林園園，何潔，李小華，楊芳，曾建國，賴圳賓，張杰，陳婷婷，陳牡丹，李寶美，羅忠金

（廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科，福建 廈門 361021）

腸鏡及鏡下的活檢是發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌前病變及癌變的重要檢查。隨著放大內(nèi)鏡、窄帶成像內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）以及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）等消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的結(jié)直腸癌前病變及癌變被發(fā)現(xiàn)，可以得到及時治療，但腸鏡下活檢仍是不可或缺的手段。以往的研究[1-9]表明，對于食管、胃以及結(jié)直腸黏膜，病灶的內(nèi)鏡活檢病理結(jié)果與內(nèi)鏡切除術(shù)后病理結(jié)果均存在著一定的差異。本研究旨在進(jìn)一步觀察結(jié)直腸息肉樣病變內(nèi)鏡切除術(shù)前活檢病理與術(shù)后病理的差異，并分析相關(guān)因素，為今后的腸鏡診療提供借鑒及參考，以防止結(jié)直腸癌前病變及癌變的延遲診治及漏診的發(fā)生。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月－2017年4月本院收治的結(jié)直腸息肉樣病變病例52例。其中，男34例，女18例，年齡22～78歲，平均（54.2±11.6）歲，記錄病變的部位、大小、白光內(nèi)鏡下分型、顏色、表面狀態(tài)、術(shù)前活檢及內(nèi)鏡切除術(shù)后病理結(jié)果類型，以及結(jié)直腸癌家族史和腸道腺瘤病史。所有病例術(shù)前均行內(nèi)鏡下活檢，并且內(nèi)鏡下切除術(shù)后標(biāo)本均送病理檢查。因平坦型及淺表凹陷型的結(jié)直腸病變不建議術(shù)前活檢[10]，故所選取病例中不包含這兩種類型的病變。本研究所選取的結(jié)直腸息肉樣病例均為隆起型病變，包括有蒂型（Ⅰp型）、亞蒂型（Ⅰsp型）及無蒂型（Ⅰs型）。所有患者的結(jié)直腸息肉樣病灶直徑均大于1.0 cm，而病灶直徑小于1.0 cm者，多數(shù)未行術(shù)前活檢直接行內(nèi)鏡下切除，未納入本研究。所有患者術(shù)前活檢均為良性病變，包括增生性息肉、炎性息肉、腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變（low grade intraepithelial neoplasia，LGIN）或高級別上皮內(nèi)瘤變（high grade intraepithelial neoplasia，HGIN）[11-12]。術(shù)前活檢為癌變者，根據(jù)病灶大小、腹部CT增強(qiáng)等檢查，參考中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）[13]，經(jīng)患者知情同意后，考慮選擇內(nèi)鏡下切除或外科手術(shù)，由于此類病例適合行內(nèi)鏡下切除者較少，故未納入本研究中?；颊咭话阗Y料比較見表1。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備所有患者術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能以及心電圖等均無明顯異常。術(shù)前1周停用阿司匹林及氯吡格雷等抗血小板聚集藥物以及抗凝藥物。所有患者均行全身麻醉手術(shù)，術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前1 d流質(zhì)飲食，術(shù)前4 h服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液行腸道準(zhǔn)備。根據(jù)內(nèi)鏡下分型，采取圈套器高頻電切、EMR或ESD[14-15]。

表1 各組患者一般資料 例Table 1 General data of patients in each group n

1.2.2 Ⅰp型結(jié)直腸病灶行圈套器高頻電切除術(shù)圈套器套入息肉樣病灶根部，行高頻電切，鈦夾夾閉創(chuàng)面，粗蒂息肉樣病灶則采用尼龍繩套扎或鈦夾鉗夾病灶根部。見病灶表面淤紫后，在尼龍繩或鈦夾上方0.5 cm處行高頻電切。

1.2.3 直徑小于2.0 cm的Ⅰsp 及Ⅰs型病灶采用EMR于病灶基底部行黏膜下注射，使病灶與肌層分開，再采用圈套器圈套病灶后予以高頻電將病灶電切除，視創(chuàng)面情況用鈦夾夾閉、氬離子束凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）灼除或尼龍繩封閉創(chuàng)面。

1.2.4 直徑大于2.0 cm的Ⅰsp 及Ⅰs型結(jié)直腸息肉樣病灶采用ESD氬氣刀標(biāo)記病灶外周緣后，于外周緣行多點黏膜下注射，使病灶抬起，并與肌層分離，然后采用高頻電刀沿外周緣切開病灶周圍黏膜，再逐步剝離病灶，使用熱活檢鉗、APC處理創(chuàng)面小血管，視情況行鈦夾或尼龍繩封閉創(chuàng)面。

1.2.5 術(shù)后處理所有切除標(biāo)本均送病理檢查。術(shù)后密切觀察病情，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，并行隨訪。術(shù)后病理提示癌變者，根據(jù)相關(guān)檢查及分析，患者知情同意后，考慮是否追加外科手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例或率（%）表示，計數(shù)資料的統(tǒng)計學(xué)分析使用χ2檢驗、連續(xù)校正χ2檢驗或Fisher確切概率法比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前活檢病理和內(nèi)鏡切除術(shù)后病理結(jié)果比較

術(shù)前活檢與內(nèi)鏡切除病理一致者共28例，存在差異者24例，活檢與內(nèi)鏡切除病理的總體差異率為46.2%。在18例術(shù)前活檢病理為LGIN中，8例存在術(shù)前術(shù)后病理差異，差異率為44.4%，其中5例術(shù)后病理為更高級別的病變，包括4例HGIN和1例癌變，低判率為27.8%，另外3例術(shù)后診斷為炎性息肉，是更低級別的病變，高判率16.7%。術(shù)前活檢病理為HGIN 22例，有12例存在術(shù)前術(shù)后病理差異，差異率54.5%，其中4例術(shù)后病理為癌變，低判率為18.2%，而術(shù)后診斷為更低級別的病變8例，包括6例LGIN和2例炎性息肉，高判率為36.4%。術(shù)前活檢病理為炎性息肉的7例病例中，有3例術(shù)后病理同術(shù)前活檢病理不一致，差異率為42.9%，其中2例術(shù)后病理為LGIN，低判率為28.6%，1例術(shù)后病理為增生性息肉，高判率為14.3%。術(shù)前活檢為增生性息肉的5例病例中，1例術(shù)后病理為炎性息肉，差異率20.0%。見表2。

2.2 術(shù)前活檢與內(nèi)鏡下切除術(shù)后病理差異相關(guān)因素分析

息肉樣病變的直徑大于2.0 cm和病變表面充血是內(nèi)鏡活檢和內(nèi)鏡下切除術(shù)后病理差異的相關(guān)因素（P＜0.05）。息肉的部位、內(nèi)鏡分型、表面狀態(tài)、結(jié)直腸癌家族史以及腸道腺瘤病史與內(nèi)鏡術(shù)前活檢和內(nèi)鏡下切除術(shù)后病理差異的相關(guān)不明顯（P＞0.05）。術(shù)前活檢病理為增生性息肉，術(shù)前術(shù)后病理差異較?。恍g(shù)前活檢為炎性息肉、LGIN以及HGIN，術(shù)前術(shù)后病理差異較大，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 術(shù)后隨訪

所有病灶均順利切除，無大出血、感染及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后病理證實為癌變者5例，切除基底部及邊緣均陰性，胸部及腹部增強(qiáng)CT均排除轉(zhuǎn)移，經(jīng)過多學(xué)科會診及知情同意后，其中1例接受外科手術(shù)治療，其外科切除術(shù)后標(biāo)本病理顯示無癌變病灶。見附圖。所有癌變患者術(shù)后隨訪2年以上，均無復(fù)發(fā)。

表2 術(shù)前活檢與內(nèi)鏡下切除術(shù)后病理結(jié)果比較 例Table 2 Comparison of pathologic finding between preoperative biopsy results and endoscopic resection n

表3 術(shù)前活檢和內(nèi)鏡下切除病理差異相關(guān)因素分析Table 3 Correlation analysis of pathological difference between preoperative biopsy and endoscopic resection

附圖 術(shù)前術(shù)后病理學(xué)檢查Attached fig. Pathologic finding before and after operation

3 討論

結(jié)直腸黏膜的癌變是正常結(jié)直腸黏膜進(jìn)展為腺瘤、原位癌以及浸潤癌的病理變化過程[16-18]。以往的研究[5，18]發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸息肉可在10～15年的時間內(nèi)逐步發(fā)展為結(jié)直腸癌，而腸鏡檢查對于發(fā)現(xiàn)這些結(jié)直腸癌前病變及癌變有著重要的臨床意義[10]。對于結(jié)直腸息肉樣病變，常需要根據(jù)病理結(jié)果來選擇和制定各種內(nèi)鏡下切除術(shù)或外科切除手術(shù)的治療方案[13]。但結(jié)直腸息肉樣病變內(nèi)鏡下活檢病理結(jié)果與內(nèi)鏡下切除術(shù)后病理結(jié)果存在一定的差異，以往的研究報道這種差異率為 31.1% ～ 39.8%[5，9]。

本研究中，結(jié)直腸息肉樣病變的內(nèi)鏡活檢病理結(jié)果與內(nèi)鏡切除術(shù)后病理結(jié)果的差異率為46.2%。22例術(shù)前活檢為HGIN的腺瘤，其中4例術(shù)后病理為癌變，低判率為18.2%。對于這4例內(nèi)鏡切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)的癌變，如能在術(shù)前活檢發(fā)現(xiàn)癌變組織，則最終治療方案可能會改變，其中的部分病例可能將直接接受外科手術(shù)治療，特別是對于病灶較大（直徑＞3.0 cm）、呈無蒂型的結(jié)直腸癌變，選擇的治療方法應(yīng)是手術(shù)切除[13]。內(nèi)鏡下活檢對于結(jié)直腸病變的病理判斷存在一定的低判率，同樣也存在一定的高判率。在術(shù)前活檢為HGIN的22例腺瘤中，內(nèi)鏡切除術(shù)后病理為LGIN有6例，炎性息肉有2例，高判率為36.4%。這8例中活檢所取的部位可能是黏膜瘤變最重的部位，而切除的殘余病灶是病變較輕的組織。這些結(jié)果表明，在同一結(jié)直腸息肉樣病變中，可以存在兩種或兩種以上的病理形式，如炎性息肉、LGIN、HGIN以及癌變等。內(nèi)鏡活檢只是結(jié)直腸息肉樣病灶局部的組織情況，活檢的結(jié)果僅為術(shù)前的參考，不能根據(jù)活檢結(jié)果來斷定病灶的性質(zhì)。此外，術(shù)前活檢為LGIN（18例）、炎性息肉（7例）以及增生性息肉（5例）的病例，也存在術(shù)前術(shù)后病理的差異，其中術(shù)前為增生性息肉組差異率最?。?0.0%），術(shù)前為LGIN及HGIN組中，術(shù)前及術(shù)后的病理差異率最大（44.4%和54.5%），可能由于結(jié)直腸病灶病變越接近癌前病變或癌變時，病灶中的病理變化更為多樣，差異率更大。但在本研究中各組的差異率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），今后的研究中需要統(tǒng)計更多的病例來比較這些差異率。

本研究在術(shù)前活檢與內(nèi)鏡切除術(shù)后病理差異的相關(guān)因素分析中發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸息肉樣病灶較大（直徑＞2.0 cm）和表面充血明顯時，術(shù)前術(shù)后的病理差異更為明顯（P＜0.05），這同以往的研究[3，5，7-8]結(jié)果類似。可能直徑較大、表面充血的結(jié)直腸息肉樣病灶，生長及增生更為活躍，存在的異型增生更多，內(nèi)部存在的病理變化類型更為多樣。因此，在結(jié)直腸息肉樣病灶較大、表面充血更為明顯時，行術(shù)前活檢常常不能代表病灶的病理狀態(tài)，活檢和內(nèi)鏡切除術(shù)后病理存在差異的可能性更大，更應(yīng)警惕術(shù)前病理診斷的低判以及漏診的發(fā)生。特別是對于術(shù)前活檢為HGIN但直徑較大以及表面充血明顯的結(jié)直腸病灶，應(yīng)完善術(shù)前腹部CT或MRI增強(qiáng)檢查[13，15]，警惕局部癌變，甚至可能存在浸潤性癌變以及轉(zhuǎn)移。而且，對于腸鏡下活檢發(fā)現(xiàn)的HGIN結(jié)直腸息肉樣病灶，應(yīng)限期行內(nèi)鏡下切除治療，因為這些含有HGIN組織的結(jié)直腸病灶可能也存在著癌變組織，如果內(nèi)鏡下切除手術(shù)延期過長，癌變可能進(jìn)展、浸潤，甚至發(fā)生轉(zhuǎn)移。本研究術(shù)前活檢為HGIN、術(shù)后為癌變的4例患者均是在活檢后1個月內(nèi)行內(nèi)鏡下切除術(shù)，并根據(jù)切除術(shù)后病理結(jié)果及相關(guān)影像學(xué)檢查選擇后續(xù)的外科手術(shù)治療及隨訪。如果這4例患者活檢后擇期行內(nèi)鏡下切除的時間延期過長，則可能會有癌變進(jìn)展的風(fēng)險。隨著腸鏡下治療技術(shù)的發(fā)展，對于在腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的較小結(jié)直息肉樣病灶，可直接行高頻電切或EMR術(shù)，甚至ESD術(shù)[19]，病灶性質(zhì)以術(shù)后病理為準(zhǔn)，但對于較大的病灶，內(nèi)鏡下活檢，特別是染色放大及NBI放大內(nèi)鏡[20]下的靶向活檢，仍是重要的檢查手段，可指導(dǎo)內(nèi)鏡下治療和外科手術(shù)治療。如果此類病灶未行內(nèi)鏡下活檢，也應(yīng)限期行內(nèi)鏡下切除治療，密切隨訪術(shù)后病理結(jié)果，防止癌變的延遲診治及漏診。

本研究也存在一些不足：①所收集的結(jié)直腸息肉樣病例數(shù)相對較少；②由于術(shù)前活檢為癌變且適合內(nèi)鏡下治療的病例[13]較少，未納入本研究的對照組中；③本研究中僅應(yīng)用白光內(nèi)鏡檢查，因條件所限，并沒有應(yīng)用染色放大內(nèi)鏡、NBI放大內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查。在今后的研究中，需要收集更多的病例，完善相關(guān)特殊內(nèi)鏡檢查及評估，進(jìn)一步開展相關(guān)的臨床觀察及研究。

綜上所述，結(jié)直腸息肉樣病變可同時存在多種病理變化，內(nèi)鏡下活檢具有一定的局限性，對于較大的及表面充血明顯的病變，活檢的局限性更明顯，病變的組織學(xué)性質(zhì)應(yīng)以內(nèi)鏡下切除術(shù)后病理診斷為準(zhǔn)，甚至以外科手術(shù)切除后病理診斷為準(zhǔn)。對于內(nèi)鏡下活檢為LGIN或HGIN的結(jié)直腸腺瘤，應(yīng)限期行內(nèi)鏡下切除術(shù)，切除標(biāo)本送病理檢查，防止局部癌變的遺漏。如未行內(nèi)鏡下切除者，也應(yīng)注意監(jiān)測，密切隨訪活檢，防止結(jié)直腸癌變的發(fā)生及進(jìn)展。