牛保松 慕春言 趙玉蘭 侯愛琴

454001 焦作市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

左心室逆重構(gòu)(left ventricular reverse remodeling， LVRR)的概念可以追溯到有關(guān)心肌成形術(shù)的研究[1]，包括射血分數(shù)保留的心力衰竭LVRR和射血分數(shù)降低的心力衰竭LVRR。射血分數(shù)降低的心力衰竭是指心力衰竭患者的左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)或左心室縮短分數(shù)下降，伴或不伴左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension，LVEDd)或容積增加[2]，本文探討的即是指射血分數(shù)降低的心力衰竭LVRR。一些能夠提高患者生存率的藥物(β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑和螺內(nèi)酯等)及介入或外科手術(shù)治療均已被證實可促進LVRR，或可改善患者預(yù)后[3]。研究表明，LVRR與心力衰竭患者的預(yù)后改善相關(guān)[4-6]。不過，國內(nèi)關(guān)于特發(fā)性擴張型心肌病LVRR的文獻報道較少；再者，既往有關(guān)擴張型心肌病的研究通常包括了獲得性擴張型心肌病如圍生期心肌病和酒精性心肌病，而這些疾病的病理生理機制顯然與特發(fā)性擴張型心肌病不同。因此，本研究旨在評估特發(fā)性擴張型心肌病患者的LVRR發(fā)生率，并探討和分析其預(yù)測因素和預(yù)后情況。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2014年1月至2017年5月于焦作市第二人民醫(yī)院住院治療的特發(fā)性擴張型心肌病患者305例，因病例資料重復(fù)、未能滿足納入標(biāo)準(zhǔn)、臨床資料不全等，最終51例患者納入研究，其中男性33例，女性18例，年齡29～83歲，平均(56.7±12.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中國2007年《心肌病診斷與治療建議》中推薦的國人擴張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)LVEDd>5.0 mm(女性)和>5.5 cm(男性)；(2)LVEF<45%和(或)左心室縮短分數(shù)<25%；(3)LVEDd>2.7 cm/m2，體表面積(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)-0.1529，同時伴有左室室壁運動彌漫性減低[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：任何引起心肌損害的其他疾病，如高血壓性心臟病、缺血性心肌病、圍生期心肌病等；已行心臟再同步化治療、心室成形術(shù)、左心室輔助裝置和心臟移植的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集患者入院時的一般臨床資料，包括紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級、N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)等。

1.2.2 超聲心動圖檢查 所有患者于首次住院和再次住院或門診復(fù)查時接受標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)胸超聲心動圖檢查，采用M-法經(jīng)胸骨旁長軸平面測量LVEDd，Simpson法計算LVEF[8]，評估患者的左心室結(jié)構(gòu)和功能。

1.2.3 抗心力衰竭治療 所有患者接受標(biāo)準(zhǔn)的抗心力衰竭治療，包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、螺內(nèi)酯、利尿劑；并根據(jù)心率、血壓、腎功能、電解質(zhì)等，調(diào)整患者藥物種類及劑量。

1.2.4 隨訪計劃 入選患者從2014年1月開始通過門診或電話隨訪，每3～6個月復(fù)查超聲心動圖；隨訪終點為患者任何原因死亡或因心力衰竭惡化再次住院，截止時間2017年5月。

1.2.5 LVRR的判斷 以首次住院超聲心動圖LVEF為基礎(chǔ)，以末次復(fù)查時(截止時間之前)LVEF絕對值增加10%以上為LVRR組，絕對值增加低于10%為非LVRR組(NLVRR組)；不包含LVEDd的數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

51例特發(fā)性擴張型心肌病患者中26例發(fā)生LVRR，發(fā)生率為51.0%，平均隨訪(13.1±11.3)個月。

LVRR組患者的首次LVEDd略高于NLVRR組，末次LVEDd略低于NLVRR組，提示LVRR患者的LVEDd有減小趨勢。兩組比較，LVEF、住院次數(shù)和死亡病例的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 單變量和多變量logistic回歸分析

經(jīng)logistic回歸分析顯示，特發(fā)性擴張型心肌病LVRR的預(yù)測因素為心力衰竭病史小于1年(OR=0.065，95%CI：0.007～0.0562，P=0.013)和首次LVEF≥35%(OR=23.457，95%CI：2.687～204.770，P=0.004)，見表2。

2.3 預(yù)后分析

至2017年5月隨訪結(jié)束時，共有4例失訪(兩組各2例)，11例死亡(LVRR組3例，NLVRR組8例)，死亡原因包括猝死、心力衰竭惡化、惡性心律失常。Kaplan-Meier生存曲線顯示，LVRR組預(yù)后(95%CI：96.442～120.323)優(yōu)于NLVRR組(95%CI：69.909～98.364)，P=0.017，見圖1。

表1 兩組一般臨床資料比較

注：a為LVRR組與NLVRR組比較

表2 特發(fā)性擴張型心肌病患者LVRR預(yù)測因素的logistic回歸分析

圖1 兩組患者的Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

基于患者超聲心動圖LVEDd測量偏差大，與臨床癥狀匹配度差，本研究中LVRR定義為復(fù)查LVEF絕對值增加至少10%，而不包含LVEDd的變化，與既往研究有所不同：Banno等[9]的研究中LVRR的診斷標(biāo)準(zhǔn)為LVEDd縮小至少15%，LVEF增加至少25%；還有的研究中LVRR標(biāo)準(zhǔn)為既有左心室收縮期內(nèi)徑和舒張期內(nèi)徑變化的指標(biāo)，還有LVEF和左心室重構(gòu)指數(shù)變化的指標(biāo)[10-12]。

在本研究中，特發(fā)性擴張型心肌病LVRR的發(fā)生率為51.0%，與大多數(shù)既往研究中LVRR的發(fā)生率為50%～60%基本一致[10， 13-16]。

就形成LVRR的時間而言，Banno等[9]以400 d為分界，400 d以內(nèi)形成LVRR為早期LVRR，超過400 d的LVRR則為晚期LVRR，研究顯示早期LVRR較晚期LVRR有更好的預(yù)后。在Steimle等[17]的研究中，早期恢復(fù)的患者在隨訪(8.0±6.0)個月時LVEF明顯改善。Kim等[18]的研究中，34例(占總例數(shù)的31.8%)左心室功能恢復(fù)正常的平均時間為(6.3±11.8)個月。本研究中，采用末次LVEF較首次絕對值增加10%以上定義LVRR形成，基于此，形成LVRR的時間為(11.0±6.8)個月，與上述研究中的早期LVRR類似。

既往多個研究提示，LVRR的預(yù)測因素包括女性、高血壓、糖尿病、心肌病病因、無冠心病和慢性腎臟疾病、較高的NYHA心功能分級、無左束支傳導(dǎo)阻滯、高水平的血清鈉離子、較低的利鈉肽水平、較高的LVEF、較低的LVEDd(基線時)和無二尖瓣反流、肺動脈高壓[19-26]。而本研究顯示，LVRR的預(yù)測因素為心力衰竭病史小于1年和首次LVEF≥35%，與既往研究不一致?？紤]原因如下：心力衰竭時間長可以理解為左心室重構(gòu)時間長，左心室心肌纖維化更明顯，故短期內(nèi)不易形成LVRR，或LVRR需要更長時間；而較高的基線LVEF，提示左心室收縮功能無明顯下降，射血能力無明顯下降，低血壓相對更少，更易耐受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑和β受體阻滯劑，神經(jīng)內(nèi)分泌異常機制改善更明顯，更易形成LVRR。

Kaplan-Meier生存分析結(jié)果表明，LVRR組患者的存活率優(yōu)于NLVRR組，與既往研究一致。Steimle等[17]研究顯示，新發(fā)擴張型心肌病伴LVRR患者的3年存活率顯著優(yōu)于慢性擴張型心肌病患者，而新發(fā)擴張型心肌病不伴LVRR患者的3年存活率明顯低于前兩者。Kawai等[10]發(fā)現(xiàn)，強化藥物治療2年達到LVRR的患者5年無心臟原因死亡的存活率及無事件率(死亡或心力衰竭惡化再入院)均優(yōu)于NLVRR患者；兩組心力衰竭惡化住院率比較，LVRR組的住院次數(shù)少于NLVRR組，提示LVRR是抗心力衰竭治療有效的一個標(biāo)志，可以減少住院次數(shù)，同時LVRR也是預(yù)測患者長期預(yù)后的一個指標(biāo)。

本研究為回顧性研究，研究效力不及前瞻性研究；因未滿足研究條件，最終入選的病例數(shù)偏少；LVRR的標(biāo)準(zhǔn)與既往文獻不一致；存在失訪病例，可能對研究結(jié)論有所影響。

利益沖突：無