李 聯(lián) 周士平 王 欣 侯 磊 王小新

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院(100026)

圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生率是衡量一個(gè)國家及地區(qū)圍產(chǎn)保健工作質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)，體現(xiàn)了一個(gè)國家或地區(qū)的圍產(chǎn)保健水平。圍產(chǎn)兒死亡中大部分是圍產(chǎn)期死胎，在國內(nèi)外圍產(chǎn)兒死亡病例中占50%～60%[1-5]，因此，如能減少圍產(chǎn)期死胎將有助于降低圍產(chǎn)兒死亡率。本文通過對(duì)近年圍產(chǎn)期死胎病例資料進(jìn)行分析，探討降低圍產(chǎn)期死胎的臨床路徑。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文采用回顧性研究方法，收集本院2012年1月1日—2019年12月31日115 447例圍產(chǎn)兒資料。其中妊娠滿28周，出生體重≥1000g或身長(zhǎng)≥35cm的死胎共357例，其中圍產(chǎn)期自然死胎219例。死因診斷和死因分類按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)[6]，以臨床診斷中的主要死因?yàn)橐罁?jù)。妊娠期高血壓疾病(HDP)、妊娠期糖尿病(GDM)、胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)等診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[7] 。對(duì)照組為同期活產(chǎn)兒115 090例。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2.1.1發(fā)生率2012—2019年北京婦產(chǎn)醫(yī)院分娩量為115 447例，死胎357例，圍產(chǎn)期死胎發(fā)生率為3.1‰。2012—2019年各年圍產(chǎn)期死胎率無差異(χ2=3.88，P>0.05)。見表1。

2.1.2產(chǎn)婦情況357例產(chǎn)婦年齡(31.1±4.1)歲，均曾接受產(chǎn)前檢查，其中產(chǎn)前檢查≤4次或初次產(chǎn)檢孕周>13周者27例，包括外地戶籍產(chǎn)婦23例(85.2%)。219例自然死胎產(chǎn)婦年齡(30.9±4.0)歲，未規(guī)范產(chǎn)檢者16例，外地戶籍產(chǎn)婦為13例。

2.1.3胎兒情況357例圍產(chǎn)期死胎中，治療性引產(chǎn)共138例(38.7%)，其中106例(77.4%)因出生缺陷而行引產(chǎn)，包括結(jié)構(gòu)異常78例(73.6%)，染色體異常28例(26.4%)；自然死亡219例(61.3%)，其中男性胎兒99例(45.2%)，女性胎兒119例(54.3%)，性別不明1例(0.5%)。

表1 2012—2019年北京婦產(chǎn)醫(yī)院圍產(chǎn)期死胎情況

2.2 圍產(chǎn)期自然死胎原因分析

自然死胎共219例(61.3%)，主要死因以臍帶纏繞或扭轉(zhuǎn)為主，占32.9%(72/219)。其次為重度子癇前期，占11.3%(36/219)。再次為出生缺陷，占6.4%(14/219)。不同孕周圍產(chǎn)期自然死胎原因構(gòu)成情況見表2。

表2 不同孕周圍產(chǎn)期自然死胎原因構(gòu)成情況

按孕周不同將219例圍產(chǎn)期自然死胎分成28～31+6周組、32～36+6周組、≥37周組，各組死胎分別為83例(37.9%)，80例(36.5%)，56例(25.6%)。28～31+6周組死胎主要原因?yàn)橹囟茸影B前期，占27.7%(23/83)；32～36+6周組、≥37周組死胎主要為臍帶纏繞或扭轉(zhuǎn)，分別占31.3%(25/80)、53.6%(30/56)。不同孕周組圍產(chǎn)期自然死胎死因構(gòu)成總體有差異(χ2=15.50，P=0.017)。兩兩比較28～31+6周組與≥37周組有差異(χ2=14.85，P=0.002)。

2.3 圍產(chǎn)期自然死胎風(fēng)險(xiǎn)因素分析

自然死胎組與活產(chǎn)兒組比較，產(chǎn)婦高齡、多胎、妊娠期高血壓疾病、巨細(xì)胞病毒感染、臍帶纏繞和附著異常、前置胎盤等有差異。見表3。

表3 圍產(chǎn)期自然死胎因素分析例(%)]

3 討論

2012—2019年本院圍產(chǎn)期死胎率為3.1‰，與張璐[1]等報(bào)告的2010—2014年北京市圍產(chǎn)期死胎率3.5‰相符，遠(yuǎn)低于Zhu[8]等于2016年在Lancet Glob Health發(fā)表的中國基于人口出生監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)分析報(bào)道的8.8‰，說明圍產(chǎn)期死亡存在地區(qū)差異，降低圍產(chǎn)期死胎應(yīng)整體提高圍產(chǎn)保健水平。

3.1 出生缺陷和治療性引產(chǎn)

本研究提示出生缺陷是圍產(chǎn)期死胎主要的因素，胡美娜等[9]及馮莉等[10]的研究也得出了同樣的結(jié)果。本院作為產(chǎn)前診斷中心，接納來自外院的轉(zhuǎn)診患兒，特別是心血管異常和神經(jīng)系統(tǒng)異常的胎兒，在早中孕周時(shí)存在診斷難度，最終診斷時(shí)間往往在妊娠28周以后[11-12]。因此目前國內(nèi)外對(duì)胎兒心血管結(jié)構(gòu)的觀察，已經(jīng)由原來的妊娠22周提前至妊娠12周[13-14]。但胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育持續(xù)整個(gè)妊娠期，依然影響了圍產(chǎn)期死胎的發(fā)生率。

3.2 圍產(chǎn)期自然死胎風(fēng)險(xiǎn)因素分析

研究顯示高齡是圍產(chǎn)期自然死胎風(fēng)險(xiǎn)因素，與高齡孕婦胎兒畸形、胎兒染色體異常以及妊娠并發(fā)癥及合并癥增加相關(guān)。 妊娠期高血壓疾病是死胎另一主要因素，本研究中自然死胎產(chǎn)婦患妊娠期高血壓疾病高達(dá)24.2%，與國內(nèi)外相關(guān)研究一致[15-16]。通過死胎原因與孕周的分析發(fā)現(xiàn)，28～31+6周死胎的主要原因?yàn)橹囟茸影B前期。 研究表明，子癇前期患者全身小血管痙攣，胎盤灌注不足，隨孕齡增加，胎兒生長(zhǎng)速度加快，胎盤功能相對(duì)不足，增加死胎風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。

本研究顯示，觀察組中FGR的比例高達(dá)23.7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組的2.2%。部分早發(fā)子癇前期的孕婦，首發(fā)臨床表現(xiàn)即為FGR[19]，所以，當(dāng)診斷FGR時(shí)，也應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化。進(jìn)入圍產(chǎn)期后，更需加強(qiáng)胎兒監(jiān)測(cè)，生物物理評(píng)分或多普勒血流監(jiān)測(cè)聯(lián)合電子胎心監(jiān)護(hù)有助于及早發(fā)現(xiàn)胎兒的不良狀況，適時(shí)終止妊娠，減少圍產(chǎn)期自然死胎的發(fā)生[20]。因此，對(duì)早發(fā)子癇前期，特別是合并FGR的產(chǎn)婦，應(yīng)加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè)，適時(shí)終止妊娠。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組頒布的《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》，現(xiàn)已推薦：對(duì)早發(fā)重度子癇前期妊娠不足26周，經(jīng)治療病情危重者建議終止妊娠；孕28～34周者，經(jīng)積極治療病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；病情穩(wěn)定者期待治療至妊娠>34周可考慮終止妊娠[21]。

通常認(rèn)為孕婦血糖代謝異常也是死胎的重要風(fēng)險(xiǎn)因素之一，但本研究中則顯示觀察組妊娠糖尿病產(chǎn)婦的比例低于對(duì)照組。這是與規(guī)范妊娠期血糖篩查和血糖管理密切相關(guān)。而本研究中觀察組主要是妊娠糖尿病，病程短，對(duì)血管系統(tǒng)的損傷相對(duì)較輕。 推薦妊娠期血糖管理模式：早孕期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育，使孕婦自主關(guān)注、管理體重增長(zhǎng)；妊娠24～28周篩查糖耐量，根據(jù)血糖水平，合理管控飲食和運(yùn)動(dòng)；妊娠晚期，持續(xù)關(guān)注孕婦、胎兒體重增長(zhǎng)，如有孕婦體重超范圍增加或胎兒明顯大于相應(yīng)孕齡，應(yīng)適時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，合理控制熱量攝入，維持血糖穩(wěn)定。

本研究發(fā)現(xiàn)足月圍產(chǎn)期自然死胎由臍帶胎盤因素導(dǎo)致(64.3%)，與國內(nèi)同期研究結(jié)果一致[9，22]。臍帶纏繞致死一直是產(chǎn)科難以預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)因素，目前還是認(rèn)為胎動(dòng)監(jiān)測(cè)是較為敏感的指標(biāo)[23]，在妊娠28周以后，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)孕婦進(jìn)行宣教胎動(dòng)計(jì)數(shù)的重要性。多胎妊娠特別是單絨雙羊妊娠，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)嚴(yán)格依照診療常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)前檢查。游雪云等[24]研究報(bào)道通過外周血測(cè)量HCMV-DNA含量，死胎組與對(duì)照組的病毒活動(dòng)感染率為3.9%和1.2%。本研究中觀察組中巨細(xì)胞病毒感染3例(1.4%)，均為尸檢發(fā)現(xiàn)胎兒組織中病毒包涵體，巨細(xì)胞病毒感染在對(duì)照組中共5例(0.0%)，均低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與檢測(cè)方法不同有關(guān)。

綜上所述，造成胎兒宮內(nèi)死亡的原因及高危因素紛繁復(fù)雜，建立不同孕周的重點(diǎn)的圍產(chǎn)保健計(jì)劃，是進(jìn)一步降低死胎率的關(guān)鍵措施。多學(xué)科協(xié)作，及早診斷出生缺陷、預(yù)測(cè)早發(fā)子癇前期，提高早產(chǎn)兒救治水平都是降低圍產(chǎn)兒死亡的重要手段。