陳玉菲 楊萍

110016 沈陽(yáng)，遼寧省金秋醫(yī)院 遼寧省老年病醫(yī)院綜合老年醫(yī)學(xué)科一病房

我國(guó)已步入老齡化社會(huì)，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局最新發(fā)布的《2018年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2018年年末，我國(guó)60歲及以上的老年人已達(dá)2.49億，占總?cè)丝诘?7.9%，其中65歲及以上的老年人達(dá)1.67億，占總?cè)丝诘?1.9%。高血壓是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是老年人致死、致殘的重要原因[1]。老年患者同時(shí)存在2種及以上的慢性疾病，即可稱為共病(comorbidity)[2]。研究顯示，老年共病患者與許多不良預(yù)后有關(guān)，共病患者的病死率、致殘率增高，公共衛(wèi)生資源的消耗增加，治療或采取干預(yù)措施的不良反應(yīng)幾率增加以及總體生活質(zhì)量明顯下降[3]。目前，關(guān)于90歲及以上老年原發(fā)性高血壓患者共病狀態(tài)調(diào)查及與脆性骨折等老年常見(jiàn)不良事件的關(guān)系未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，本文擬開(kāi)展此項(xiàng)研究，從而為該人群的診治提供新思路。

1 對(duì)象和方法

1.1 臨床資料收集

對(duì)2017年1～12月于遼寧省金秋醫(yī)院(遼寧省老年病醫(yī)院)住院治療的年齡≥90歲的419例共病患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查。采用自制表格記錄患者年齡、性別、疾病史、用藥史、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖及影像學(xué)資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥90歲；(2)共病。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不完整病例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組

原發(fā)性高血壓診斷依據(jù)中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)[4]：高血壓定義為在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量診室血壓，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。收縮壓≥140 mmHg和舒張壓<90 mmHg為單純收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90 mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。共病定義為同時(shí)存在≥2種慢性疾病(包括軀體疾病和精神方面問(wèn)題)。按照有否原發(fā)性高血壓將患者分為高血壓組和對(duì)照組。采用Charlson共存病指數(shù)(Charlson Comorbidity Index，CCI)對(duì)患者的共存病程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。CCI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)1分：心肌梗死、心力衰竭、外周血管疾病、腦血管疾病、癡呆、慢性肺部疾病、結(jié)締組織疾病、消化性潰瘍、輕度肝臟疾病和尚無(wú)器官損傷的糖尿?。?2)2分：偏癱、中到重度的腎臟疾病、惡性腫瘤、淋巴瘤、白血病、合并器官損傷的糖尿病；(3)3分：中到重度的肝臟疾??；(4)6分：轉(zhuǎn)移性實(shí)體腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征。包含年齡權(quán)值的CCI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，即患者年齡達(dá)50歲年齡權(quán)值為1，之后年齡每增加10歲年齡權(quán)值加1，與合并癥的CCI評(píng)分相加后得到校正年齡的CCI(age-adjusted CCI，aCCI)評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者共419例，其中男性299例，女性120例，年齡90～103歲，平均(92.1±2.6)歲?？傮wCCI評(píng)分為(4.0±2.2)分，校正年齡后評(píng)分為(8.0±2.2)分，總體共病數(shù)為(7.7±2.6)種。高血壓患者289例，占全部患者的69.0%。高血壓組和對(duì)照組患者的血壓、CCI和共病數(shù)量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 CCI與血壓相關(guān)性

以CCI為分組變量(評(píng)分<2分為輕度，≥2分為重度[5])，以入院時(shí)血壓水平為指標(biāo)變量，建立雙向有序R×C列表，采用Spearman相關(guān)分析對(duì)CCI與血壓水平的相關(guān)性進(jìn)行分析，顯示CCI與血壓水平相關(guān)(r=0.101，P=0.039)，見(jiàn)表2。

表2 CCI與血壓相關(guān)性

注：高血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：l級(jí)：收縮壓140～159 mmHg和(或)舒張壓90～99 mmHg；2級(jí)：收縮壓160～179 mmHg和(或)舒張壓100～109 mmHg；3級(jí)：收縮壓≥180 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg

2.3 CCI與常見(jiàn)老年事件的相關(guān)性

CCI與脆性骨折等老年事件進(jìn)行多元線性回歸分析。Anova結(jié)果：F=5.096，P=0.000，提示回歸模型有意義。結(jié)果提示，CCI與脆性骨折、肺炎、尿路感染、管飼、催眠藥使用及通便藥使用獨(dú)立相關(guān)(均為P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 CCI為應(yīng)變量的多元線性回歸模型

3 討論

2009—2010年全國(guó)13個(gè)省市自治區(qū)調(diào)查顯示，年齡≥80歲人群的高血壓患病率高達(dá)70%～90%。高血壓隨著年齡增長(zhǎng)患病率逐漸升高[6]。大量流行病學(xué)及臨床研究表明，高血壓是導(dǎo)致缺血性心臟病、心功能不全、卒中、慢性腎臟病、主動(dòng)脈及外周動(dòng)脈疾病等靶器官損害的主要因素[7-9]。研究顯示，共病患者的死亡率、致殘率更高，生活質(zhì)量低下，并且共病的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高[10]。van den Bussche等[11]采用橫斷面調(diào)查方法對(duì)大樣本的德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的保單持有人共計(jì)123 224例進(jìn)行分析，結(jié)果顯示65歲及以上的人群中，有62%存在共病現(xiàn)象，仍然是常見(jiàn)病、多發(fā)病組成了共病的主要類(lèi)型。

1987年，Charlson等[12]以CCI作為一種新的共病評(píng)價(jià)方法，提示可以更好地評(píng)價(jià)患者的共病嚴(yán)重程度，評(píng)分越高，預(yù)后越差，該方法目前已被廣泛使用。李放等[13]分析212例年齡65歲以上老年患者的CCI評(píng)分，整體得分(6.6±1.9)分。劉國(guó)棟等[14]研究納入≥80歲的老年患者1 004例，總體共病數(shù)量(4.67±2.18)種。本研究中，90歲及以上老年共病患者的總體CCI評(píng)分為(4.0±2.2)分，年齡校正后為(8.0±2.2)分，總體共病數(shù)量為(7.7±2.6)種，較既往研究水平高，分析主要原因?yàn)楸窘M患者年齡大，平均年齡(92.1±2.6)歲；并存疾病程度重，本組患者疾病構(gòu)成中癡呆53例，占12.6%，腦血管病309例(包括腦卒中和腔隙性腦梗死)，占73.7%，有合并癥的糖尿病106例，占25.3%，腫瘤65例，占15.5%。高血壓組患者的CCI水平及共病數(shù)量較對(duì)照組更高：CCI評(píng)分為(4.6±2.1)分比(2.8±1.9)分，P<0.05；共病數(shù)量(8.3±2.5)種比(6.3±2.4)種，P<0.05。相關(guān)分析顯示，CCI與入院血壓水平呈正相關(guān)，提示高血壓患者預(yù)后更差，分析原因?yàn)槔夏暝l(fā)性高血壓患者因胰島素抵抗、血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)等機(jī)制[15]，常與血脂異常、高尿酸血癥、糖尿病等代謝因素并存，更易發(fā)生心腦腎及周?chē)艿劝衅鞴贀p傷。本研究采用CCI、年齡校正CCI及共病數(shù)量多項(xiàng)指標(biāo)反映高齡原發(fā)性高血壓患者共病狀態(tài)，結(jié)論更全面，指導(dǎo)意義更強(qiáng)。

脆性骨折是指原發(fā)性骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨密度和骨質(zhì)量下降，骨強(qiáng)度減低，輕微暴力甚至日常活動(dòng)中即可發(fā)生的骨折。美國(guó)45歲以上人群每年約有20萬(wàn)人發(fā)生脆性骨折，脆性骨折不僅醫(yī)療費(fèi)用高而且骨折后死亡率和殘疾率明顯升高。Lavelle等[16]研究提示，CCI對(duì)于非手術(shù)骨質(zhì)疏松引起的腰椎壓縮性骨折死亡率預(yù)測(cè)價(jià)值高。一項(xiàng)納入759例年齡大于65歲的髖關(guān)節(jié)手術(shù)后患者的研究提示，CCI與短期及長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[17]。肺炎是老年人最常見(jiàn)和最重要的感染性疾病，占老年感染性疾病的54%，由于人口老齡化及細(xì)菌耐藥性的不斷增加，本病的發(fā)病率和死亡率居高不下。Yousufuddin等[18]研究提示，肺炎共病患者的長(zhǎng)期死亡率增加。隨著年齡增加，尿路感染的發(fā)生率也明顯增加，80歲以上達(dá)到20%～50%，在老年感染類(lèi)疾病中位居第二位，研究發(fā)現(xiàn)共病狀態(tài)可加重老年尿路感染的耐藥率，從而增加治療難度，影響預(yù)后[19]。老年綜合征是由多種病理過(guò)程或多種誘發(fā)因素導(dǎo)致的具有同一臨床表現(xiàn)特點(diǎn)的老年病癥，會(huì)嚴(yán)重?fù)p害老年人的生活能力，明顯降低老年人的生活質(zhì)量，顯著縮短老年人的預(yù)期壽命。本研究將心房顫動(dòng)、起搏器植入狀態(tài)、導(dǎo)尿、脆性骨折、肺炎、尿路感染、管飼、催眠藥使用及通便藥使用等常見(jiàn)老年事件作為自變量，CCI作為因變量建立回歸模型，得出CCI與脆性骨折、肺炎、尿路感染、管飼、催眠藥使用及通便藥使用獨(dú)立相關(guān)，提示CCI不僅是遠(yuǎn)期不良預(yù)后的指標(biāo)也與常見(jiàn)老年不良事件獨(dú)立相關(guān)。目前對(duì)共病的綜合防治尚無(wú)統(tǒng)一的指導(dǎo)原則，若都按照各自疾病指南治療，每位患者就會(huì)接受多種藥物或非藥物措施，這樣藥物與藥物、藥物與疾病相互作用必將導(dǎo)致更多的不良反應(yīng)發(fā)生[20]。本研究結(jié)論為共病患者治療提供了新思路，即針對(duì)老年綜合征從對(duì)癥治療角度著手，從而提高患者生活質(zhì)量。

本研究對(duì)象主要來(lái)源為干診患者，資料完整，但結(jié)論具有一定的人群局限性。同時(shí)，本研究為單中心回顧性研究，存在回顧性偏倚，科學(xué)性不及隨機(jī)對(duì)照研究，有關(guān)結(jié)論仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突：無(wú)