傅克勇 黃榮水 周家俊

浙江省杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院(310010)

新生兒窒息可導(dǎo)致新生兒缺血缺氧性腦病、智力障礙，也是圍產(chǎn)期新生兒死亡的重要因素[1]。數(shù)據(jù)顯示[2]，約22%的死亡新生兒原因?yàn)閲a(chǎn)期窒息，近年來(lái)新生兒窒息發(fā)生率呈升高趨勢(shì)，已成為世界關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。由于我國(guó)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療水平發(fā)展不均衡，新生兒死亡原因差異較大，但新生兒窒息仍占較高比重[3]。從發(fā)病機(jī)制水平探究干預(yù)措施已成為臨床關(guān)注課題。引起新生兒窒息的原因從時(shí)間上可分為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)與產(chǎn)后，了解新生兒窒息的發(fā)病特點(diǎn)，分析危險(xiǎn)因素，有助于盡早采取針對(duì)性措施預(yù)防新生兒窒息發(fā)生，改善妊娠結(jié)局。本研究對(duì)杭州市新生兒窒息的發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查，篩選出高危因素，并提出預(yù)防措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用整群抽樣法選取2019年5-8月杭州市10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩的活產(chǎn)兒及產(chǎn)婦為研究對(duì)象，10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為余杭區(qū)3家、蕭山區(qū)2家、濱江區(qū)3家、西湖區(qū)2家，均為綜合性醫(yī)院。將合并染色體畸變、中樞系統(tǒng)先天畸形、遺傳代謝疾病等新生兒剔除，確保參與研究新生兒臨床資料完整，產(chǎn)婦及其家屬知曉并同意參加調(diào)查。新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度窒息為出生后1min Apgar評(píng)分4～7分，或出生后間隔幾分鐘后降低至4～7分；重度窒息為出生后1min Apgar評(píng)分0～3分。

1.2 方法

在參考相關(guān)文獻(xiàn)[4-5]、咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)家基礎(chǔ)上編制調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并于2019年4月進(jìn)行預(yù)調(diào)查，以符合納入標(biāo)準(zhǔn)的新生兒母親或其家屬以面詢(xún)形式對(duì)其人口學(xué)特征、行為因素、圍產(chǎn)期保健等調(diào)查，根據(jù)母嬰信息完善問(wèn)卷。問(wèn)卷內(nèi)容包括：人口學(xué)信息，母親年齡、母親文化程度、家庭年收入；②圍產(chǎn)期并發(fā)癥，產(chǎn)前出血、孕期發(fā)熱、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等；③分娩情況，宮內(nèi)窘迫、胎位不正、前置胎盤(pán)、宮縮乏力、胎盤(pán)早剝等；④新生兒情況，胎齡、羊水情況、多胎妊娠等。

1.3 質(zhì)量控制

將獲得數(shù)據(jù)錄入EpiData數(shù)據(jù)庫(kù)，為確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，經(jīng)雙人核對(duì)后輸入。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS22.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用非條件lgistic回歸模型篩選新生兒窒息的高危因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 新生兒窒息發(fā)生情況

共選取973例新生兒，排除19例資料不全者，954例納入分析。954例新生兒中男496例，女458例；有51例發(fā)生窒息，發(fā)生率為5.4%,中輕度窒息43例(84.3%)，重度窒息8例(15.7)；與窒息相關(guān)死亡4例，病死率7.8%。

2.2 影響新生兒窒息的單因素分析

按照是否發(fā)生窒息分為窒息組(n=51)與對(duì)照組(n=903)。單因素分析結(jié)果顯示，窒息組母親文化程度初中及以下、合并妊娠糖尿病、孕期感染、家庭年收入<3萬(wàn)、胎齡≤37周、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、羊水污染、宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延長(zhǎng)、宮縮乏力占比高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響新生兒窒息的單因素分析[例(%)]

2.3 影響新生兒窒息的多因素logistic回歸分析

將單因素分析有意義的變量母親文化程度(初中及以下=0，高中及以上=1)、合并妊娠糖尿病(否=0，是=1)、孕期感染(否=0，是=1)、家庭年收入(≥3萬(wàn)=0，<3萬(wàn)=1)、胎齡(>37周=0，≤37周=1)、前置胎盤(pán)(否=0，是=1)、羊水污染(否=0，是=1)、宮內(nèi)窘迫(否=0，是=1)、產(chǎn)程延長(zhǎng)(否=0，是=1)、宮縮乏力(否=0，是=1)作為因變量，將是否發(fā)生窒息作為自變量，納入非條件Logistic回歸模型篩選高危因素，結(jié)果顯示，孕期感染、胎齡<37周、前置胎盤(pán)、羊水污染、宮內(nèi)窘迫、宮縮乏力是影響新生兒窒息的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，家庭年收入≥3萬(wàn)元為獨(dú)立保護(hù)因素。見(jiàn)表2。

表2 影響新生兒窒息的多因素logistic回歸分析

3 討論

相關(guān)報(bào)道顯示[6]，新生兒窒息在圍產(chǎn)兒中發(fā)生率為2.0%～8.6%。本研究為5.36%，高于張麗報(bào)道的2.91%[7]，低于王蒙報(bào)道的15.3%[8]。提示新生兒窒息發(fā)生率存在一定地區(qū)差異，應(yīng)引起本地區(qū)醫(yī)護(hù)人員重視。新生兒窒息引起不良母嬰結(jié)局，早期干預(yù)對(duì)母嬰結(jié)局有重要影響，但臨床尚不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)新生兒窒息，篩選出發(fā)生新生兒窒息的高危人群并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)對(duì)誘發(fā)因素進(jìn)行干預(yù)，將有助于改善妊娠結(jié)局。

新生兒窒息的影響因素較多，但不同地區(qū)、社會(huì)環(huán)境、民族、醫(yī)療水平等導(dǎo)致其影響因素存在一定差異[9]。本研究對(duì)影響新生兒窒息的危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查顯示，宮內(nèi)窘迫是影響新生兒窒息的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，居各危險(xiǎn)因素首位。引起胎兒窘迫的因素較多，母體血液含氧量下降、臍帶功能障礙等導(dǎo)致胎兒不能獲得充足的氧與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而引起宮內(nèi)窘迫[10]。因此在孕期指導(dǎo)孕婦定期產(chǎn)前檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧的危險(xiǎn)因素，針對(duì)存在缺氧癥狀的孕婦，指導(dǎo)其定期至醫(yī)院吸氧。同時(shí)積極預(yù)防妊娠期并發(fā)癥。羊水污染尤其Ⅱ度污染以上可使羊水中氧氣與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)無(wú)法滿(mǎn)足胎兒需要，胎兒缺氧耐受性降低，且分娩時(shí)胎兒易發(fā)生胎糞吸入綜合征，誘發(fā)新生兒窒息[11]。宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，而產(chǎn)程延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)道對(duì)胎兒頭部擠壓時(shí)間延長(zhǎng)，加重胎兒缺氧程度。本研究顯示，羊水污染、宮縮乏力是引起新生兒窒息的高危因素，與臨床有關(guān)報(bào)道相一致[12]。因此，產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確記錄產(chǎn)婦羊水性狀異常出現(xiàn)的時(shí)間。加強(qiáng)產(chǎn)前教育，待產(chǎn)階段采用左側(cè)臥位以改善胎盤(pán)血供，進(jìn)入產(chǎn)程后護(hù)理人員與產(chǎn)婦保持良好溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝、羊水污染、宮內(nèi)窘迫等癥狀。同時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，消除其焦慮、恐懼心理，增強(qiáng)分娩信心。針對(duì)子宮收縮乏力產(chǎn)婦及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)給予縮宮素。

前置胎盤(pán)對(duì)母體與胎兒之間的氣體交換可產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果顯示，前置胎盤(pán)使新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)增加3.7倍。早產(chǎn)兒由于發(fā)育遲緩，出生后不能完善建立自主呼吸從而誘發(fā)窒息[13]。本研究顯示，早產(chǎn)可導(dǎo)致新生兒窒息發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加3倍以上。因此應(yīng)指導(dǎo)孕婦孕中期適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，密切關(guān)注孕期異常狀況，針對(duì)疑似早產(chǎn)癥狀應(yīng)盡早進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)。有研究發(fā)現(xiàn)[14]，發(fā)熱會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)、低出生體重、宮內(nèi)窘迫等不良妊娠結(jié)局，增加新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)婦發(fā)熱多源于感染，本研究孕期感染是引起新生兒窒息的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，針對(duì)孕期感染產(chǎn)婦應(yīng)積極進(jìn)行抗感染治療，監(jiān)測(cè)胎心，觀察有無(wú)缺氧、宮內(nèi)窘迫癥狀。本研究家庭年收入≥3萬(wàn)元是新生兒窒息的獨(dú)立保護(hù)因素，經(jīng)濟(jì)水平會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的孕檢行為產(chǎn)生一定程度影響。臨床研究發(fā)現(xiàn)[15]，低收入家庭多存在文化程度低、孕期保健意識(shí)差等問(wèn)題。針對(duì)誘發(fā)新生兒窒息的危險(xiǎn)因素，應(yīng)做好圍產(chǎn)期保健工作，尤其是高危人群的護(hù)理干預(yù)，以預(yù)防新生兒窒息。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員新生兒復(fù)蘇技能的培訓(xùn)，以預(yù)防新生兒窒息所致的圍產(chǎn)期死亡[16]。

綜上所述，本次調(diào)查杭州市新生兒窒息發(fā)生率較高，且危險(xiǎn)因素較多，提示應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，積極預(yù)防并發(fā)癥，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，提高急救技能，以降低新生兒窒息發(fā)生率。由于本研究選取的醫(yī)院為綜合性醫(yī)院，可能導(dǎo)致樣本量代表性不足，后續(xù)研究可納入更多綜合性醫(yī)院及婦幼保健院，以減少結(jié)果可能產(chǎn)生的偏倚。