秦鐘媚，吳春霞，張麗宏

（桂林市人民醫(yī)院，廣西 桂林 541002）

血液透析是終末期腎病患者的有效治療手段。終末期腎病患者由于自身血管條件及心功能均較差，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺， 因此必須依靠血透導管建立血管通路進行透析。 導管內(nèi)感染是血液透析患者的常見并發(fā)癥， 是導致患者非計劃性拔除導管甚至死亡的重要因素［1-3］。 引起導管內(nèi)感染的致病微生物主要來自皮膚［4］。預防導管相關感染是血透室護理工作的重點和難點。 帶Cuff 導管是指帶有滌綸套的導管，是血液透析用血管通路的一種，留置時需建立一段皮下隧道，Cuff 通常放置于距離導管皮膚出口2 cm處的皮下隧道內(nèi)，數(shù)日后皮下組織會長入滌綸套。 該設計一方面可固定導管避免導管滑脫； 另一方面因封閉了外界與中心靜脈之間的縫隙， 可明顯降低導管相關性感染的風險。 因此，帶Cuff 導管也稱為長期導管、半永久導管，其使用壽命較不帶Cuff 導管大大延長。 帶Cuff 導管相對于臨時血透導管具有管腔大、并發(fā)癥少、患者舒適性好等優(yōu)點，在臨床血液透析中的應用也逐漸增多［5］。 我科從2017 年1 月—2018 年5 月對帶Cuff 血透導管透析患者置管口周圍皮膚管理進行持續(xù)改進，取得了一定效果。 現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2017 年1 月—2018 年5 月在桂林市人民醫(yī)院血液透析中心進行規(guī)律門診透析的122 例帶Cuff 血透導管患者為研究對象。 納入標準：①根據(jù)《美國國家腎臟病基金會指南》 診斷為慢性腎功能衰竭；②年齡≥18 歲；③意識清楚，無嚴重腎臟疾病并發(fā)癥，無相關感染； ④透析期間導管血流量>200 mL/min；⑤每周透析2~3 次，每次4 h，透析時間6~36 個月，均為首次置管。排除標準：①近1 個月發(fā)生過感染、外傷、手術；②對透析不耐受或透析藥物過敏；③有腦出血史、消化道出血病史、活動性出血或有出血傾向；④處于疾病急性活動期。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準同意，并在其監(jiān)督下完成。按入院時間的先后將患者分為兩組。以2017 年1—8 月置管的60 例患者作為對照組， 男性42 例，女性18 例，平均年齡（50±2）歲；原發(fā)疾病為糖尿病腎病32 例、慢性腎小球腎炎18 例，其他（梗阻性腎病、高血壓腎病、狼瘡性腎病、多囊腎等）10 例。以2017年9 月—2018 年5 月置管的62 例患者作為觀察組，男性45 例，女性17 例，平均年齡（53± 3）歲。 原發(fā)疾病為糖尿病腎病30 例、慢性腎小球腎炎20 例，其他（梗阻性腎病、高血壓腎病、狼瘡性腎病、多囊腎等）12 例。兩組患者均采用雙腔帶Cuff 血透導管 （巴德公司生產(chǎn)，使用長度為19～23 cm），置管部位均為右側(cè)頸內(nèi)靜脈。兩組患者年齡、性別、疾病診斷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 對照組按照 《實用血液凈化護理培訓教程》實施常規(guī)護理，包括：①置管處的換藥使用安爾碘由內(nèi)向外消毒兩遍， 消毒范圍直徑大于5 cm 并清除局部的血垢［6］；②換藥時注意觀察置管處有無紅、腫、熱等感染情況；③嚴格執(zhí)行無菌技術，保證透析操作環(huán)境的整潔干凈，定期對護理人員手衛(wèi)生及導管護理操作進行培訓考核，保持導管護理操作同質(zhì)化。

1.2.1.2 觀察組在常規(guī)護理的基礎上， 采用改良皮膚管理的方法，具體措施如下：①科室成立導管護理小組，設立組長1 名，組員6 名，每位組員分別負責8～10 例患者，對患者及家屬進行日常導管維護的健康知識教育，對患者的導管進行日常維護，對高危感染患者在科室感染控制群提前進行預警。 組長每周檢查小組成員工作落實情況，每月統(tǒng)計導管護理存在的問題、導管感染人數(shù)及感染的原因，提出改進措施，并在每月護理質(zhì)量分析反饋會議上進行匯報。 ②按常規(guī)護理方法給予患者導管換藥。使用2%葡萄糖氯己定醇作為導管周圍皮膚消毒劑。 氯已定皮膚消毒劑可以明顯降低導管相關性血流感染、導管細菌定植的發(fā)生率［7］。 ③導管口有紅腫時， 使用2%葡萄糖氯己定醇濕敷置管口30 min，再用百多邦軟膏（莫匹羅星）涂抹置管口［8］，囑患者每日換藥， 避免引起隧道感染及導管相關血流感染。 ④患者上機結(jié)束后， 責任護士統(tǒng)一對患者進行皮膚清洗。 方法如下：使用噴有速干手消毒劑（潔芙柔泰新牌消毒液［9］）的無菌紗布對患者皮膚進行擦拭，擦拭范圍由置管口直徑5 cm 處開始至置管口直徑15 cm 處［10］，主要擦拭患者皮膚，注意腋窩、耳后及頜下皮膚皺褶處。⑤對患者進行健康宣教。指導患者保持皮膚清潔， 每天用清水清洗鼻腔， 減少鼻腔致病菌繁殖；指導置管患者最好留短發(fā)并定期清洗。操作時患者應戴口罩及發(fā)帽，頭偏向一側(cè)。 并通過問卷調(diào)查，了解患者導管知識掌握情況，評估患者依從性。

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 血液透析導管感染情況參照葉朝陽主編的《血液透析血管通路技術與臨床應用》［8］中導管相關性感染的診斷標準及拔管指征。①導管出口感染：導管出口部位局部紅腫、滲出，無全身癥狀，血培養(yǎng)陰性，一般無需拔除導管。②隧道感染： 導管隧道表面皮膚紅、腫、熱、痛，導管皮膚下有積膿或者滲液，部分可有發(fā)熱等全身癥狀。 如感染難以控制，需要拔除導管。 ③血流性感染： 透析中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，或透析間期持續(xù)發(fā)熱，血培養(yǎng)為陽性。 血流性感染癥狀重時，需要拔除導管。 患者隨訪時間自置管當天開始計算，30 d 為1 個導管月。如該導管月未發(fā)生感染，則計為陰性；如該導管月發(fā)生感染，則計為陽性，明確感染之日不論是否已滿30 d，均視為1 個導管月， 本次感染治療結(jié)束后即進入下個導管月。 此次研究對入組患者均進行了為期8 個月的隨訪，由導管小組成員進行隨訪登記，組長每月進行感染率及意外拔管率的相關統(tǒng)計。

1.2.2.2 非計劃性拔管率拔管標準參照中國血液透析用血管通路專家共識（第2 版）［11］，以下情況需拔除導管：①念珠菌屬感染； ②發(fā)生膿毒血癥、心內(nèi)膜炎，血栓形成； ③隧道感染，有膿腫形成；④金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌等導致的感染，在抗感染治療72 h后仍無法控制的感染。 各組非計劃拔管的例數(shù)與該組患者例數(shù)比值的百分比即為非計劃拔管率。

1.2.2.3 患者滿意度采用科室自制滿意度調(diào)查問卷對患者進行調(diào)查。 內(nèi)容包括： 患者透析體驗滿意度、導管護理（皮膚清潔度）滿意度、護理人員技術操作熟練度、患者與護理人員溝通交流滿意度、患者對于日常導管護理知識接受滿意度5 個方面，共5 個條目。每個條目均按“非常滿意、滿意、不滿意”3 個等級進行統(tǒng)計。 每月調(diào)查1 次，計分方法：總滿意度=（非常滿意項數(shù)+滿意項數(shù)）/總項數(shù)×100%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用例數(shù)及百分比表示，兩組患者導管感染情況比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者導管感染及非計劃拔管情況比較見表1。

2.2 兩組患者滿意度情況比較見表2。

3 討論

3.1 帶Cuff 導管透析患者皮膚護理的重要性首先，帶Cuff 導管透析患者日常沐浴受到很大限制，很多患者不敢沐浴也不敢擦洗置管側(cè)身體皮膚。這在老年、行動不便的帶管患者中體現(xiàn)更加明顯。其次，由于固定導管時需將膠布貼在皮膚上， 導致皮膚表面殘留一些膠布痕跡， 使局部皮膚形成污垢， 成為微生物的繁殖場所。 而導管感染主要微生物來自皮膚［2］，所以留置長期導管的透析患者其皮膚消毒、清潔至關重要。鑒于血透室護理工作量大、上機操作密集、患者待上機心切等原因，在實際工作中，按血液凈化操作規(guī)程，責任護士在上機前對患者的導管進行規(guī)范換藥、處置，上機后，再統(tǒng)一對患者皮膚進行清潔，這樣既不違反操作規(guī)程，保證了患者的皮膚護理， 又滿足了患者想盡早上機進行透析的意愿。

3.2 帶Cuff 導管置管透析患者導管感染及非計劃拔管情況分析研究結(jié)果顯示， 觀察組患者導管感染率低于對照組（P＜0.05）。 對照組中有4 例非計劃性拔管患者；觀察組中僅有1 例發(fā)生了隧道感染，且經(jīng)抗生素治療，感染得到控制，未行拔管。分析原因：觀察組護士在實施護理措施過程中不斷接受培訓、考核與督察，通過成立導管護理小組， 組長每月對導管護理情況進行總結(jié)，分析存在問題并持續(xù)改進落實；同時，科室運用感染患者的事例進行警示教育， 讓護士直觀意識到導管感染給患者帶來的嚴重后果， 進一步增強了護士的工作責任心及慎獨精神； 管理上樹立感染無小事的理念，用于預防感染的成本絕不縮減。 研究結(jié)果顯示，觀察組患者對護士工作滿意度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 這可能與護士在為觀察組患者清潔置管側(cè)皮膚時更加注意加強交流與溝通， 指導患者如何做好日常皮膚護理，并能傾聽患者反饋與訴求等有關。

3.3 血透導管護理消毒劑的選擇常規(guī)使用的安爾碘消毒液對皮膚有一定刺激［12］，而且對于碘過敏患者存在一定過敏風險［13］。 2%葡萄糖氯己定醇和速干手消毒液雖成本相對較高，但2%葡萄糖氯己定醇是長效抗菌消毒劑,對皮膚無刺激性，起效快,皮膚待干時間短［14］，可以明顯降低導管相關性血流感染、導管細菌定植的發(fā)生率［7］。 觀察組使用的速干手消毒劑，其主要成分為醋酸氯乙己定（0.44%～0.54%）及乙醇（63%～77%），對皮膚無刺激性且有保護作用，在使用過程中尚未發(fā)現(xiàn)患者皮膚過敏及其他不適癥狀。 錢蕊硃等［15-16］的研究都曾報道，速干手消毒劑對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、白色念珠菌、銅綠假單胞菌均有殺滅作用［17］，而這些細菌也是導致導管感染的主要菌種。 導管口有紅腫時，觀察組選用百多邦軟膏（莫匹羅星［8］）涂抹置管口。百多邦具有局部消炎作用， 有利于促進毛細血管的形成及壞死組織和纖維蛋白的溶解, 且無結(jié)痂形成［18］。

表1 兩組患者導管感染及非計劃拔管情況比較

表2 兩組患者滿意度情況比較

4 小結(jié)

良好的皮膚管理措施能有效降低帶Cuff 血透導管感染率及非計劃性拔管率， 提高患者對護理工作的滿意度，增進護患關系，提升患者的自我管理意識。 由于研究時間有限， 此次研究未將所有血透導管的皮膚管理納入研究，如股靜脈的臨時導管皮膚管理等，以后工作中有待進一步研究驗證。