楊嘉恩，賈 寧，周光進(jìn)，朱光耀，謝婉婷

(廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 佛山 528500)

腦損傷后感覺輸入和運(yùn)動(dòng)輸出關(guān)系紊亂導(dǎo)致的單側(cè)空間忽略(Unilateral spatial neglect, USN)，是最早和最常見的認(rèn)知行為障礙之一，其主要的表現(xiàn)為對(duì)病損側(cè)的視覺、聽覺、觸覺甚至嗅覺的刺激無(wú)法感知或定向[1]。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查[2]，大約有1/3的腦損傷患者會(huì)同時(shí)存在單側(cè)空間忽略與肢體運(yùn)動(dòng)障礙的情況，過(guò)去的康復(fù)治療只注重運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，而忽視單側(cè)空間忽略問(wèn)題的存在，導(dǎo)致康復(fù)不良，嚴(yán)重地影響患者回歸家庭和社會(huì)的能力，因此有必要尋求更優(yōu)的治療手段。本研究在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用靳三針和腦電仿生電刺激治療，臨床療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年1月～2019年6月在佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院就診且符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的單側(cè)空間忽略患者59例，按隨機(jī)法分為常規(guī)康復(fù)組(29例)和強(qiáng)化康復(fù)組(30例)。兩組患者在性別、年齡構(gòu)成比例、病程、病變性質(zhì)等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①按照第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI證實(shí)；②數(shù)字消除試驗(yàn)、二分線測(cè)試、繪鐘表、書面臨摹圖形等其他測(cè)試證實(shí)單側(cè)空間忽略存在。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①意識(shí)不清；②有其他原因引起肌張力障礙及既往存在運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能障礙；③嚴(yán)重心、肝、腎疾病或重大感染等；④有嚴(yán)重的溝通障礙，在視覺方面有明顯障礙，如白內(nèi)障、青光眼等；⑤不能耐受治療、無(wú)法配合檢查者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)康復(fù)組

參照文獻(xiàn)報(bào)道[3～4]使用改良軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練和強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)治療。改良軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練每次治療1 h，1次/d，每周5次，連續(xù)治療2個(gè)月。強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)治療每周5次，連續(xù)治療2個(gè)月。

2.1.1 改良軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練

①仰臥位，Bobath握手，患側(cè)通過(guò)夾板固定并使肘關(guān)節(jié)處于伸直位，旋轉(zhuǎn)軀干同時(shí)左右擺動(dòng)雙上肢達(dá)到最大幅度時(shí)維持10 s，讓患者注意忽略側(cè)物品；側(cè)臥位，治療師兩手分別置于患側(cè)肩胛骨及骨盆后緣，與患者對(duì)抗用力，以加強(qiáng)對(duì)軀干肌的牽拉。②坐位軀干前屈旋轉(zhuǎn)，治療師兩手分別抵于患肩關(guān)節(jié)前方及肩胛骨下緣，同時(shí)患者以健手托住患側(cè)肘關(guān)節(jié)呈抱手狀，軀干在前屈旋轉(zhuǎn)時(shí)，肘關(guān)節(jié)最大限度接觸對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)，維持6 s～10 s，同時(shí)讓患者注意忽略側(cè)物品。③進(jìn)行步行訓(xùn)練時(shí)，治療師以語(yǔ)言和物體使患者注意忽略側(cè)并強(qiáng)化忽略側(cè)的旋轉(zhuǎn)。

2.1.2 強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)治療

①選擇適合患者的功能訓(xùn)練內(nèi)容：上肢如磨沙板、拋球等功能訓(xùn)練；下肢如股四頭肌訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練，均治療40 min/次，1次/d；同時(shí)結(jié)合患肢限制，2 h/d。②在日常生活中進(jìn)行其他訓(xùn)練內(nèi)容如進(jìn)食、穿衣、上廁所、使用餐具等。

2.2 強(qiáng)化康復(fù)組

常規(guī)康復(fù)組基礎(chǔ)上加靳三針針刺+腦電仿生電刺激治療。

2.2.1 靳三針?lè)制卺槾?/p>

進(jìn)針得氣后留針30 min，1次/d，每周5次，連續(xù)治療2個(gè)月。主穴：顳三針(病灶側(cè))：耳尖直上入發(fā)際寸處為顳Ⅰ針，在其前后各旁開1寸分別為顳Ⅱ針、顳Ⅲ針。體針：軟癱期：手三針(曲池、外關(guān)、合谷)；足三針(伏兔、足三里、太沖)，口角歪斜加口三針(地倉(cāng)、迎香、夾承漿)，語(yǔ)言不利、吞咽困難加舌三針(上廉泉、左上廉泉、右上廉泉)；硬癱期：上肢攣三針(極泉、尺澤、內(nèi)關(guān))，下肢攣三針(鼠蹊、陰陵泉、三陰交)，腕關(guān)節(jié)嚴(yán)重痙攣加腕三針(陽(yáng)溪、陽(yáng)池、大陵)，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻加踝三針(太溪、昆侖、解溪)。

2.2.2 腦電仿生電刺激

使用HW-7002B型腦電仿生電刺激儀?；颊呷∽换蚺P位，戴上多通道電極治療帽及乳突電極，選用標(biāo)準(zhǔn)模式，設(shè)定耐受強(qiáng)度，一般為輸出強(qiáng)度的60 %～98 %。每次30 min，每日1次，每周5次，連續(xù)治療2個(gè)月。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后1個(gè)月隨訪，治療前后運(yùn)動(dòng)功能(FMA)、功能獨(dú)立性測(cè)量(FIM)、認(rèn)知功能(MMSE)的評(píng)定變化。FMA總分100分；FIM總分126分；MMSE總分標(biāo)準(zhǔn)：文盲≥17分，小學(xué)≥20分，中學(xué)以上≥24分。

3.2 治療結(jié)果

兩組患者治療后FMA評(píng)分與治療前比較，有顯著性差異(P<0.01)。強(qiáng)化康復(fù)組治療后FMA評(píng)分對(duì)比常規(guī)康復(fù)組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者FMA評(píng)分比較分)

兩組患者治療后FIM評(píng)分與治療前比較，有顯著性差異(P<0.05)。強(qiáng)化康復(fù)組治療后FIM評(píng)分對(duì)比常規(guī)康復(fù)組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者FIM評(píng)分比較分)

兩組患者治療后MMSE評(píng)分與治療前比較，有顯著性差異(P<0.05，)。強(qiáng)化康復(fù)組治療后MMSE評(píng)分對(duì)比常規(guī)康復(fù)組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較分)

4 討 論

單側(cè)空間忽略常見于腦損傷后，病變部位多位于非優(yōu)勢(shì)半球[5]。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，單側(cè)空間忽略的發(fā)病機(jī)制可能與皮質(zhì)層的注意———醒覺缺陷相關(guān)[6]。主要治療方法是視覺掃描練習(xí)、連線訓(xùn)練、個(gè)體化作業(yè)治療、棱鏡適應(yīng)、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等，但尚無(wú)統(tǒng)一的康復(fù)治療手段。

軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練及強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法是近年來(lái)應(yīng)用于神經(jīng)康復(fù)的新方法。本研究?jī)山M患者經(jīng)過(guò)2個(gè)療程的改良軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練與強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療后FMA、FIM、MMSE評(píng)分均呈上升趨勢(shì)，與治療前比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，療效確切，且與目前眾多學(xué)者研究結(jié)果類似[3～4]。在作用機(jī)制方面主要認(rèn)為與多種感覺信息輸入相關(guān)：Ventre等[7]認(rèn)為，通過(guò)軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練促使空間忽略患者視覺輸入自我參照，從而實(shí)現(xiàn)瞬時(shí)重組。而Valerie等[8]證實(shí)強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法有利于空間忽略患者的康復(fù)，其作用可能與積極主動(dòng)地活動(dòng)忽略側(cè)肢體，強(qiáng)化感覺刺激的輸入，提高病損半球的警覺狀態(tài)有關(guān)。

從中醫(yī)理論角度來(lái)看，并無(wú)單側(cè)空間忽略的病名，目前依據(jù)其神不任物、神形悖離的臨床癥狀，暫歸屬“竅閉神匿”范疇，為痰和瘀等各種病理因素阻于腦絡(luò)與臟腑所致。針刺是卒中后常見的中醫(yī)療法，此前的一些研究也提示針刺能改善單側(cè)空間忽略患者的功能障礙[9]。本研究采用主穴顳三針，其針灸效應(yīng)的產(chǎn)生與骨縫的傳導(dǎo)有關(guān)[10]，同時(shí)，該腧穴所在的區(qū)域神經(jīng)血管豐富，針刺感覺更為敏感，通過(guò)敏感區(qū)域內(nèi)的感受器將針刺信息傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)突觸鏈形成，可實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)的功能重組，從而提高大腦的可塑性。而腦電仿生電刺激治療儀通過(guò)產(chǎn)生特定的波形對(duì)神經(jīng)進(jìn)行刺激，改善大腦血流量和微循環(huán)狀態(tài)[11]，亦有利于功能障礙患者的康復(fù)。另外，研究結(jié)果顯示：兩組患者治療后FMA、FIM、MMSE評(píng)分比較有差異(P<0.05)，強(qiáng)化康復(fù)組優(yōu)于常規(guī)康復(fù)組，該結(jié)果表明在應(yīng)用軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練及強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用靳三針及腦電仿生電刺激對(duì)改善單側(cè)空間忽略患者功能障礙起到協(xié)同作用。

本次研究中，筆者從聯(lián)合治療方法因素進(jìn)行臨床探討，提示強(qiáng)化康復(fù)組在改善腦卒中后單側(cè)空間忽略患者的功能障礙上優(yōu)于常規(guī)康復(fù)組，猜想其臨床療效的獲得可能是不同治療方法通過(guò)不同作用機(jī)制，相互疊加的結(jié)果。單側(cè)空間忽略是一種復(fù)雜的認(rèn)知行為障礙，而患者的康復(fù)過(guò)程又是一項(xiàng)長(zhǎng)期而系統(tǒng)的工程，未來(lái)的探索方向應(yīng)傾向于康復(fù)介入時(shí)機(jī)的選擇、治療劑量、治療方法等多因素、多參數(shù)的研究。當(dāng)然本研究也存在研究對(duì)象少，未設(shè)置空白組、未對(duì)發(fā)病部位、病變性質(zhì)等進(jìn)行分組分析等問(wèn)題，同時(shí)也缺乏遠(yuǎn)期療效的跟蹤回訪，有待日后深入研究。