張宇，向繼林，楊波，王文璨，于天雷，江雪

（四川省骨科醫(yī)院 麻醉科，四川 成都 610041）

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是膝關(guān)節(jié)疾病診斷與治療的主要微創(chuàng)手段，現(xiàn)已逐漸向日間手術(shù)轉(zhuǎn)變，要求術(shù)后鎮(zhèn)痛合理安全且不影響患者運(yùn)動(dòng)功能[1]。因膝關(guān)節(jié)囊有豐富的神經(jīng)及血管分布，在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者會(huì)承受劇烈疼痛，如果鎮(zhèn)痛不足將一定程度影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，不僅延長住院時(shí)間，同時(shí)還會(huì)造成關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和肌肉萎縮等不良后果，增加手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)，甚至誘發(fā)深靜脈血栓等并發(fā)癥，危及患者生命安全[2-3]。目前，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常用術(shù)后鎮(zhèn)痛方式為浸潤麻醉、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、股神經(jīng)阻滯和靜脈鎮(zhèn)痛，但這些鎮(zhèn)痛手段因分別存在穿刺風(fēng)險(xiǎn)大、鎮(zhèn)痛效果不佳、影響運(yùn)動(dòng)功能及循環(huán)穩(wěn)定和阿片類藥物不良反應(yīng)等缺陷，其應(yīng)用受到限制。低濃度羅哌卡因可用于膝關(guān)節(jié)腔灌洗后，藥物可直接作用于滑膜表淺處，可阻斷神經(jīng)末梢傷害性信號(hào)傳導(dǎo)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛之效，操作簡便，能減少或避免全身給藥帶來的不良反應(yīng)[4]。因鎮(zhèn)痛范圍局限、持續(xù)時(shí)間較短，低濃度羅哌卡因的應(yīng)用也受到限制。但也有觀點(diǎn)指出，可提高羅哌卡因使用濃度或增加藥物使用劑量或?qū)Ч苤糜陉P(guān)節(jié)腔持續(xù)給藥[5]，這些手段雖在一定程度上擴(kuò)寬了鎮(zhèn)痛范圍，但可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)也會(huì)對(duì)治療效果與安全性產(chǎn)生影響。近年來，收肌管阻滯因感覺阻滯、保留運(yùn)動(dòng)功能等特點(diǎn)逐漸被人們關(guān)注[6]。收肌管阻滯實(shí)際是隱神經(jīng)阻滯，隱神經(jīng)是股神經(jīng)最大皮神經(jīng)，無明顯支配肌肉神經(jīng)分支，經(jīng)超聲技術(shù)實(shí)施阻滯不僅阻滯成功率高，同時(shí)還可保證局麻藥物直接作用于目標(biāo)神經(jīng)，起效更快，持續(xù)時(shí)間更長，在一定程度上減少了神經(jīng)阻滯用藥量，并能減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[7]。本研究主要觀察收肌管阻滯用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性與有效性，旨在找到一種最佳的膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，為臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意后，選擇我院擇期接受初次單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)治療的60例患者為研究對(duì)象。經(jīng)專門設(shè)計(jì)人員采用隨機(jī)數(shù)字表法控制分組，將60例患者分為兩組，即收肌管阻滯（adductor canal block，ACB）組與浸潤麻醉（infiltration anesthesia，IA）組，各30例。如表1所示，兩組患者性別、年齡、體重、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡18～65歲；②ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)[8]；③患者及其家屬對(duì)本次研究內(nèi)容知情，并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①阿片類藥物或局麻藥物過敏者；②存在關(guān)節(jié)腔注射禁忌或收肌管阻滯禁忌者；③長時(shí)間使用阿片類藥物治療者；④糖尿病患者合并外周神經(jīng)病變；⑤對(duì)本研究內(nèi)容不同意者；⑥語言交流困難或精神障礙者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備患者入室后常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度、心率和血壓等生命體征，開放外周靜脈通道。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo)靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172）0.3μg/kg和丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040300）2 mg/kg，成功置入3號(hào)或4號(hào)喉罩后行機(jī)械通氣，維持二氧化碳分壓35～40 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。

1.2.3 麻醉維持吸入2%～3%七氟醚。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)雙切口入路，由同一組外科醫(yī)師操作。

1.2.4 鎮(zhèn)痛方法手術(shù)開始前30 min給予ACB組收肌管阻滯早期鎮(zhèn)痛，患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展45°，膝關(guān)節(jié)屈曲，保證足跟觸及對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，將超聲探頭放置在大腿內(nèi)側(cè)中段（髕骨上極至腹股溝韌帶連線中點(diǎn)），識(shí)別縫匠肌、股動(dòng)脈與內(nèi)收肌管，利用平面內(nèi)技術(shù)將針尖引導(dǎo)至收肌管內(nèi)縫匠肌下股動(dòng)脈旁，回抽無血后，注射0.2%羅哌卡因20 mL，30 min后使用針刺法確定收肌管是否阻滯成功。神經(jīng)阻滯均由同一位有資質(zhì)的麻醉醫(yī)師完成。IA組患者在手術(shù)結(jié)束前5 min關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射0.25%羅哌卡因20 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果分別于術(shù)后1、2、4、8和12 h進(jìn)行視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）[8]，評(píng)估患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲60°時(shí)的疼痛程度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：由護(hù)理人員在一張空白紙上劃出均勻的10等份，并標(biāo)記0～10分，讓患者根據(jù)自身疼痛感受標(biāo)記，0分代表無痛，10分代表無法忍受的疼痛。VAS≤4分提示鎮(zhèn)痛有效；VAS評(píng)分＞4分[9]，則需要為患者靜脈注射50 mg曲馬多（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960107）進(jìn)行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救，若VAS評(píng)分仍≥3分，則再次給予曲馬多50 mg，直至VAS評(píng)分＜3分，若在曲馬多給藥期間出現(xiàn)惡心嘔吐，則給予恩丹司瓊4 mg靜脈注射，若出現(xiàn)呼吸減弱則給予納洛酮0.2 mg靜脈注射。

1.3.2 肌力分別于術(shù)后1、2、4、8和12 h采用徒手肌力法評(píng)估[10]評(píng)估。徒手肌力法共6個(gè)等級(jí)，0級(jí)：側(cè)臥位，屈髖屈膝后患肢無法將伸直且未觸及肌肉收縮；1級(jí)：側(cè)臥位，屈髖屈膝后無法將患肢伸直但能夠觸及肌肉收縮；2級(jí)：側(cè)臥位，屈髖屈膝后能夠自行將患肢伸直；3級(jí)：平臥位，屈髖屈膝后能夠自行將患肢伸直；4級(jí)：平臥位，患肢踝關(guān)節(jié)處給予輕度阻力仍然能自行伸直；5級(jí)：平臥位，患肢踝關(guān)節(jié)處給予最大阻力仍能自行伸直。肌力在0至2級(jí)則定義為肌力減弱，將各個(gè)等級(jí)計(jì)分，分別為0～5分，分值越高，提示患者肌力所受影響越小。

1.3.3 并發(fā)癥圍手術(shù)期記錄患者局麻藥中毒、穿刺部位出血、血腫、術(shù)后惡心、嘔吐和蘇醒延遲等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，數(shù)據(jù)分布經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果和曲馬多使用量比較

術(shù)后1、2和4 h兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后8和12 h，ACB組VAS評(píng)分均較IA組降低，且患者術(shù)后曲馬多使用量少于IA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者肌力比較

術(shù)后各時(shí)點(diǎn)，ACB組患者肌力分級(jí)評(píng)分均較IA組提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛有效率和肌力減弱率比較

ACB組鎮(zhèn)痛有效率高于IA組，股四頭肌肌力減弱發(fā)生率低于IA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

兩組均無穿刺部位出血、局麻藥物中毒、血腫和蘇醒延遲發(fā)生。ACB組術(shù)后發(fā)生1例惡心嘔吐，發(fā)生率為3.33%；IA組發(fā)生3例，發(fā)生率為10.00%，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.27，P=0.301）。

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果與術(shù)后曲馬多使用量比較 （±s）Table 2 Comparison of analgesic effect at different time points after operation and postoperative dose of Tramadol between the two groups （±s）

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果與術(shù)后曲馬多使用量比較 （±s）Table 2 Comparison of analgesic effect at different time points after operation and postoperative dose of Tramadol between the two groups （±s）

組別VAS評(píng)分/分曲馬多使用量/mg 1 h 2 h 4 h 8 h 12 h IA 組（n =30） 0.87±0.54 1.01±0.59 1.64±0.54 2.34±0.61 3.01±0.74 60.21±10.17 ACB 組（n =30） 0.84±0.53 0.91±0.61 1.52±0.59 1.94±0.57 2.41±0.65 32.74±7.51 t值 0.22 0.65 0.82 2.62 3.34 11.90 P值 0.829 0.521 0.415 0.011 0.002 0.000

表3 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)肌力比較 （分，±s）Table 3 Comparison of muscle strength between the two groups at different time points after operation （score，±s）

表3 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)肌力比較 （分，±s）Table 3 Comparison of muscle strength between the two groups at different time points after operation （score，±s）

組別 1 h 2 h 4 h 8 h 12 h IA 組（n =30） 2.33±0.54 2.59±0.62 3.37±0.45 3.96±0.57 4.33±0.49 ACB 組（n =30） 2.97±0.62 3.17±0.57 4.29±0.71 4.48±0.51 4.91±0.08 t值 4.26 3.77 5.99 3.72 6.40 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛有效率和肌力減弱率比較 例（%）Table 4 Comparison of effective rate of analgesia and the incidence of low muscle strength between the two groups n（%）

3 討論

收肌管阻滯、靜脈自控鎮(zhèn)痛和股神經(jīng)阻滯等均是膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后常用鎮(zhèn)痛手段，其中收肌管阻滯和股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果備受關(guān)注[11]。單海華等[12]在2012年的研究中指出，股神經(jīng)阻滯雖能有效緩解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛，但因股神經(jīng)支配股四頭肌，采用這種神經(jīng)阻滯方法可能會(huì)降低患者股四頭肌肌力，尤以老年患者所受影響更甚。相較于股神經(jīng)阻滯，近幾年有研究[13-14]指出，超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯的鎮(zhèn)痛效果與股神經(jīng)阻滯相當(dāng)，且不會(huì)對(duì)患者股四頭肌肌力產(chǎn)生較大影響，安全性更好。

收肌管是指縫匠肌深面、大收肌及股內(nèi)側(cè)肌所形成的腱膜型通道，收肌管內(nèi)走行著隱神經(jīng)和股內(nèi)側(cè)肌支。超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯是常用神經(jīng)阻滯技術(shù)，較其他阻滯方法阻斷走行神經(jīng)的效果更好，鎮(zhèn)痛效果理想[15]。膝關(guān)節(jié)手術(shù)后的疼痛主要由隱神經(jīng)、脛神經(jīng)的關(guān)節(jié)支及閉孔神經(jīng)的后支參與。其中，隱神經(jīng)作為一個(gè)純感覺神經(jīng)，主要支配膝內(nèi)側(cè)、臏下、小腿和足內(nèi)側(cè)；因收肌管阻滯主要是向收肌管內(nèi)深處至縫匠肌注射局麻藥物，這種阻滯方法操作簡單，且對(duì)于隱神經(jīng)阻滯效果理想，較其他神經(jīng)支阻滯更適用于膝、踝、足手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛；此外，經(jīng)收肌管阻滯（隱神經(jīng)阻滯）還能介導(dǎo)髕下神經(jīng)阻滯，這一點(diǎn)對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛有一定作用；最終，大量的局麻藥會(huì)到達(dá)收肌管，并對(duì)整個(gè)膝前區(qū)造成感覺阻滯，且不會(huì)影響患者的運(yùn)動(dòng)功能，安全性也較理想[16-17]。本研究結(jié)果顯示，ACB組患者術(shù)后1、2和4 h VAS評(píng)分與IA組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后8和12 h VAS評(píng)分較IA組明顯降低，且術(shù)后患者曲馬多使用量少于IA組，提示收肌管阻滯與表面浸潤麻醉術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果幾乎一致，但收肌管阻滯長期鎮(zhèn)痛效果更理想，可以大大減少術(shù)后曲馬多等藥物的使用量，增加鎮(zhèn)痛的有效性與安全性。筆者認(rèn)為，收肌管阻滯是在術(shù)前30 min進(jìn)行，可以為患者膝關(guān)節(jié)帶來理想的局部鎮(zhèn)痛效果，在這基礎(chǔ)上配合靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果疊加，不僅減少了鎮(zhèn)痛藥物用量，還提高了鎮(zhèn)痛效果[18]。本研究結(jié)果還顯示，ACB組股四頭肌肌力評(píng)級(jí)高于IA組，且肌力減弱發(fā)生率低于IA組，與JAEGER等[19]研究結(jié)果一致，提示收肌管阻滯并不會(huì)對(duì)患者肌力產(chǎn)生明顯影響，安全性更好。原因?yàn)槭占」茏铚窃诔曇龑?dǎo)下實(shí)施，該手段可精確地將藥物注入患者收肌管內(nèi)，在保證藥物有效劑量作用于手術(shù)局部區(qū)域的同時(shí)，并不會(huì)散布全身，加之術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量減少，故不會(huì)對(duì)肌力造成較大影響，肌力減弱發(fā)生率隨之降低[20-21]。本研究中，兩組患者圍手術(shù)期均無穿刺部位出血、局麻藥物中毒、血腫和蘇醒延遲發(fā)生，且組間惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示收肌管阻滯用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后早期鎮(zhèn)痛安全性高。收肌管阻滯用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后早期鎮(zhèn)痛雖效果理想，但因神經(jīng)解剖變異的存在，本次研究中鎮(zhèn)痛有效率并未達(dá)到100%。故筆者建議，在收肌管阻滯的基礎(chǔ)上為患者采用多模式鎮(zhèn)痛，以增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)前超早期給予收肌管阻滯，術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于表面浸潤麻醉，患者術(shù)后曲馬多使用量減少，股四頭肌肌力受影響小，并發(fā)癥少，安全性好，但因單次收肌管阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間相對(duì)有限，故可考慮實(shí)施連續(xù)收肌管阻滯，在保證鎮(zhèn)痛安全的基礎(chǔ)上，提高鎮(zhèn)痛有效率。