曹麗霞 徐崧圓 應(yīng)小燕 梁升連

江蘇省南京醫(yī)科大學(xué)(210011)

重度產(chǎn)后出血是分娩后出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，是引起我國(guó)產(chǎn)婦死亡的重要原因[2]。探討重度產(chǎn)后出血的原因及其危險(xiǎn)因素，采取積極防治措施，是基層醫(yī)院面臨的重要課題。研究表明，運(yùn)用相關(guān)高危因素量表評(píng)估產(chǎn)后出血嚴(yán)重程度可降低產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)[3-4]，但缺乏個(gè)性化診療、防治措施。“基于模糊理論的重度產(chǎn)后出血個(gè)體化診療系統(tǒng)”(簡(jiǎn)稱(chēng)系統(tǒng))是以模糊理論為基礎(chǔ)，進(jìn)一步完善“婦產(chǎn)科臨床醫(yī)學(xué)產(chǎn)后大出血醫(yī)學(xué)咨詢(xún)與查詢(xún)系統(tǒng)軟件”，依據(jù)產(chǎn)婦臨床信息，提供全面的、個(gè)體化的診療方案，可更好地評(píng)估、預(yù)測(cè)、防治產(chǎn)后出血。本研究擬探討該系統(tǒng)在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用效果，為防治產(chǎn)后出血提供支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院2015年1月—2017年12月重度產(chǎn)后出血產(chǎn)婦臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重度產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)[5]；②臨床資料完整，預(yù)后良好；③妊娠期間產(chǎn)婦、胎兒均正常等。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①精神病、心理障礙、血液病、惡性腫瘤等；②妊娠期間有促凝或者抗凝藥物服用史；③對(duì)所用藥物過(guò)敏；④血管性出血或者產(chǎn)婦主觀因素導(dǎo)致的出血等。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 分析內(nèi)容

分析重度產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)程度、出血原因等，并將產(chǎn)婦的年齡、孕產(chǎn)次、孕周、妊娠期高血壓疾病、妊娠并發(fā)貧血、妊娠合并腎病、妊娠期糖尿病、婦科手術(shù)史、分娩方式、產(chǎn)后出血量等信息錄入系統(tǒng)，分析產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)程度和出血原因、防治措施等，并與臨床實(shí)際比較。出血量測(cè)定采用容積法(量杯測(cè)量收集的血液)和稱(chēng)重法[濕敷料重量(g)-干燥敷料重量(g)/1.05]。本系統(tǒng)由江蘇省南京醫(yī)科大學(xué)開(kāi)發(fā)，并于2012年獲得國(guó)家發(fā)明專(zhuān)利(專(zhuān)利號(hào)2012SR114872)，主要包括軟件登錄、軟件使用說(shuō)明、病情錄用與評(píng)判、相關(guān)視頻及論文、產(chǎn)后出血資料查詢(xún)、相關(guān)圖片及PPT、患者資料管理、退出等模塊，每個(gè)模塊均具有相應(yīng)的詳細(xì)內(nèi)容。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 納入對(duì)象一般情況

共納入179例重度產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，年齡(30.3±6.4)歲(18～48歲)，體質(zhì)指數(shù)(23.5±1.4)kg/m2(20～26kg/m2)，孕(39.3±1.4)周(37～42周)；初產(chǎn)婦115例，經(jīng)產(chǎn)婦64例；單胎妊娠163例，雙胎妊娠16例；自然分娩82例，剖宮產(chǎn)97例。所有產(chǎn)婦均先予以縮宮素、米索前列醇、欣母沛、麥角新堿以及益母草注射液等治療，并積極予以抗休克、宮腔紗布條填塞、子宮按摩等手段，強(qiáng)化復(fù)蘇治療；行手術(shù)治療，包括子宮球囊填塞、血管結(jié)扎、子宮壓迫縫合、動(dòng)脈栓塞甚至子宮切除等。產(chǎn)婦經(jīng)治療后均順利康復(fù)出院。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和臨床出血原因

179例中，低度風(fēng)險(xiǎn)6例(3.4%)，中度風(fēng)險(xiǎn)13例(7.3%)，高度風(fēng)險(xiǎn)48例(27.0%)，極高度風(fēng)險(xiǎn)112例(62.6%)；出血原因?yàn)樘ケP(pán)因素13例(7.3%)，宮縮乏力112例(62.6%)，軟產(chǎn)道損傷1例(0.6%)，凝血功能異常1例(0.6%)，胎盤(pán)因素合并宮縮乏力28例(15.6%)，軟產(chǎn)道損傷合并宮縮乏力17例(9.5%)，凝血功能異常合并宮縮乏力4例(2.2%)，胎盤(pán)因素合并宮縮乏力、凝血功能異常1例(0.6%)，胎盤(pán)因素合并宮縮乏、軟產(chǎn)道損傷2例(1.1%)。

2.3 不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)者發(fā)生重度產(chǎn)后出血原因

出血量分別為低度風(fēng)險(xiǎn)(1052±402)ml、中度風(fēng)險(xiǎn)(1118±300)ml、高度風(fēng)險(xiǎn)(1113±396)ml、極高度風(fēng)險(xiǎn)(1180±559)ml。高度風(fēng)險(xiǎn)、極高度風(fēng)險(xiǎn)者有宮縮乏力、胎盤(pán)因素問(wèn)題占比較多(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.4 系統(tǒng)分析與臨床出血原因比較

本系統(tǒng)分析，發(fā)生宮縮乏力比例高于臨床實(shí)際發(fā)生，胎盤(pán)因素比例低于臨床實(shí)際發(fā)生(均P<0.05)，軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙等比例與臨床實(shí)際發(fā)生無(wú)差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 重度產(chǎn)后出血產(chǎn)婦不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)者出血原因分布[例(%)]

表2 系統(tǒng)分析與臨床發(fā)生出血原因比較[例(%)]

2.5 不同分娩方式產(chǎn)后出血情況比較

179例重度產(chǎn)后出血產(chǎn)婦中，自然分娩82例，年齡(30.8±6.7)歲(19～48歲)，體質(zhì)指數(shù)(23.1±1.3)kg/m2(21～25kg/m2)；初產(chǎn)婦58例，經(jīng)產(chǎn)婦24例；孕周(39.2±1.3)周(37～42周)；單胎妊娠75例，雙胎妊娠7例。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦97例，年齡(30.1±6.2)歲(18～48歲)，體質(zhì)指數(shù)(23.8±1.5)kg/m2(20～26kg/m2)；初產(chǎn)婦57例，經(jīng)產(chǎn)婦40例；孕(39.6±1.4)周(37～42周)；單胎妊娠88例，雙胎妊娠9例。兩種分娩方式產(chǎn)婦臨床資料比較無(wú)差異(P>0.05)。系統(tǒng)分析風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)中，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦極高度風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)占比及出血量均高于自然分娩產(chǎn)婦(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同分娩方式產(chǎn)婦系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)情況比較

3 討論

重度產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。目前，尚無(wú)重度產(chǎn)后出血的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，且說(shuō)法各異，如嚴(yán)重產(chǎn)后出血、重度產(chǎn)后出血、難治性產(chǎn)后出血、兇險(xiǎn)性產(chǎn)后出血等，出血程度>血容量25%或1500ml[7]；亦有認(rèn)為出血后需要輸血或血紅蛋白降低>40mg/L[8]。本研究依據(jù)文獻(xiàn)[5]選擇如下標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)婦：產(chǎn)后24h出現(xiàn)嚴(yán)重出血、出血量≥1000ml或并發(fā)休克等。目前我國(guó)二胎妊娠、高齡產(chǎn)婦、巨大兒等高危妊娠增多，重度產(chǎn)后出血比例將隨之增加。因此，盡早分析、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、提前干預(yù)是防治重度產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。

隨精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和計(jì)量醫(yī)學(xué)發(fā)展，借助臨床數(shù)據(jù)，利用數(shù)學(xué)模型可解決許多醫(yī)學(xué)問(wèn)題，但醫(yī)學(xué)問(wèn)題比較特殊、模糊，故模糊理論被引用至醫(yī)學(xué)領(lǐng)域并取得顯著成果[9-11]。應(yīng)小燕[12]首次將模糊理論應(yīng)用于產(chǎn)科領(lǐng)域，在防治產(chǎn)后出血、避孕等方面取得較理想的臨床效果。本系統(tǒng)是以模糊理論為基礎(chǔ)，收集重度產(chǎn)后出血臨床資料，分析影響產(chǎn)后大出血的各種因素，參照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，總結(jié)各種高危因素權(quán)重，創(chuàng)建數(shù)學(xué)函數(shù)，建立數(shù)學(xué)模型，已在多家醫(yī)院產(chǎn)科應(yīng)用，反饋良好，符合“治未病”理念。

本研究顯示，179例重度產(chǎn)后出血產(chǎn)婦中，系統(tǒng)顯示高度風(fēng)險(xiǎn)和極高度風(fēng)險(xiǎn)占比較高，高度風(fēng)險(xiǎn)、極高度風(fēng)險(xiǎn)和宮縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道損傷等是引起重度產(chǎn)后出血的主要原因，與已有文獻(xiàn)[13-14]報(bào)道一致。宮縮乏力是最常見(jiàn)的產(chǎn)后出血原因，本研究占比62.6%；另外，單獨(dú)胎盤(pán)因素引發(fā)的重度產(chǎn)后出血占比7.3%，并非是重度產(chǎn)后出血的重要原因，與Gruca-Stryjak等[16]報(bào)道不一致，原因可能與本研究的樣本量不足有關(guān)。但本研究中胎盤(pán)因素合并宮縮乏力占比(15.6%)、軟產(chǎn)道損傷合并宮縮乏力占比(9.5%)，分別位列重度產(chǎn)后出血原因的第二位、第三位，說(shuō)明重度產(chǎn)后出血的原因多不是單一因素，除了宮縮乏力，通常還合并胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道損傷等原因。

臨床通常依據(jù)重度產(chǎn)后出血的相關(guān)知識(shí)和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、產(chǎn)婦具體情況等預(yù)判和防治，難度較大。本研究系統(tǒng)利用模糊理論，把計(jì)算機(jī)數(shù)學(xué)模型和醫(yī)學(xué)具體疾病相結(jié)合，把影響產(chǎn)后出血的因素輸入系統(tǒng)，確立權(quán)重集，創(chuàng)建函數(shù)模型，通過(guò)計(jì)算機(jī)模糊處理，獲得單因素的評(píng)估矩陣，根據(jù)產(chǎn)婦病情，綜合預(yù)測(cè)嚴(yán)重產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，實(shí)現(xiàn)重度產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和出血原因的定量化、計(jì)算機(jī)化和規(guī)范化等。本研究顯示，本系統(tǒng)診斷單獨(dú)宮縮乏力例數(shù)多于臨床實(shí)際，胎盤(pán)因素例數(shù)少于臨床實(shí)際，而軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙等例數(shù)均和臨床實(shí)際一致。說(shuō)明本系統(tǒng)分析重度產(chǎn)后出血常見(jiàn)原因符合情況較好，但與臨床實(shí)際不相符原因：①影響宮縮乏力的因素復(fù)雜，結(jié)合臨床出血指標(biāo)集進(jìn)行分析，當(dāng)個(gè)體資料模糊處理后的結(jié)果超過(guò)最小閾值時(shí)，診斷結(jié)果除了宮縮乏力，還會(huì)包括胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道損傷或凝血因素等，與臨床實(shí)際并不算沖突[15]。本系統(tǒng)把影響宮縮乏力的產(chǎn)婦亦計(jì)算在內(nèi)，導(dǎo)致診斷宮縮乏力例數(shù)多于臨床實(shí)際，提示在用本系統(tǒng)預(yù)測(cè)宮縮乏力這一因素時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況進(jìn)行綜合評(píng)判；②重度產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素較多，各個(gè)因素的權(quán)重集比例不太科學(xué)，影響函數(shù)模型的敏感性和評(píng)估結(jié)果，如本研究胎盤(pán)因素的權(quán)重比例仍需大樣本的臨床研究；③本系統(tǒng)一級(jí)因素指標(biāo)和二級(jí)因素指標(biāo)出現(xiàn)概率不同，當(dāng)樣本量偏低時(shí)，影響動(dòng)態(tài)評(píng)估結(jié)果的精準(zhǔn)性。本系統(tǒng)可全面分析重度產(chǎn)后出血的原因和風(fēng)險(xiǎn)程度，為醫(yī)生提供直接、快速的診療信息，當(dāng)系統(tǒng)提示胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道損傷時(shí)，醫(yī)生還應(yīng)考慮重度產(chǎn)后出血因素往往合并宮縮乏力，以提高診斷水平，彌補(bǔ)不足，利于重度產(chǎn)后出血的防治。

本系統(tǒng)分析剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)高于自然分娩產(chǎn)婦，提示不同分娩方式(自然分娩和剖宮產(chǎn))產(chǎn)婦發(fā)生重度產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)存在明顯差異，臨床評(píng)估產(chǎn)婦重度產(chǎn)后出血程度可參考。由于排除了影響宮縮乏力的一些因素，如年齡、孕周、精神因素、子宮內(nèi)膜炎、產(chǎn)程等，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出血的危險(xiǎn)因素總體上嚴(yán)重于自然分娩產(chǎn)婦，且麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑等增加了出血風(fēng)險(xiǎn)等。本系統(tǒng)充分考慮嚴(yán)重產(chǎn)后出血的各種因素，并保留各種單因素信息，且兼顧各種因素疊加導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)增大，綜合評(píng)估出產(chǎn)婦嚴(yán)重產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)；應(yīng)用模糊理論，收集不同分娩方式重度產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的臨床資料，分析影響產(chǎn)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)因素，經(jīng)數(shù)學(xué)函數(shù)、數(shù)學(xué)模型預(yù)測(cè)各種高危因素權(quán)重，較科學(xué)地分析了不同分娩方式產(chǎn)婦的重度產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)程度，但仍需更多樣本予以完善。

本系統(tǒng)提示低度風(fēng)險(xiǎn)、中度風(fēng)險(xiǎn)和高度風(fēng)險(xiǎn)的自然分娩和剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的出血量未見(jiàn)差異，但極高度風(fēng)險(xiǎn)的出血量有差異，說(shuō)明出血量和風(fēng)險(xiǎn)程度有一定關(guān)系，且與分娩方式有關(guān)，為產(chǎn)婦的救治提供警戒。本系統(tǒng)未包含精神因素、不同產(chǎn)程、孕周等因素以及麻醉方式(椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉等)對(duì)產(chǎn)后出血的影響，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，“基于模糊理論的重度產(chǎn)后出血個(gè)體化診療系統(tǒng)” 可全面分析、預(yù)判重度產(chǎn)后出血的原因、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)等，評(píng)估不同分娩方式產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和出血程度，適用于因?qū)m縮乏力、胎盤(pán)因素等引發(fā)的重度產(chǎn)后出血的診斷，具備一定臨床應(yīng)用價(jià)值。