★ 林達(dá)（福建省福州市按摩醫(yī)院 福州 350001）

痛藥針對本病療效一般，且長期服用副作用顯著。筆者所在醫(yī)院運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)推拿手法配合針刀松解術(shù)治療下后鋸肌損傷，取得較好療效，且不論新舊損傷均可運(yùn)用，特報(bào)導(dǎo)如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 選用《針刀醫(yī)學(xué)臨床診療與操作規(guī)范》［1］中下后鋸肌損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者有劇烈運(yùn)動(dòng)、突然轉(zhuǎn)身、彎腰等急性運(yùn)動(dòng)損傷史。②突發(fā)性下肋部及腰背部劇烈疼痛，疼痛在呼氣時(shí)明顯加重，甚至出現(xiàn)強(qiáng)迫性氣短。③脊柱向患側(cè)彎曲，患者不敢轉(zhuǎn)身。④查體：下2 胸椎棘突及上2 腰椎棘突壓痛，下4 肋骨背側(cè)壓痛，在患側(cè)胸腰部可觸及條索狀腫塊。⑤X 線診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查無異常。

1.2 鑒別診斷 本病應(yīng)與下列疾病相鑒別：①菱形肌損傷：突發(fā)后胸背部疼痛，疼痛多位于患側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣及脊柱外側(cè)緣，被動(dòng)上舉患側(cè)上肢可加重；②急性腰扭傷：多因腰部突然閃扭致腰部肌肉、筋膜及韌帶的急性損傷，臨床表現(xiàn)為腰部一側(cè)或雙側(cè)劇烈疼痛，活動(dòng)受限，可出現(xiàn)翻身困難，咳嗽或噴嚏時(shí)加重，但疼痛一般不影響呼吸運(yùn)動(dòng)，且疼痛多集中在腰骶部；③帶狀皰疹性神經(jīng)痛：表現(xiàn)為無明顯誘因出現(xiàn)的沿肋間神經(jīng)分布的丘疹樣水泡樣皮膚病變，在皮膚病變區(qū)域伴隨出現(xiàn)針刺樣刀割樣疼痛，疼痛不因體位改變而誘發(fā)或加重，且疼痛不影響呼吸功能。

1.3 一般資料 選取本院骨傷科門診于2016 年1月—2018 年12 月期間收治的下后鋸肌損傷患者88 例，其中女性32 例（占比36.36%），男性56 例（占比63.64%），年齡分布范圍在14～70 歲之間，平均年齡37.5 歲，平均病程14.8d。采用隨機(jī)數(shù)字分法將上述88 例病例隨機(jī)分成兩組，即對照組和觀察組，兩組各有44 例。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見表1）

表1 對照組和觀察組臨床資料對比（n=44）

2 治療方法

2.1 對照組 給予口服布洛芬緩釋膠囊（芬必得，中美天津史克制藥有限公司，注冊證號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20013062），每次一粒（400mg），每日早晚各1次飯后服用，連續(xù)服藥2 周。

2.2 觀察組

2.2.1 推拿治療 患者俯臥位，醫(yī)者先使用滾法、揉法作用于下胸背部及上腰部棘突及椎旁兩側(cè)肌肉約5min，以達(dá)到舒筋活絡(luò)、解除肌肉痙攣的目的；再以兩手大魚際肌自下胸部棘突及上腰部棘突為中心向上斜45°方向兩側(cè)分推隆起的下后鋸肌肌腹直至肋骨緣，自上而下反復(fù)操作數(shù)次，并間斷按揉胸背部壓痛點(diǎn)及彈撥胸腰部肌肉，使脫位的肌束恢復(fù)正常解剖位置；最后在腰背部輕柔拍打叩擊，使痙攣的肌肉徹底松解。推拿治療2～3 次/周，連續(xù)治療2 周。

2.2.2 針刀治療

2.2.2.1 定點(diǎn) 取T11、T12、L1、L2 棘突為肌肉起點(diǎn)進(jìn)刀點(diǎn)；取患側(cè)胸壁下4 肋骨外表面壓痛點(diǎn)為肌肉止點(diǎn)進(jìn)刀點(diǎn)。

2.2.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者俯臥位，定位治療點(diǎn)并用龍膽紫做好標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，用1%利多卡因局部浸潤麻醉，每個(gè)治療點(diǎn)注射藥物約1mL。治療器械選用0.6mm×50mm 漢章牌H2 系列針刀（北京華夏針刀醫(yī)療器械廠，京械注準(zhǔn)20152270422號(hào)）。

2.2.2.3 針刀操作 ①在T11 棘突壓痛點(diǎn)進(jìn)刀，刀口線與人體縱軸平行，刀體與皮膚垂直方向刺入皮膚，直達(dá)棘突骨面，然后稍提起針刀，緊貼患側(cè)棘突骨面深入約5mm，調(diào)整針刀方向使其與人體縱軸呈60°角，即與下后鋸肌肌束平行方向，行橫剝縱疏2～3 次，其余棘突治療點(diǎn)操作與此相同。②在下4 位肋骨外表面壓痛點(diǎn)進(jìn)刀，刀口線與肋骨呈90°角，垂直進(jìn)刀直達(dá)肋骨表面，行橫剝縱疏2～3 次。③術(shù)畢，拔出針刀，用無菌敷料按壓出血點(diǎn)，待其止血后，外敷苯扎溴銨創(chuàng)口貼。

2.2.2.4 術(shù)后手法治療 醫(yī)者以兩手大魚際肌自下胸部棘突斜45°向上推壓下后鋸肌肌束至肋間部，以理順肌束走向，反復(fù)數(shù)次，然后囑患者站立，以右手繞過胸前用力拍打左側(cè)肩膀，以左手繞過胸前用力拍打右側(cè)肩膀，同時(shí)做深呼吸數(shù)次［2］。針刀治療1 次/周，連續(xù)治療2 周。

2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 視覺目視模擬標(biāo)尺評(píng)分法（VAS） 對患者胸背部疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，由患者根據(jù)自我感覺評(píng)定治療前后疼痛程度變化。方法是將疼痛程度用0 至10 共11 個(gè)數(shù)字來表示，患者根據(jù)自我感覺給疼痛打分，0 分表示無痛，1～4 分表示輕度疼痛，5～7 分表示中度疼痛，8～10 分表示重度疼痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越重。

2.3.2 oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表（ODI） 指由10 個(gè)問題組成的問卷調(diào)查，調(diào)查患者治療前和治療兩周后各項(xiàng)指標(biāo)變化情況。這些問題包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理能力、提物、步行、站立、坐位、干擾睡眠等方面情況，每個(gè)問題有6 個(gè)選項(xiàng)根據(jù)情況分別打分，每題最高5 分最低0 分，分?jǐn)?shù)越高則表示功能障礙越嚴(yán)重。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法 選用SPSS16.0 for windows統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以t 檢驗(yàn)，記錄組間比較數(shù)值，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 VAS 評(píng)分分析 治療前，兩組VAS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。治療后兩組患者VAS 評(píng)分均明顯下降，且觀察組評(píng)分低于對照組，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明觀察組在改善疼痛方面效果更顯著，見表2。

表2 兩組患者治療情況VAS評(píng)分（，n=44） 分

表2 兩組患者治療情況VAS評(píng)分（，n=44） 分

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 治療前 治療后觀察組 5.61±0.96 0.47±0.65*對照組 5.33±1.59 1.94±0.77*

3.2 ODI 評(píng)分分析 治療前，兩組患者ODI 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者ODI 評(píng)分均降低，其中觀察組低于對照組，且P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明觀察組在改善肌體功能障礙方面效果更佳，見表3。

表3 兩組患者治療情況ODI評(píng)分（，n=44） 分

表3 兩組患者治療情況ODI評(píng)分（，n=44） 分

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 治療前 治療后觀察組 37.31±2.96 4.68±2.14*對照組 35.73±4.55 6.67±2.74

4 討論

下后鋸?。╯erratus posterior inferior muscle）起自下2 胸椎、上2 腰椎棘突，斜向上止于第9～12 肋骨中外側(cè)，肌束較扁平肌力較弱，該肌肉收縮可使同側(cè)肋骨下移以輔助呼吸，當(dāng)發(fā)生突然劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)人體正常呼吸節(jié)律被打斷，在神經(jīng)支配信號(hào)快速變化過程中該肌4 條肌束可出現(xiàn)不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，某一瞬間可出現(xiàn)一條或兩條肌束強(qiáng)烈收縮而其余肌束正在舒張，則該條收縮的肌束易產(chǎn)生牽拉性損傷。損傷發(fā)生后患處肌肉韌帶出現(xiàn)撕裂、出血、水腫、炎癥反應(yīng)等急性癥狀，若不及時(shí)治療，損傷處可出現(xiàn)機(jī)化、鈣化、瘢痕攣縮等病變，使疾病進(jìn)入慢性期。本病需與下列疾病相鑒別：①菱形肌損傷：突發(fā)后胸背部疼痛，疼痛多位于患側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣及脊柱外側(cè)緣，被動(dòng)上舉患側(cè)上肢可加重；②急性腰扭傷：多因腰部突然閃扭致腰部肌肉、筋膜及韌帶的急性損傷，臨床表現(xiàn)為腰部一側(cè)或雙側(cè)劇烈疼痛，活動(dòng)受限，可出現(xiàn)翻身困難，咳嗽或噴嚏時(shí)加重，但疼痛一般不影響呼吸運(yùn)動(dòng)，且疼痛多集中在腰骶部；③帶狀皰疹性神經(jīng)痛：表現(xiàn)為無明顯誘因出現(xiàn)的沿肋間神經(jīng)分布的丘疹樣水泡樣皮膚病變，在皮膚病變區(qū)域伴隨出現(xiàn)針刺樣刀割樣疼痛，疼痛不因體位改變而誘發(fā)或加重，且疼痛不影響呼吸功能。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多由急性外傷勞損或感受寒濕之邪所致局部筋肉氣血凝滯，筋脈受損而致瘀血阻絡(luò)不通，不通則痛而發(fā)病。本病屬于中醫(yī)“岔氣”范疇，治宜疏通筋絡(luò)、理氣活血，通過對腰背部的督脈及膀胱經(jīng)周圍筋肉的按揉，可舒展局部肌肉，使痙攣的肌束得以松解；再用推法理順病變下后鋸肌走向，達(dá)到行氣活血疏經(jīng)通絡(luò)的目的，使得筋脈順行，氣血暢通，通則不痛，使臨床癥狀得以消除。針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的發(fā)病機(jī)制為腰背肌的力學(xué)平衡失調(diào)，在肌肉起止點(diǎn)處出現(xiàn)應(yīng)力集中，而人體的代償重塑技能使得該應(yīng)力集中點(diǎn)出現(xiàn)機(jī)化、鈣化，瘢痕形成［3］。通過針刀對應(yīng)力集中點(diǎn)的松解刺激，可解除該病灶的力學(xué)失衡，使肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)得以協(xié)調(diào)，恢復(fù)其應(yīng)力平衡。

綜上所述，運(yùn)用針刀松解配合推拿按摩治療下后鋸肌損傷具有操作簡便、療效確切、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步推廣。