腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，主要原因?yàn)槟X血管病變，高血脂、高血壓、糖尿病、血管老化、吸煙等可引起腦血管病變的因素均可引起腦出血發(fā)生[1]；腦出血病人術(shù)后在上述危險(xiǎn)因素存在的同時(shí)，往往需要長(zhǎng)期臥床、偏癱及脫水藥物使用，極易伴發(fā)下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，極易造成下肢功能喪失，栓子脫落隨血液循環(huán)進(jìn)入肺部引起肺栓塞，危及病人生命安全。DVT發(fā)生最常見的原因就是血液高凝狀態(tài)，選取一種合適的方式監(jiān)測(cè)凝血功能對(duì)于早期預(yù)測(cè)血栓形成具有重要意義。血栓彈力圖(thrombelastography，TEG)作為一種能夠提供血栓形成過程中動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)和圖像的手段被廣泛應(yīng)用于評(píng)估凝血功能中[2-3]。國(guó)外研究指出，利用TEG各指標(biāo)在血栓形成過程中呈現(xiàn)不同變化，可作為早期預(yù)測(cè)血栓形成的一種方式[4]。研究表明，D-二聚體(D-D)能夠有效反映機(jī)體纖溶亢進(jìn)程度，對(duì)于病人凝血功能的預(yù)測(cè)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)具有較高的應(yīng)用價(jià)值，且能夠作為預(yù)測(cè)血栓形成的重要標(biāo)志物[5]。本研究旨在探討D-D聯(lián)合TEG在早期預(yù)測(cè)腦出血病人下肢DVT形成中的診斷價(jià)值，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2016年2月—2018年1月收治的91例腦出血病人臨床資料，根據(jù)超聲檢查有無下肢DVT形成分為非DVT組(67例)與DVT組(24例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)為腦出血；DVT組病人經(jīng)超聲及靜脈造影確診；行手術(shù)治療；年齡18～65歲；無血液系統(tǒng)疾病及肝腎功能損害；無出血傾向；發(fā)病前6個(gè)月未服用抗凝藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形未行介入栓塞治療者；血液病病人；短期內(nèi)服用過避孕藥、糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥者；其他不符合納入研究的病人。非DVT組男44例，女23例，年齡19～65歲；DVT組男16例，女8例，年齡18～60歲。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 檢查方法

1.2.1 TEG檢測(cè) 空腹抽取病人靜脈血2 mL置于枸櫞酸鈉抗凝管中，而后將血液樣本注入高嶺土激活劑瓶中，輕輕搖晃混勻后靜置4 min使其充分激活；開啟CFMS西芬思血栓彈力儀，連接電腦軟件系統(tǒng)，調(diào)試儀器及軟件運(yùn)轉(zhuǎn)正常；打開高嶺土試劑瓶，用微量加樣器吸取340 μL血液標(biāo)本，沿TEG劑上的普通杯內(nèi)壁緩慢加入，注意避免出現(xiàn)氣泡；點(diǎn)擊電腦軟件系統(tǒng)中“開始”按鍵，進(jìn)行檢測(cè)；直至CL參數(shù)值兩邊無星號(hào)閃爍時(shí)表示掃描結(jié)束，終止檢測(cè)。從采血至檢測(cè)完成須在2 h內(nèi)。

1.2.2 凝血指標(biāo)和D-二聚體檢測(cè) 抽取病人靜脈血4 mL ，采用CA-7000全自動(dòng)血凝檢測(cè)儀檢測(cè)病人凝血指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)及D-D。

1.2.3 DVT檢測(cè) 由我院超聲科專業(yè)技術(shù)人員采用PhilipsHDI500彩色多普勒超聲診斷儀檢查病人雙側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈，線陣探頭5～12 MHz，凸陣探頭2～5 MHz。

1.3 觀察指標(biāo) ①TEG指標(biāo)：凝血反應(yīng)時(shí)間R值、凝固時(shí)間K值、最大血凝塊強(qiáng)度(MA值)、凝固角(α值)；②凝血指標(biāo)：PT、INR、APTT、TT、FIB；③D-D水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組TEG指標(biāo)比較 DVT組R值、K值 低于非DVT組，MA值、α值 高于非DVT組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人TEG指標(biāo)比較(±s)

2.2 兩組凝血指標(biāo)和D-D水平比較 DVT組FIB、INR、D-D高于非DVT組，PT 、APTT、TT 低于非DVT組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組凝血指標(biāo)和D-D水平比較(±s)

2.3 TEG和D-D評(píng)價(jià)腦出血后DVT形成的ROC曲線 ROC曲線顯示，TEG指標(biāo)及D-D在預(yù)測(cè)DVT形成的AUC和95%CI見表3 。最佳截點(diǎn)分別為：R=5.03 min，K=1.22 min， MA=75.49 mm，α=72.16°，D-D=0.63 μg/mL。詳見圖1。

表3 TEG指標(biāo)和D-D評(píng)價(jià)腦出血后DVT形成的AUC

圖1 TEG和D-D評(píng)價(jià)腦出血后DVT形成的ROC曲線

2.4 TEG和D-D評(píng)價(jià)腦出血后DVT形成的診斷效能 以ROC曲線獲得的最佳截點(diǎn)，TEG聯(lián)合D-D診斷DVT的準(zhǔn)確率、靈敏度、陽性預(yù)測(cè)值明顯高于TEG和D-D單獨(dú)診斷。詳見表4。

表4 TEG和D-D評(píng)價(jià)腦出血后DVT形成的診斷效能 單位：%

3 討 論

腦出血病人術(shù)后多伴發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，加之腦出血后應(yīng)激、臥床及肢體癱瘓等多方面原因，極易并發(fā)DVT。傳統(tǒng)凝血指標(biāo)僅能夠針對(duì)血栓形成過程中某個(gè)特定階段或某些特定成分進(jìn)行判斷，無法動(dòng)態(tài)檢測(cè)血栓形成全過程[6]。TEG作為一種動(dòng)態(tài)檢測(cè)血液凝固過程的分析處理方法，能夠完整地監(jiān)測(cè)從凝血開始至血栓形成的全過程。國(guó)外研究報(bào)道，機(jī)體纖維蛋白原含量和血小板活性高低直接影響TEG中的MA值[7]。且有研究表明，在診斷創(chuàng)傷性凝血方面，TEG指標(biāo)優(yōu)于傳統(tǒng)凝血指標(biāo)檢測(cè)，能夠準(zhǔn)確評(píng)估病人纖溶狀態(tài)，預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估預(yù)后[8-9]。有報(bào)道顯示，D-D作為纖維蛋白活化降解后的產(chǎn)物，當(dāng)腦出血病人機(jī)體血液處于高凝狀態(tài)時(shí)，在多種因素作用下激活機(jī)體纖溶系統(tǒng)，D-D水平會(huì)出現(xiàn)升高[10]。多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)TEG能夠有效監(jiān)測(cè)血栓形成，動(dòng)態(tài)分析抗凝藥物療效，減少病人出血風(fēng)險(xiǎn)[11]。但關(guān)于TEG預(yù)測(cè)血栓形成的診斷效能尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，對(duì)于存在DVT形成風(fēng)險(xiǎn)的病人是否能夠在TEG監(jiān)測(cè)下進(jìn)行正確預(yù)防值得關(guān)注。

血栓彈力圖監(jiān)測(cè)常用指標(biāo)R值、K值、MA值、α值，其中R值主要反映內(nèi)源性、外源性凝血途徑中的凝血因子活性；K值是指凝血塊形成的時(shí)間及速率，與纖維蛋白原水平息息相關(guān)；MA值是指圖像最大振幅，反映血塊穩(wěn)定性和強(qiáng)度，與血小板活性和纖維蛋白原水平有關(guān)，其中血小板活性能夠直接影響血凝塊穩(wěn)定性和強(qiáng)度；α角主要反映纖維蛋白原功能。各項(xiàng)指標(biāo)的意義在于：①R值正常范圍為5～8 min，當(dāng)R值過高時(shí)則表示凝血因子含量不足或存在外源性抗凝劑，機(jī)體處于低凝狀態(tài)，有出血風(fēng)險(xiǎn)；相反，當(dāng)R值<5 min時(shí)，提示凝血因子過多或活性較強(qiáng)，存在血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[12]；②K值正常值為1～3 min，當(dāng)K值<1 min時(shí)提示纖維蛋白原功能增強(qiáng)，存在血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；反之，當(dāng)K值>3 min時(shí)有出血風(fēng)險(xiǎn)；③MA值正常為50～70 mm，當(dāng)MA>70 mm時(shí)提示纖維蛋白功能亢進(jìn)或血小板活性增強(qiáng)，有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；④α角>72°時(shí)提示血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高。本研究結(jié)果顯示，DVT組R值、K值低于非DVT組，MA值、α值高于非DVT組；在凝血指標(biāo)方面，DVT組PT、FIB、INR、D-D高于非DVT組，APTT、TT低于非DVT組，可以看出DVT組促進(jìn)血栓形成的各項(xiàng)指標(biāo)均高于非DVT組，說明TEG各指標(biāo)和D-D能夠較好地體現(xiàn)存在DVT病人和無DVT病人的差異。

TEG已在國(guó)外許多醫(yī)院用于預(yù)防DVT及形成后的動(dòng)態(tài)隨訪，血栓形成的過程能夠在TEG圖像上得到很好的體現(xiàn)[13-14]。本研究ROC曲線顯示，TEG指標(biāo)及D-D在預(yù)測(cè)DVT形成的AUC和95%CI中R值、K值、MA值、α值、D-D各指標(biāo)在評(píng)價(jià)DVT形成中均具有較高的AUC，且根據(jù)ROC曲線獲得的截?cái)嘀?，得出TEG聯(lián)合D-D診斷DVT的準(zhǔn)確率、靈敏度、陽性預(yù)測(cè)值明顯高于TEG和D-D單獨(dú)診斷，與張靜[15]報(bào)道結(jié)果相符合；也有不同研究結(jié)果顯示，D-D在預(yù)測(cè)DVT方面精確度不夠，僅可以作為排除指標(biāo)使用[16]。有研究通過對(duì)膝關(guān)節(jié)置換前后D-D濃度進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，得出D-D體對(duì)于DVT發(fā)生具有較高的靈敏度，但特異性較低，臨床假陽性率高[17]。但目前國(guó)內(nèi)外較為公認(rèn)的觀點(diǎn)是D-D水平小于0.5 μg/mL時(shí)可基本排除DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[18]。TEG在指導(dǎo)手術(shù)輸血、創(chuàng)傷病人救治及多種心腦血管疾病的抗凝治療中具有積極意義[19]；TEG預(yù)測(cè)DVT的Meta研究中得出TEG圖聯(lián)合其他凝血監(jiān)測(cè)指標(biāo)能夠明顯提高預(yù)測(cè)DVT的準(zhǔn)確率[20]。

本研究分析了TEG聯(lián)合D-D在早期診斷DVT形成中的價(jià)值，與傳統(tǒng)凝血指標(biāo)相比，TEG是一種能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血栓形成的重要手段，簡(jiǎn)單快速，可在床邊進(jìn)行；但TEG無法監(jiān)測(cè)血小板和血管內(nèi)皮的相互作用，且低溫條件下TEG檢測(cè)準(zhǔn)確性受到很大影響；另外，本研究樣本量較小，得出的截?cái)嘀祬⒖家饬x有限，后期還需要大樣本長(zhǎng)期隨訪研究進(jìn)一步論證。

綜上所述，TEG聯(lián)合D-D在早期預(yù)測(cè)DVT形成中具有較高的診斷價(jià)值，其中R≤5.03 min，K≤1.22 min， MA≥75.49 mm，α≥72.16°，D-D≥0.63 μg/mL可作為評(píng)估DVT形成的參考指標(biāo)。