葉 茂 李 旭 明安曉 范林峰 魏延棟 李 龍

(首都兒科研究所外科，北京 100020)

小兒臍尿管囊腫是少見的臍尿管殘余畸形，是一種發(fā)生在臍部與膀胱頂之間兩端閉塞的臍尿管結(jié)構(gòu)，患兒常因反復(fù)腹痛就診。傳統(tǒng)常取腹壁正中切開行腫物切除術(shù)，術(shù)后腹壁瘢痕不美觀。隨著腹腔鏡技術(shù)在小兒外科的應(yīng)用，尤其是單孔腹腔鏡在小兒外科的應(yīng)用，在安全有效的同時，達(dá)到最小損傷、最大的美觀。2018年11月～2019年3月我科對4例小兒臍尿管囊腫行經(jīng)臍單一切口腹腔鏡臍尿管囊腫切除術(shù)，報道如下。

1 臨床資料

病例1：男，6歲，因間斷惡心、嘔吐伴腹痛、發(fā)熱半年余于2018年11月15日入院。既往體健。入院查體：腹部觸診無明顯異常。腹部超聲、CT提示：距臍下正中3.5 cm可見囊性腫物，大小約2.0 cm×2.0 cm，考慮臍尿管囊可能性大。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，全麻下行經(jīng)臍單一切口腹腔鏡臍尿管囊腫切除術(shù)?；純喝∑脚P位，經(jīng)臍切口置入5 mm trocar，注入CO2氣體，保持腹壓10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。游離臍部切口，于5 mm trocar兩側(cè)分別置入2個3 mm trocar(圖1)。腹腔鏡下見腹壁正中距臍部4 cm處可見一游離包塊，大小約2 cm×2 cm。打開腹膜，游離囊腫，至膀胱交界處，給予5-0 PDS縫扎臍尿管，離斷囊腫(圖2)，5-0 PDS關(guān)閉腹膜(圖3)。經(jīng)臍部取出囊腫，縫合臍部切口(圖4)。手術(shù)時間62 min，出血極少。術(shù)后6 h恢復(fù)活動飲食，術(shù)后第1天晨出院。術(shù)后病理：臍尿管囊腫。術(shù)后6個月復(fù)查超聲無復(fù)發(fā)。

病例2：男，4歲，因發(fā)現(xiàn)下腹部包塊1個月于2018年12月5日入院。既往體健。入院查體：下腹部可觸及一包塊，大小約3 cm，質(zhì)韌，無壓痛。腹部超聲、CT提示：膀胱上方可見低密度包塊，大小約2.8 cm×2.5 cm，考慮臍尿管囊腫。麻醉、體位、trocar位置同病例1,氣腹壓力8 mm Hg。腹腔鏡下見腹壁正中距臍部4 cm處可見一游離包塊，大小約4 cm×3 cm。打開腹膜，游離囊腫，見囊腫張力高，與腹膜粘連較致密，穿刺抽吸囊液，電鉤游離囊腫至膀胱交界處，5-0 PDS縫扎臍尿管，離斷囊腫，5-0 PDS關(guān)閉腹膜。經(jīng)臍部取出囊腫。手術(shù)時間75 min，出血極少。術(shù)后6 h恢復(fù)活動飲食，術(shù)后第1天晨出院。術(shù)后病理：臍尿管囊腫。術(shù)后6個月復(fù)查超聲無復(fù)發(fā)。

病例3：男，7歲，因間斷腹痛1年于2019年2月4日入院。既往體健。入院查體：臍下4 cm壓痛。腹部超聲、CT提示：膀胱上方囊性腫塊，大小約3.0 cm×2.0 cm×0.8 cm，考慮臍尿管囊腫。麻醉、體位、trocar位置和氣腹壓力同病例1。腹腔鏡下見腹壁正中臍下3 cm處可見扁平狀包塊，張力高，大小約3 cm×2 cm，打開腹膜，游離囊腫，囊腫與腹膜粘連致密，游離囊腫時腹膜破壞，游離囊腫至膀胱交界處，給予5-0 PDS縫扎臍尿管，離斷囊腫。探查見腹膜缺損約3 cm×1 cm，張力高，無法行腹膜關(guān)閉，遂未行腹膜縫合。經(jīng)臍部取出囊腫。手術(shù)時間70 min。術(shù)后6 h恢復(fù)活動飲食，術(shù)后第1天晨出院。術(shù)后病理：臍尿管囊腫。術(shù)后4個月復(fù)查超聲無復(fù)發(fā)，無腸粘連梗阻。

病例4：女，7歲，因腹痛超聲發(fā)現(xiàn)臍尿管腫物1年于2019年3月8日入院。既往體健。入院查體：臍下3 cm壓痛。腹部超聲、CT提示：膀胱上方低密度腫物，大小約1.5 cm×1.5 cm，臍尿管囊腫可能性大。麻醉、體位、trocar位置和氣腹壓力同病例1。腹腔鏡下見腹壁正中臍下3 cm處可見一游離包塊，大小約2 cm×2 cm，打開腹膜，游離囊腫，至膀胱交界處，給予5-0 PDS縫扎臍尿管，離斷囊腫，5-0 PDS關(guān)閉腹膜。經(jīng)臍部取出囊腫。手術(shù)時間50 min。術(shù)后6 h恢復(fù)活動飲食，術(shù)后第1天晨出院。術(shù)后病理：臍尿管囊腫。術(shù)后3個月復(fù)查超聲無復(fù)發(fā)。

2 討論

臍尿管腔不完全衰退可以導(dǎo)致臍尿管瘺、臍尿管囊腫、臍竇、膀胱憩室。臍尿管囊腫的患病率占臍尿管畸形的30%～50%，臍尿管囊腫在臨床中多因腹痛行腹部超聲時發(fā)現(xiàn)，臍尿管殘留畸形需行手術(shù)治療，以防止感染和惡變[1]。

臍尿管囊腫傳統(tǒng)治療是開放性手術(shù)，取下腹部正中縱行切口，經(jīng)腹膜外切除囊腫及臍尿管。Trondsen等[2]1993年首次報道腹腔鏡治療臍尿管畸形，證實(shí)腹腔鏡治療成人臍尿管畸形的安全性。1995 Fahlenkamp等[3]首次描述腹腔鏡治療小兒臍尿管畸形。2012年腹腔鏡治療臍尿管畸形在我國陸續(xù)開展[4]，吳碩東等[5]報道單一切口腹腔鏡成功治療成人臍尿管囊腫1例，2015年胡俊杰等[6]對腹腔鏡治療臍尿管瘺進(jìn)行了經(jīng)驗總結(jié)，2017年劉濤等[7]報道多孔腹腔鏡治療兒童臍尿管囊腫。2018年Frazzini Padilla等[8]報道機(jī)器人輔助治療臍尿管殘留。本研究采用經(jīng)臍單一切口腹腔鏡治療小兒臍尿管囊腫，使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械，2個3 mm操作器械，位于5 mm鏡頭兩側(cè)，均在臍環(huán)同切口內(nèi)，較傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)減少2處瘢痕，在安全可行的原則下，達(dá)到更美觀，更經(jīng)濟(jì)的效果。2個操作孔因臍部空間的限制，一般選取3 mm trocar，更利于操作的進(jìn)行。通過術(shù)前行腹部超聲，明確臍尿管位置，如距臍部2 cm以內(nèi)，因腔鏡力臂過短，操作困難的關(guān)系，應(yīng)經(jīng)臍部行開放手術(shù)。

我們根據(jù)術(shù)前和術(shù)后評估，將臍尿管囊腫以形態(tài)分為以下2種類型：①球型，表現(xiàn)為囊腫呈球形，張力高，腹膜松弛，呈游離狀(圖5)，病例1、2、4為球型；②扁平型，囊腫呈扁平形，與腹膜接觸面較廣，粘連較致密，腹膜張力高，位置固定(圖6)，病例3為扁平型。球型，壁層腹膜游離松弛，腹膜打開后較易行縫合關(guān)閉。扁平型，囊腫與腹膜粘連致密，游離時腹膜易出現(xiàn)缺損，因腹膜張力大可導(dǎo)致腹膜無法縫合關(guān)閉。我們體會球型臍尿管囊腫更適合行單一切口腹腔鏡手術(shù)，囊腫于腹腔游離度大，腹膜松弛，切除后更利于腹膜的縫合。扁平型臍尿管囊腫與腹膜接觸面較寬，粘連緊密，且腹膜張力高，特別是炎癥較重時，腹腔鏡下切除時，因腹膜缺損大，腹膜關(guān)閉困難。根據(jù)以往經(jīng)驗，開放切除炎癥重粘連致密的臍尿管囊腫時，不僅存在腹膜關(guān)閉困難問題，而且更難確定切除后是否有殘留，從此角度來說，選擇腹腔鏡治療可能更具優(yōu)勢。單一切口腹腔鏡治療臍尿管囊腫的優(yōu)勢：①清晰暴露出囊腫，精準(zhǔn)切除囊腫，較開放探查式切口，更精準(zhǔn)。②明確其與膀胱的位置，更確切的找到遠(yuǎn)端切除的位置，避免殘留或者膀胱損傷。遠(yuǎn)端與膀胱分界不清可行尿管置入，逆行注水，充盈膀胱后，明確交界處[9]。③探查臍部與周圍組織關(guān)系，明確診斷。④手術(shù)切口位于臍環(huán)內(nèi)，術(shù)后瘢痕隱匿，較多孔腹腔鏡更美觀。綜上所述，經(jīng)臍單一切口腹腔鏡手術(shù)治療小兒臍尿管囊腫安全有效，手術(shù)切口更美觀，達(dá)到“無瘢痕”的效果。

圖1 trocar位置 圖2 游離臍尿管囊腫，結(jié)扎臍尿管囊腫遠(yuǎn)端 圖3 縫合關(guān)閉腹膜圖4 臍部切口 圖5 球形臍尿管囊腫 圖6 扁平型臍尿管囊腫