缺血性腦卒中急性期的治療對(duì)于符合條件者，首先考慮血運(yùn)重建治療，而腦側(cè)支循環(huán)對(duì)于其治療及預(yù)后尤為重要[1]。中醫(yī)學(xué)絡(luò)病理論與西醫(yī)側(cè)支循環(huán)概念具有相對(duì)統(tǒng)一性，絡(luò)病證治成為中西醫(yī)診療缺血性中風(fēng)的理想切入點(diǎn)[2]。中醫(yī)學(xué)對(duì)于缺血性腦血管絡(luò)病證治研究逐漸開(kāi)展，吳以嶺教授將腦病的絡(luò)病學(xué)辨證分為：腦絡(luò)失榮(包括精虛、氣虛、血虛)、腦絡(luò)瘀阻、腦絡(luò)絀急、腦絡(luò)瘀塞、熱毒滯絡(luò)等型[3]。為了解絡(luò)病學(xué)分型與腦側(cè)支循環(huán)的關(guān)系，本研究分析兩個(gè)國(guó)家級(jí)示范高級(jí)卒中中心收治的急性腦梗死病人絡(luò)病學(xué)證型與不同TOAST分型、大血管病變部位及代償途徑分布特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月—2019年5月于武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及湖北省第三人民醫(yī)院(湖北省中山醫(yī)院)符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)病人256例，其中武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院127例，湖北省第三人民醫(yī)院129例；男147例，女109例；年齡41～79(58.12±8.23)歲。符合標(biāo)準(zhǔn)大動(dòng)脈病變病人146例，其中武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院67例，湖北省第三人民醫(yī)院79例，男84例，女62例；年齡45～79(59.12±7.78)歲。

1.2 診斷及分型標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)急性期缺血性腦卒中診療指南2018》[4]，TOAST分型[5]：大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中(LAA)、心源性腦栓塞(CE)、小動(dòng)脈閉塞性卒中或腔隙性卒中(SAO)、其他原因所致的缺血性卒中(ODC)、不明原因的缺血性卒中(UND)。絡(luò)病學(xué)辨證分型參考新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校創(chuàng)新教材《絡(luò)病學(xué)》[3]分為腦絡(luò)失榮證、腦絡(luò)瘀阻證、腦絡(luò)絀急證、腦絡(luò)瘀塞證、熱毒滯絡(luò)證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國(guó)急性期缺血性腦卒中診療指南2018》[4]診斷為缺血性腦卒中；發(fā)病2周內(nèi) ；年齡18～80歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 3個(gè)月內(nèi)有腦梗死病史，本次為再發(fā)的；既往有腦梗死，遺留mRs評(píng)分大于1分的后遺癥；既往有顱內(nèi)外動(dòng)脈支架植入術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)者、顱內(nèi)外血管吻合術(shù)者；嚴(yán)重心功能不全，肝腎功能異常及其他器官功能不良者；有明確煙霧病病史病人。

1.5 觀察指標(biāo) 對(duì)入選病例在治療前進(jìn)行TOAST分型，同時(shí)對(duì)所有腦梗死病人治療前進(jìn)行絡(luò)病學(xué)辨證分型。在治療前進(jìn)行頭頸部CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)、磁共振(MRI)、DWI影像學(xué)檢測(cè)，確定病變血管部位，主要包括頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)、大腦中動(dòng)脈(MCA)、大腦前動(dòng)脈(ACA)、椎基底動(dòng)脈(VBA)、大腦后動(dòng)脈(PCA)和聯(lián)合血管病變，并進(jìn)行代償情況分級(jí)(通過(guò)前、后交通動(dòng)脈代償為一級(jí)代償，通過(guò)大腦皮質(zhì)支或吻合支代償為二級(jí)代償，通過(guò)新生血管代償為三級(jí)代償)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過(guò)總體分布分析及兩兩比較分析其差異性，采用χ2檢驗(yàn)，按檢驗(yàn)水準(zhǔn)P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然后采用Kappa一致性分析各證型與觀察指標(biāo)的分布。Kappa≥0.75，說(shuō)明兩種分型方法一致性較好；0.40≤Kappa<0.75，說(shuō)明分型方法診斷結(jié)果一致性一般；Kappa<0.40，說(shuō)明兩種方法診斷結(jié)果一致性較差。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0分析。

2 結(jié) 果

2.1 256例急性缺血性卒中病人絡(luò)病辨證分型與TOAST分型分布情況 絡(luò)病學(xué)辨證分型與TOAST分型總體分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。腦絡(luò)瘀阻證與SAO分布具有一定的一致性(Kappa=0.49)。余各證型與TOAST分型之間的一致性較差(Kappa<0.40)。詳見(jiàn)表1。

表1 256例急性缺血性腦卒中病人TOAST分型與絡(luò)病辨證分型分布情況比較 單位：例(%)

2.2 146例大動(dòng)脈病變急性缺血性腦卒中病人絡(luò)病辨證分型與TOAST分型分布情況 在146例大動(dòng)脈病變病人中，絡(luò)病辨證分型與TOAST分型總體分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.382，P<0.01)。腦絡(luò)失榮證與LAA分布具有一定一致性(Kappa=0.41)，余證型與TOAST分型均未見(jiàn)明顯一致性(Kappa<0.40)。詳見(jiàn)表2。

表2 146例大動(dòng)脈病變急性缺血性腦卒中病人絡(luò)病辨證分型與TOAST分型分布情況比較 單位：例

2.3 146例大動(dòng)脈病變病人絡(luò)病學(xué)辨證分型與血管病變部位分布情況分析 各辨證分型大動(dòng)脈病變部位總體分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.153)，各證型與血管病變部位分布一致性差(Kappa均<0.40)。詳見(jiàn)表3。

表3 146例大動(dòng)脈病變病人絡(luò)病學(xué)辨證分型與血管病變部位分布情況比較 單位：例

2.4 146例大動(dòng)脈病變病人絡(luò)病學(xué)辨證分型與側(cè)支代償分級(jí)分布情況 各辨證分型與側(cè)支代償分級(jí)總體分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.112)。但熱毒滯絡(luò)證與腦絡(luò)失榮證、熱毒滯絡(luò)證與腦絡(luò)瘀阻證、腦絡(luò)瘀塞證與腦絡(luò)失榮證，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。熱毒滯絡(luò)證與代償差或無(wú)代償者分布具有一定的一致性(Kappa=0.44)。余各證型與代償分級(jí)一致性差(Kappa均<0.40)。詳見(jiàn)表4。

表4 146例大動(dòng)脈病變病人絡(luò)病學(xué)辨證分型與側(cè)支代償途徑分級(jí)分布情況比較 單位：例

3 討 論

吳以嶺院士對(duì)于腦血管病提出了5種辨證分型，但由于目前臨床實(shí)踐中應(yīng)用較少，對(duì)于臨床的指導(dǎo)意義仍待進(jìn)一步檢驗(yàn)[6]。TOAST分型對(duì)于缺血性卒中病人判斷預(yù)后、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)、臨床決策及二級(jí)預(yù)防方案的制定具有重要意義[7]。本研究結(jié)果表明，對(duì)小血管病變者，SAO與腦絡(luò)瘀阻證有一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系。而對(duì)于大動(dòng)脈病變來(lái)說(shuō)，LAA與腦絡(luò)失榮證具有一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，其他TOAST分型與證型與之間雖沒(méi)有明顯的對(duì)應(yīng)關(guān)系。但從分布百分比來(lái)看，熱毒滯絡(luò)證以LAA、CE為主，腦絡(luò)瘀塞證包含CE、LAA、ODC。腦絡(luò)失榮證主要包括LAA及SAO。橫向比較LAA多見(jiàn)熱毒滯絡(luò)證及腦絡(luò)失榮證，CE型多見(jiàn)腦絡(luò)瘀塞證及熱毒滯絡(luò)證。提示了絡(luò)病學(xué)分型在臨床上與TOAST分型之間也有一定集中性，揭示了同一種TOAST分型病變中包含著不同的中醫(yī)病機(jī)。研究顯示大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中病人血清Hcy明顯高于其他分型組，心源性腦栓塞病人血清D二聚體明顯高于其他分型組[8]，血清D二聚體也同痰瘀證明顯相關(guān)，同型半胱氨酸、D二聚體也是毒損腦絡(luò)的生物學(xué)標(biāo)志物[9-10]。這些生物學(xué)指標(biāo)也間接說(shuō)明了TOAST分型與絡(luò)病學(xué)不同證型存在一定的關(guān)系。

本研究結(jié)果表明，無(wú)代償及代償差與熱毒滯絡(luò)證的分布具有一定對(duì)應(yīng)性。熱毒滯絡(luò)證主要見(jiàn)于LAA及CE，其中CE因其起病急，側(cè)支循環(huán)來(lái)不及開(kāi)放，神經(jīng)功能缺損癥狀重，易出現(xiàn)并發(fā)癥，如不能盡早進(jìn)行血運(yùn)重建治療，預(yù)后較差。從中醫(yī)學(xué)角度分析，痰瘀阻塞脈絡(luò)，驟然起病，痰瘀化毒，毒損腦絡(luò)，或因邪熱上擾，神機(jī)失用，臨床上可見(jiàn)熱毒癥狀。LAA與腦絡(luò)失榮具有一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，且其多數(shù)側(cè)支代償良好，LAA的發(fā)病機(jī)制多是慢性狹窄至閉塞、動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞，這種慢性狹窄給予大腦一定的時(shí)間建立側(cè)支循環(huán)，良好的側(cè)支循環(huán)也給予機(jī)械取栓贏得了治療時(shí)間窗[11]。研究發(fā)現(xiàn)，大動(dòng)脈硬化與虛證明顯相關(guān)，且氣虛痰瘀互結(jié)證軟斑出現(xiàn)頻率最高(57.97%)，而軟斑塊更容易發(fā)生動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓塞，LAA的卒中中醫(yī)治療應(yīng)重視補(bǔ)虛[12]。

本研究?jī)H從絡(luò)病學(xué)辨證分型與TOAST分型、病變血管及側(cè)支代償分級(jí)的分布特征進(jìn)行了初步分析，今后將在絡(luò)病學(xué)辨證理論指導(dǎo)下，進(jìn)一步分析絡(luò)病學(xué)辨證分型與側(cè)支循環(huán)代償評(píng)分、神經(jīng)功能缺損程度、顱內(nèi)灌注情況的關(guān)系等，從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)角度分析絡(luò)病學(xué)辨證分型指導(dǎo)下的不同通絡(luò)法對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng)及卒中后認(rèn)知障礙的影響作用，了解其對(duì)缺血性卒中中醫(yī)藥治療的可操作性。