王甲南，盧濤，崔大煒，楊清波，賴承治

[1.遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院 普外科，廣東 珠海 519000；2.贛州市人民醫(yī)院 普外科，江西 贛州 341000]

結(jié)腸癌是臨床上常見的消化道癌癥之一，具有較高的病死率，好發(fā)于中老年群體。隨著社會老齡化及人們生活飲食的改變，結(jié)腸癌發(fā)病率逐年增加，嚴(yán)重影響患者的預(yù)期壽命及生活質(zhì)量[1]。目前，結(jié)直腸癌的外科治療主要采取HOHENBERGER所提倡的全結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME），可最大程度地清掃區(qū)域淋巴結(jié)并降低腫瘤在腹腔內(nèi)播散和血行轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，實(shí)現(xiàn)更低的局部復(fù)發(fā)率及更高的生活質(zhì)量，但傳統(tǒng)開腹CME創(chuàng)傷性大、并發(fā)癥較多[2-3]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，腹腔鏡CME手術(shù)已逐漸被應(yīng)用于結(jié)腸癌治療中，腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，受到廣泛關(guān)注和重視[4-5]。本研究通過對右半結(jié)腸癌患者施行腹腔鏡下CME，并與開腹手術(shù)比較，探討其對右半結(jié)腸癌患者療效及恢復(fù)情況的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月－2017年12月遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海）醫(yī)院右半結(jié)腸癌患者70例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為腹腔鏡組和開腹組，每組35例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者性別、腫瘤位置、Dukes分期、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）和腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)腸鏡活檢、病理組織學(xué)檢查證實(shí)為右半結(jié)腸癌（盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲部位腫瘤）；②腫瘤未侵犯周圍組織且＜ 6 cm、Dukes分期為A～C期；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個月內(nèi)有放療、化療、免疫和激素等治療史；②有腹部手術(shù)史、多重癌患者；③有心、肝、腎、凝血等重要臟器及系統(tǒng)功能障礙和精神疾患的患者；④有本次治療禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組行腹腔鏡下CME治療。患者取大腿水平截石位，氣管插管全麻、消毒鋪巾等術(shù)前準(zhǔn)備。常規(guī)建立12 mmHg的二氧化碳CO2氣腹及3孔腹腔鏡操作通道，腹腔鏡下探查腫瘤大小、位置和形態(tài)等。以十二指腸水平部為解剖定位標(biāo)志，從下向上、從內(nèi)向外離斷右半結(jié)腸系膜，在顯露回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管后高位夾閉。游離十二指腸前方，在結(jié)腸系膜后方夾閉副右結(jié)腸靜脈或中結(jié)腸靜脈右支，系膜游離過程中需沿Toldt's筋膜間隙銳性分離，徹底游離升結(jié)腸及右側(cè)橫結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè)部分，再從中部離斷胃結(jié)腸韌帶至結(jié)腸肝曲，由升結(jié)腸外側(cè)腹膜附著部沿Toldt's筋膜間隙游離升結(jié)腸系膜，并與內(nèi)側(cè)游離端匯合，沿升結(jié)腸系膜根部向末端回腸方向扇形離斷回腸系膜至距回盲部約15 cm處。經(jīng)右側(cè)腹直肌縱向切開5 cm，將游離的腸管提出至切口外，裸化腸管，采用端-側(cè)吻合法重建消化道，還納腸管，縫合切口，重新建立氣腹，鏡下確認(rèn)無活動性出血后，行沖洗腹腔、撤氣和縫合等術(shù)畢處理。

1.2.2 開腹組取患者仰臥位、右側(cè)腹直肌切口，以回結(jié)腸血管為標(biāo)記，采用中間入路法解剖顯露右半結(jié)腸及癌灶組織，完整切除右半結(jié)腸系膜及系膜內(nèi)和血管根部淋巴結(jié)。消化道重建法同腹腔鏡組，重建后連續(xù)縫合關(guān)閉系膜裂孔。沖洗腹腔，確認(rèn)無活動性出血后逐層關(guān)腹。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的療效及恢復(fù)情況。①應(yīng)激反應(yīng)：分別于術(shù)前及術(shù)畢2 h抽取外周靜脈血3 mL置入無菌試管中，分離血清（3 000 r/min、10 min）后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測皮質(zhì)醇（cortisol，COR）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）和腎上腺素（epinephrine，E）；②手術(shù)及恢復(fù)情況：觀察和記錄術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)和手術(shù)、排氣、下床、住院時間；③并發(fā)癥：觀察和記錄切口感染、腸梗阻、尿潴留和出血等；④復(fù)發(fā)：術(shù)后通過電話、復(fù)診等隨訪1年，記錄復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布的采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組間差異采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)水平比較

腹腔鏡組和開腹組術(shù)前COR、ACTH和E比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組COR、ACTH和E明顯高于術(shù)前，腹腔鏡組術(shù)后COR、ACTH和E明顯低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

2.2 兩組患者手術(shù)及恢復(fù)情況比較

兩組患者手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于開腹組，排氣時間、下床時間和住院時間明顯短于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

腹腔鏡組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 4。

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)率比較

腹腔鏡組和開腹組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 5。

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)水平比較 （±s）Table 2 Comparison of stress response between the two groups （±s）

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)水平比較 （±s）Table 2 Comparison of stress response between the two groups （±s）

注：?與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）

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表3 兩組患者手術(shù)及恢復(fù)情況比較 （±s）Table 3 Comparison of operation and recovery between the two groups （±s）

表3 兩組患者手術(shù)及恢復(fù)情況比較 （±s）Table 3 Comparison of operation and recovery between the two groups （±s）

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表4 兩組患者并發(fā)癥比較 例（%）Table 4 Comparison of complications between the two groups n（%）

表5 兩組患者復(fù)發(fā)率比較 例（%）Table 5 Comparison of recurrence rate between the two groups n（%）

3 討論

結(jié)腸癌是胃腸道常見的腫瘤之一，主要與飲食習(xí)慣、生活方式和遺傳等因素有關(guān)，早期往往無明顯癥狀或特異性癥狀，主要表現(xiàn)為多便、便血、腹瀉和大便性狀改變等，其主要治療方式為手術(shù)治療[6-7]。

目前，開腹CME根治術(shù)是右半結(jié)腸癌的傳統(tǒng)術(shù)式，其基于胚胎學(xué)理論基礎(chǔ)，指出在后腸的臟層和壁層筋膜間存在無血管解剖間隙，強(qiáng)調(diào)術(shù)中辨認(rèn)、游離臟壁層間筋膜間隙，并保持臟層筋膜的完整性，可最大限度地減少腫瘤腹腔播散及血行轉(zhuǎn)移，獲得最大范圍的區(qū)域淋巴結(jié)清除，從而實(shí)現(xiàn)更低的局部復(fù)發(fā)率和更好的生存質(zhì)量，且其臨床療效已被廣泛認(rèn)可[8-9]。但在臨床治療中，由于結(jié)腸的解剖位置深在、臨近臟器關(guān)系復(fù)雜等，開腹下CME會大范圍牽拉腹內(nèi)組織并對患者造成較大的創(chuàng)傷，易引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，不僅增加創(chuàng)傷性并發(fā)癥的發(fā)生，還會造成患者的術(shù)后恢復(fù)延遲。因此，在不影響手術(shù)療效的前提下，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷對患者術(shù)后恢復(fù)具有積極作用[10-11]。

腹腔鏡下CME作為一種遵循微創(chuàng)外科理念的術(shù)式，已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌的外科治療，具有操作簡單、創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少等特點(diǎn)，更利于患者的術(shù)后恢復(fù)[12-13]。此外，COR、E為腎上腺皮質(zhì)激素，具有壓力狀態(tài)下維持機(jī)體正常生理機(jī)能的作用；ACTH是一種腦垂體前葉分泌的激素，主要作用于腎上腺皮質(zhì)束狀帶并刺激糖皮質(zhì)類固醇分泌，COR、ACTH和E三者共同參與手術(shù)創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)，可有效反映患者術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài)[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組和開腹組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)和復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示腹腔鏡下CME可取得與開放術(shù)式總體一致的手術(shù)效果。腹腔鏡CME的手術(shù)理念與傳統(tǒng)剖腹手術(shù)并無二致，腹腔鏡探查不僅可準(zhǔn)確探明腫瘤大小、位置和形態(tài)等，術(shù)者還能夠在腹腔鏡更微細(xì)的視野下確切切除右半結(jié)腸及其所屬系膜，并徹底清掃周圍淋巴結(jié)。同時，本研究中腹腔鏡組和開腹組患者術(shù)后COR、ACTH和E明顯高于術(shù)前，但腹腔鏡組術(shù)后COR、ACTH和E均明顯低于開腹組，術(shù)中出血量和并發(fā)癥發(fā)生率亦明顯低于開腹組，在排氣時間、下床時間和住院時間方面明顯優(yōu)于開腹組，提示腹腔鏡下CME能夠明顯減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷及減輕應(yīng)激反應(yīng)，從而更有利于減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間。這可能是由于在傳統(tǒng)開腹術(shù)式中，手術(shù)操作對腹壁結(jié)構(gòu)破壞較大，腹腔暴露時間長、范圍廣，同時為求充分暴露術(shù)野而大范圍牽拉腹內(nèi)組織，這也對患者造成了較大程度的組織損傷，引起一系列創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，并刺激機(jī)體合成和分泌了大量COR、ACTH和E。而腹腔鏡下CME則充分利用腹腔鏡各種器械的特點(diǎn)，通過精細(xì)地解剖、暴露等操作直達(dá)病灶區(qū)域，清晰觀察并判斷預(yù)切除腸管與周圍組織的解剖關(guān)系，避免了大范圍腹壁切開以及腹腔內(nèi)臟器的分離及牽拉顯露，從而有效地減少了患者的手術(shù)創(chuàng)傷及減輕了由其所致的應(yīng)激反應(yīng)，在本研究中即表現(xiàn)為術(shù)中失血量更少，術(shù)后COR、ACTH和E明顯低于開腹手術(shù)組，同時可明顯減少切口感染、腸梗阻和尿潴留等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，明顯縮短術(shù)后排氣、下床及住院時間，加速患者手術(shù)后的康復(fù)。

綜上所述，筆者認(rèn)為腹腔鏡下CME與開腹術(shù)式治療效果一致，且可有效減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷及減輕應(yīng)激反應(yīng)，有利于減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短術(shù)后恢復(fù)時間。因此，筆者主張在各方面條件許可下，對于右半結(jié)腸癌患者應(yīng)優(yōu)先選擇腹腔鏡CME術(shù)式進(jìn)行治療。