★ 林遠雄（惠州市惠城區(qū)水口人民醫(yī)院 廣東 惠州 516001）

子宮內(nèi)膜息肉是臨床較為常見的婦科子宮內(nèi)膜病變性疾病，該病是由子宮內(nèi)膜腺體和含有厚壁血管的纖維化子宮內(nèi)膜間質(zhì)構(gòu)成的突出于子宮內(nèi)膜表面的良性結(jié)節(jié)，臨床主要表現(xiàn)為子宮異常出血、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長和月經(jīng)不規(guī)律等癥狀。宮腔鏡下息肉電切術(shù)是治療該病的最有效方式，其臨床療效也得到臨床的廣泛認可，因此宮腔鏡電切術(shù)成為治療子宮內(nèi)膜息肉的“金標準”，但術(shù)后復(fù)發(fā)仍成為該病臨床治療急需解決的棘手問題，術(shù)后復(fù)發(fā)與炎癥疾病、雌激素水平過高、內(nèi)分泌紊亂等有密切關(guān)系，雖然術(shù)后復(fù)發(fā)的具體原因尚不明確，但術(shù)后應(yīng)用孕激素能顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)率［1］，這主要源于孕激素能促使子宮內(nèi)膜生長轉(zhuǎn)化為分泌期，從而有效抑制術(shù)后子宮內(nèi)膜的過度增生和生長，為探尋不同孕激素在預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)中的應(yīng)用效果，本文將四種孕激素藥物應(yīng)用于臨床中，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2017 年1 月—2019 年1 月共收治了160 例子宮內(nèi)膜息肉患者，患者年齡在24～43歲之間，所有患者入院后均行宮腔鏡切除術(shù)治療。

1.1.1 入選標準 ①經(jīng)宮腔鏡、腹部超聲及病理學(xué)檢查確診為子宮內(nèi)膜息肉者；②患者精神狀態(tài)和認知水平正常，且都自愿配合本文研究和調(diào)查；③患者近期無生育需求者，本次手術(shù)都為首次宮腔鏡手術(shù)。

1.1.2 排除標準 ①入院前6 個月內(nèi)使用激素類藥物，或是6 個月內(nèi)做過流產(chǎn)刮宮術(shù)手術(shù)者；②入院前發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌等嚴重子宮器質(zhì)性惡性病變，患者出現(xiàn)肝腎功能不全等禁用孕激素藥物者；③患有凝血功能障礙、血栓性疾病或是惡性腫瘤者。

1.1.3 子宮內(nèi)膜息肉診斷標準 ①患者入院后婦科檢查顯示子宮偏大，部分患者在子宮口可見贅生物，超聲檢查可見子宮病灶周圍有強回聲。②宮腔鏡下直視檢查可見息肉，且部分息肉表面合并有感染或出血。③患者臨床表現(xiàn)為子宮不規(guī)則出血，腹痛和白帶異常等癥狀。

1.1.4 分組 本文采用前瞻性隨機對照研究方法，隨機選擇2017 年1 月—2019 年6 月我院收治的160 例子宮內(nèi)膜息肉患者作為研究對象，按照數(shù)字表隨機分組發(fā)將160 例患者分為四組，四組患者分別給予不同預(yù)防性用藥，四組患者均自愿參加本次實驗，且簽署知情同意書，本次實驗經(jīng)我院倫理委員會批準實施。Ⅰ組（屈螺酮炔雌醇）患者40 例，平均年齡（31.2±2.4）歲，孕次在1～4 次之間，平均孕次（2.4±0.5）次，病程在4～13 個月之間，平均病程（7.5±1.2）月，產(chǎn)次在1～3 次之間，平均產(chǎn)次（1.9±0.5）次，單發(fā)息肉31 例，多發(fā)息肉9 例，病灶直徑在0.5～4.7cm 之間，平均直徑（2.63±0.38）cm，臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長者12 例，月經(jīng)紊亂者8 例，經(jīng)量增多者20 例。Ⅱ組（地屈孕酮） 患者40 例，平均年齡（30.9±2.7）歲，孕次在1～3 次之間，平均孕次（2.1±0.7）次，病程在5～16 個月之間，平均病程（7.2±1.6）月，產(chǎn)次在1～3 次之間，平均產(chǎn)次（1.8±0.6）次，單發(fā)息肉30 例，多發(fā)息肉10 例，病灶直徑在0.4～4.9cm 之間，平均直徑（2.51±0.44）cm，臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長者11 例，月經(jīng)紊亂者7 例，經(jīng)量增多者22例。Ⅲ組（左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)）患者40 例，平均年齡（32.1±2.1）歲，孕次在1～5次之間，平均孕次（2.5±0.4）次，病程在2～17 個月之間，平均病程（7.8±0.8）月，產(chǎn)次在1～4 次之間，平均產(chǎn)次（2.2±0.6）次，單發(fā)息肉28 例，多發(fā)息肉12 例，病灶直徑在0.7～4.2cm 之間，平均直徑（2.41±0.35）cm，臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長者10例，月經(jīng)紊亂者9 例，經(jīng)量增多者21 例。Ⅳ組（安宮黃體酮）患者40 例，平均年齡（33.6±1.9）歲，孕次在1～3 次之間，平均孕次（1.9±0.8）次，病程在7～15 個月之間，平均病程（6.9±1.7）月，產(chǎn)次在1～4 次之間，平均產(chǎn)次（2.2±0.6）次，單發(fā)息肉30 例，多發(fā)息肉10 例，病灶直徑在0.4～5.3cm之間，平均直徑（2.77±0.31）cm，臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長者13例，月經(jīng)紊亂者7例，經(jīng)量增多者20例。四組患者基礎(chǔ)資料的比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 四組患者均于患者月經(jīng)干凈5～7d后行宮腔鏡下電切術(shù)治療，麻醉方式為硬脊膜外麻醉，患者取膀胱截石位，術(shù)前常規(guī)進行外陰、陰道和宮頸部位進行消毒，采用宮腔鏡持續(xù)灌洗宮腔部位，灌洗液為5%的葡萄糖注射液，灌洗完成后通過宮腔鏡觀察宮腔內(nèi)病灶部位和病情，單發(fā)性小息肉直接電切除，多發(fā)性較大息肉分次切除或?qū)嵤┣鍖m術(shù)，術(shù)后觀察有無殘留，常規(guī)進行電凝止血和抗感染治療［2］。Ⅰ組患者術(shù)后2d 口服屈螺酮炔雌醇片（每片含屈螺酮3mg 和炔雌醇0.03mg），單次口服1 片，1 次/d，3 周為1 個療程，治療1 個療程后停止服藥1 周，待月經(jīng)第5d 后再次服藥，連續(xù)治療3 個療程［3］。Ⅱ組患者術(shù)后口服地屈孕酮片，單次口服劑量為10mg，2 次/d，8 周為1 個療程，連續(xù)服藥3 個療程。Ⅲ組患者術(shù)后放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，術(shù)后常規(guī)抗感染治療3d 后即可放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，放置前探查宮腔深度，宮腔深度一般為8cm 左右，放置完成后通過B超檢查放置位置是否正確［4］。Ⅳ組患者術(shù)后口服安宮黃體酮片，單次口服劑量為2mg，3 次/d，3周為1 個療程，連續(xù)服藥3 個療程。

1.3 觀察指標 觀察四組患者術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)轉(zhuǎn)歸情況、用藥依從性、不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)情況。分別于術(shù)前、術(shù)后3 月、6 月、12 月，采用陰道B 超檢測四組患者的子宮內(nèi)膜厚度，采用月經(jīng)失血圖（PBAC）計算四組患者的月經(jīng)量，同時觀察四組患者的月經(jīng)周期和月經(jīng)改善情況，治療后月經(jīng)量減少或正常視為月經(jīng)改善［5］。隨訪12 個月，采用陰道B 超檢查四組患者子宮內(nèi)有無異?；芈暎l(fā)現(xiàn)異?；芈暭纯蛇M一步行宮腔鏡或病理學(xué)診斷有無復(fù)發(fā)［6］。四組患者治療期間用藥依從性采用自制問卷表進行調(diào)查，問卷內(nèi)容包括有無忘記服藥、有無自主減少用藥量和頻率、自主癥狀減輕有無停止服藥、出門有無隨身攜帶藥物、是否覺得堅持按時按量服藥困難等，根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果將用藥依從性分為依從和不依從。四組患者治療期間常見的不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、子宮出血、宮腔粘連、過度水化綜合征、頭痛、乳房脹痛、感染等，通過比較四組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，評價臨床治療用藥的安全性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本文實驗所得數(shù)據(jù)使用SPSS16.0分析，所得數(shù)據(jù)為計數(shù)資料使用x2檢驗，所得數(shù)據(jù)為計量資料先進行F 檢驗，計算兩組樣本標準偏差的平方比值（F=S2/S2），當F 值小于F表可判斷兩組數(shù)據(jù)之間的方差齊性，兩組之間數(shù)據(jù)無顯著差異即可進行t檢驗，當統(tǒng)計值P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜厚度和復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后隨訪12 個月，四組患者的子宮內(nèi)膜厚度先采用F 檢驗，四組樣本S2 的比值小于F表，四組樣本數(shù)據(jù)之間的方差齊性。四組樣本數(shù)據(jù)進一步進行t 檢驗，檢驗結(jié)果顯示，Ⅰ組和Ⅱ組患者治療后子宮內(nèi)膜厚度低于Ⅲ組和Ⅳ組，組間比較差異顯著（P＜0.05），見表1。術(shù)后12 個月，Ⅰ組患者復(fù)發(fā)1 例，復(fù)發(fā)率為2.5%（1/40），Ⅱ組患者復(fù)發(fā)2 例，復(fù)發(fā)率為5.0%（2/40），Ⅲ組患者復(fù)發(fā)5 例，復(fù)發(fā)率為12.5%（5/40），Ⅳ組患者復(fù)發(fā)7 例，復(fù)發(fā)率為17.5%（7/40），Ⅰ組和Ⅱ組患者治療后復(fù)發(fā)率都低于Ⅲ組和Ⅳ組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 四組患者術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度比較（，n=40） mm

表1 四組患者術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度比較（，n=40） mm

注：Ⅰ組與Ⅲ組和Ⅳ組比較，*P＜0.05；Ⅱ組與Ⅲ組和Ⅳ組比較，#P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 術(shù)后12 個月Ⅰ組（屈螺酮炔雌醇） 10.23±1.76 7.58±1.94* 5.32±1.26* 4.51±0.42*Ⅱ組（地屈孕酮） 10.98±2.15 7.83±1.69# 5.16±1.87# 4.87±0.45#Ⅲ組（左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)） 10.45±2.29 9.02±2.49 8.45±1.84 7.83±1.61Ⅳ組（安宮黃體酮） 11.02±1.93 9.34±1.87 8.41±1.95 7.95±1.52

2.2 四組患者治療后月經(jīng)轉(zhuǎn)歸情況比較 四組患者的治療后PBAC 評分先采用F 檢驗，四組樣本S2的比值小于F表，四組樣本數(shù)據(jù)之間的方差齊性。四組樣本PBAC 評分進一步進行t檢驗，檢驗結(jié)果顯示，Ⅰ組和Ⅱ組患者治療后PBAC 評分低于Ⅲ組和Ⅳ組，組間差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。Ⅰ組月經(jīng)周期為（4.1±0.4）d，月經(jīng)量正?；驕p少者36 例，比例為90.0%（36/40），Ⅱ組月經(jīng)周期為（3.9±0.7）d，月經(jīng)量正?；驕p少者38 例，比例為95.0%（38/40），Ⅲ組月經(jīng)周期為（5.9±0.8）d，月經(jīng)量正?；驕p少者32 例，比例為80.0%（32/40），Ⅳ組月經(jīng)周期為（6.1±0.5）d，月經(jīng)量正常或減少者30 例，比例為75.0%（30/40），Ⅰ組和Ⅱ組患者治療后月經(jīng)周期和改善情況都優(yōu)于Ⅲ組和Ⅳ組，組間比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 四組患者術(shù)后PBAC評分比較（，n=40） 分

表2 四組患者術(shù)后PBAC評分比較（，n=40） 分

注：Ⅰ組與Ⅲ組和Ⅳ組比較，*P＜0.05；Ⅱ組與Ⅲ組和Ⅳ組比較，#P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 術(shù)后12 個月Ⅰ組（屈螺酮炔雌醇） 122.5±11.1 91.6±5.3* 63.7±3.4* 35.2±3.5*Ⅱ組（地屈孕酮） 123.9±11.9 89.8±4.5# 61.9±4.2# 39.1±2.7#Ⅲ組（左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)） 124.3±10.7 110.5±10.4 90.2±6.2 59.3±4.8Ⅳ組（安宮黃體酮） 120.8±12.3 108.7±11.6 89.7±5.9 61.4±4.7

2.3 四組患者治療安全性及用藥依從性比較 Ⅰ組用藥完全依從患者39 例，完全依從率為97.5%（39/40），Ⅱ組用藥完全依從患者40 例，完全依從率為100.0%（40/40），Ⅲ組用藥完全依從患者38 例，完全依從率為95.0%（38/40），Ⅳ組用藥完全依從患者40 例，完全依從率為100.0%（40/40），四組患者用藥依從性無顯著差異（P＞0.05）。四組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05），見表3。

表3 四組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較（n=40）

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是婦科較為常見的子宮內(nèi)膜病變，其臨床表現(xiàn)為良性結(jié)節(jié)組織突出于子宮內(nèi)膜表明，可引起陰道規(guī)則出血、經(jīng)期延長、月經(jīng)過多等臨床癥狀。子宮內(nèi)膜息肉的具體發(fā)病機制不明確，宮腔鏡下切除術(shù)是治療該病的最有效方式，但息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，因此預(yù)防復(fù)發(fā)成為治療該病的研究重點，現(xiàn)代病理學(xué)研究顯示，術(shù)后復(fù)發(fā)與慢性炎癥、內(nèi)分泌紊亂、雌激素刺激、長期口服他莫昔芬或子宮內(nèi)膜異位癥等眾多因素有關(guān)，也有研究證實，術(shù)后復(fù)發(fā)與某種染色體基因突變有關(guān)［7］。無論何種因素引起術(shù)后復(fù)發(fā)，雌孕激素在術(shù)后復(fù)發(fā)中扮演了重要的角色，雌激素會引發(fā)子宮內(nèi)膜上皮細胞增生，而孕激素會促進子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)變，從而產(chǎn)生對抗雌激素作用，一旦體內(nèi)雌孕激素分泌調(diào)控機制失衡時，體內(nèi)的雌激素分泌過多，孕激素分泌量降低時，子宮內(nèi)膜就會異常增殖形成息肉。正常情況下，雌孕激素是由卵巢分泌，為預(yù)防體內(nèi)雌孕激素分泌調(diào)控機制失衡引起的術(shù)后復(fù)發(fā)，可在術(shù)后預(yù)防性給予孕激素，通過外源性補充孕激素方式對抗體內(nèi)雌激素過高，促使子宮內(nèi)膜生長轉(zhuǎn)化為分泌期，抑制子宮內(nèi)膜的生長及過度增生，降低子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)率［8］。

為探尋不同孕激素在預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)中的應(yīng)用效果，本文將四種較為常用的孕激素應(yīng)用臨床中，實驗結(jié)果顯示，屈螺酮炔雌醇組（Ⅰ組）和屈孕酮組（Ⅱ組）患者治療后子宮內(nèi)膜厚度明顯更低，且Ⅰ組和Ⅱ組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率低于安宮黃體酮組（Ⅲ組）和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（Ⅳ組），Ⅰ組和Ⅱ組患者治療后體內(nèi)孕激素水平的改善有助于促進患者月經(jīng)轉(zhuǎn)歸，因此Ⅰ組和Ⅱ組患者月經(jīng)失血圖（PBAC）評分低于Ⅲ組和Ⅳ組患者，月經(jīng)正?；颊弑壤哂冖蠼M和Ⅳ組患者，屈螺酮炔雌醇組和屈孕酮組患者之所以能獲得較為良好的效果，源于屈螺酮炔雌醇為屈螺酮和炔雌醇的復(fù)方制劑，屈螺酮的藥理和生化性能與天然孕激素基本相似，是一種較為安全、低毒和高效的新型人工合成孕激素，而且沒有雌激素、雄激素或糖皮質(zhì)激素樣生物作用，炔雌醇的生物作用與使用劑量相關(guān)，小劑量會刺激性腺激素分泌，而大劑量則會抑制卵巢分泌性激素，降低體內(nèi)雌激素水平，從而提高體內(nèi)孕激素相對水平［9］。屈孕酮也是一種人工合成的新型口服孕激素，其通過補充內(nèi)源性孕激素不足，促使子宮內(nèi)膜完全進入分泌相，而且同屈螺酮炔雌醇一樣無雌激素和雄激素樣作用［10］。綜上所述，術(shù)后口服屈螺酮炔雌醇和地屈孕酮能有效抑制子宮內(nèi)膜過度增殖，促使子宮內(nèi)膜生長轉(zhuǎn)化為分泌期，從而顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。