周依群，廖 堅(jiān)，唐 琦，張微平

（上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院，上海 200040）

腦卒中作為腦血管循環(huán)障礙性疾病， 具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高的特征，不僅嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康，也給患者、家庭乃至社會帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與照護(hù)負(fù)荷。 2015 年中國腦卒中大會中提到，到2030 年中國將有3 177 萬人患腦卒中， 其已成為導(dǎo)致肢體殘疾的首位原因［1］。 規(guī)范、有效的功能康復(fù)訓(xùn)練是降低腦卒中患者致殘、致死率最有效的方法。有研究顯示，對腦卒中患者施以積極、有效的護(hù)理干預(yù)，能有效改善患者的認(rèn)知和肢體功能，延緩患者病情進(jìn)展［2］。 本研究基于多學(xué)科合作初步構(gòu)建了腦卒中患者認(rèn)知功能障礙康復(fù)訓(xùn)練方案，并對其運(yùn)用效果進(jìn)行評價?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象于2016 年1 月—2017 年6 月， 選擇上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者99 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤80 歲；符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT 或MRI 檢查確診為腦卒中［3］；符合2006 年美國神經(jīng)病學(xué)和卒中協(xié)會關(guān)于認(rèn)知障礙的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［4］；意識清楚，生命體征平穩(wěn)；患者及其家屬自愿參與研究，并簽訂知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：大面積腦梗死及其他器官的嚴(yán)重疾?。淮嬖诰癫∈?、溝通障礙等；四肢癱瘓；不愿配合本研究。 將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者通過抽簽法分為觀察組（n=47）、對照組（n=52）。本研究干預(yù)期間未發(fā)生研究對象脫落。 觀察組中男23 例，女24 例；年齡66～80 歲，平均年齡（68.75 ± 6.15）歲；初中及以下文化18 例，高中（或中專）及以上29 例。對照組中男28 例， 女24 例； 年齡65～78 歲， 平均年齡（66.85 ± 9.35）歲；初中及以下文化25 例，高中（或中專）及以上27 例。 兩組患者在性別、年齡、文化程度方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組兩組患者入院后均接受腦卒中常規(guī)護(hù)理和治療，包括降低顱內(nèi)壓、保護(hù)神經(jīng)功能、改善微循環(huán)功能等。對照組患者實(shí)施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，住院期間給予自理能力及肢體被動運(yùn)動的訓(xùn)練指導(dǎo)， 出院時護(hù)士根據(jù)評估結(jié)果指導(dǎo)患者及家屬以循序漸進(jìn)、 被動運(yùn)動逐步過渡到主動運(yùn)動為原則， 居家進(jìn)行自理能力與肢體功能的訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上， 根據(jù)患者認(rèn)知功能評估結(jié)果實(shí)施個體化的認(rèn)知功能障礙康復(fù)訓(xùn)練方案。

1.2.2.1 組建多學(xué)科協(xié)作康復(fù)訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)組建以神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作康復(fù)訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)，包括責(zé)任護(hù)士5 名、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師1 名、康復(fù)醫(yī)師1 名、心理咨詢師1 名、營養(yǎng)師1 名、藥劑師1 名。 明確團(tuán)隊(duì)成員的具體職責(zé)： 責(zé)任護(hù)士主要按照計(jì)劃實(shí)施評估與具體照護(hù)，及時反饋患者康復(fù)訓(xùn)練過程中存在的問題；神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師主要負(fù)責(zé)患者日常治療，并評估治療效果；康復(fù)醫(yī)師主要負(fù)責(zé)定期評估患者的各項(xiàng)功能狀況，制訂與落實(shí)康復(fù)運(yùn)動處方； 營養(yǎng)師主要根據(jù)患者吞咽功能、營養(yǎng)狀況的評估結(jié)果等制訂膳食計(jì)劃；藥劑師主要協(xié)助醫(yī)師共同制訂用藥計(jì)劃，評估用藥效果。每月組織團(tuán)隊(duì)成員召開1 次會議，組織康復(fù)方案實(shí)施、量表測評一致性等培訓(xùn)， 針對工作中遇到的問題進(jìn)行討論分析等。

1.2.2.2 實(shí)施卒中認(rèn)知功能障礙康復(fù)訓(xùn)練按照入院時、住院中、出院時、出院后的時間路徑開展卒中認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練。 ①入院時，由責(zé)任護(hù)士運(yùn)用中文版 蒙 特 利 爾 認(rèn) 知 評 估 量 表［5］（The Montreal Cognitive Assessment, MoCA）對卒中患者的認(rèn)知功能障礙程度進(jìn)行評估， 根據(jù)評估結(jié)果制訂并發(fā)放認(rèn)知功能訓(xùn)練計(jì)劃表，并向患者及其照顧者進(jìn)行講解，講解完畢由患者或其照顧者進(jìn)行復(fù)述，保證康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的有效性，對有疑惑或不正確之處及時予以糾正。②住院中，當(dāng)患者病情趨于穩(wěn)定并經(jīng)過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)集中評估后， 采用路徑化健康教育與個性化康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合的方式予以干預(yù)，并定期評估效果，訓(xùn)練難度遵循從易到難、循序漸進(jìn)等原則。主要康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括：指導(dǎo)患者利用聯(lián)想法、編故事法等技巧以及借助合適的輔助設(shè)備（如記事本、卡片等），進(jìn)行記憶障礙訓(xùn)練；通過猜字游戲、電腦游戲等進(jìn)行視覺和聽覺注意力訓(xùn)練； 通過模擬買東西等日?；顒幼尰颊哌M(jìn)行計(jì)算， 訓(xùn)練執(zhí)行及解決問題的能力；對患者肢體進(jìn)行各種感覺刺激，如站在患側(cè)與患者講話；把日常生活的各種動作先分解再進(jìn)行連續(xù)等，進(jìn)行失用、失認(rèn)癥訓(xùn)練：上述訓(xùn)練以康復(fù)師為主導(dǎo)，醫(yī)師與護(hù)士協(xié)助完成，每天1 次，每次30 min。 心理咨詢師主要針對患者不同程度的睡眠障礙、焦慮、抑郁等問題進(jìn)行針對性的疏導(dǎo)與溝通。 營養(yǎng)師根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險評估結(jié)果，針對卒中后吞咽功能障礙、咀嚼障礙與進(jìn)食困難等問題給予針對性的干預(yù)。③出院時，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)再次綜合評估患者認(rèn)知功能狀態(tài)， 制訂完善的出院后康復(fù)訓(xùn)練處方， 對患者及家庭照顧者進(jìn)行強(qiáng)化指導(dǎo)與健康教育。④出院后，由責(zé)任護(hù)士通過定期電話隨訪等形式評估患者功能康復(fù)訓(xùn)練情況、現(xiàn)階段認(rèn)知功能、生活自理能力等， 并安排患者在出院后第1 個月、6 個月、12 個月進(jìn)行門診隨訪與功能評估。 針對存在問題給予針對性的指導(dǎo)， 并根據(jù)隨訪結(jié)果動態(tài)調(diào)整患者的認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練方案。

1.2.3 評價指標(biāo)在干預(yù)前、干預(yù)后6 個月及12 個月，由經(jīng)過專項(xiàng)培訓(xùn)的研究員分別對兩組患者的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行測評。①認(rèn)知功能評估：采用MoCA 對輕度認(rèn)知功能異常進(jìn)行快速篩查，包括視空間與執(zhí)行功能、言語流暢性、命名、復(fù)述、抽象、注意、延遲記憶及定向8 個認(rèn)知領(lǐng)域的11 個檢查項(xiàng)目， 總分為30 分，≥26 分為認(rèn)知正常，得分越低表示認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。②日常生活活動能力：采用Barthel 指數(shù)［6］測評生活活動能力的情況，包括二便、用廁、吃飯、轉(zhuǎn)移、上下樓梯、洗澡等10 個項(xiàng)目。 Barthel 指數(shù)＞60 分為良，表示有輕度功能障礙、能獨(dú)立完成部分日?；顒?、需要部分幫助；60～41 分為中，表示有中度功能障礙、需要極大的幫助方能完成日常生活活動；≤40 分為差， 表示有重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成或需他人幫助。③患者出院滿意度： 采用自行設(shè)計(jì)的出院患者滿意度調(diào)查表，包括服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、健康教育3 個維度，共20 個條目，每個條目按很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意分別計(jì)5～1 分，總分為20～100 分，該滿意度量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.89。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差表示， 兩組間比較采用t 檢驗(yàn)， 多組間比較采用方差分析，以P＜0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后認(rèn)知功能的比較見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后認(rèn)知功能的比較 （分，±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后認(rèn)知功能的比較 （分，±s）

注：F 觀察組=14.623，P=0.001；F 對照組=9.842，P=0.761

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后6 個月 干預(yù)后12 個月觀察組 47 60.20 ± 13.31 63.80 ± 14.01 79.60 ± 19.57對照組 52 59.65 ± 12.23 58.03 ± 13.32 58.25 ± 22.74 t 值 0.212 2.100 4.982 P 值 0.833 0.031 ＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后日常生活活動能力的比較見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后日常生活活動能力的比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后日常生活活動能力的比較（分，±s）

注：F 觀察組=26.800，P=0.001；F 對照組=19.800，P=0.591

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后6 個月 干預(yù)后12 個月觀察組 47 20.96 ± 3.27 22.76 ± 2.50 24.28 ± 3.59對照組 52 20.08 ± 3.49 20.36 ± 2.66 20.60 ± 3.58 t 值 1.291 4.611 5.100 P 值 0.201 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者滿意度的比較對照組與觀察組患者在干預(yù)后6 個月、 干預(yù)后12 個月滿意度得分分別為（82.51 ± 0.56）分、（83.78 ± 0.34）分；觀察組患者在干預(yù)6 個月、干預(yù)后12 個月滿意度得分分別為（94.93 ±0.71）分、（95.81 ± 0.88）分，兩組患者在干預(yù)后6 個月、干預(yù)后12 個月時滿意度比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

3 討論

3.1 認(rèn)知功能障礙康復(fù)訓(xùn)練方案能有效改善卒中患者認(rèn)知功能本研究以“規(guī)范、有效、延續(xù)”為原則，從康復(fù)訓(xùn)練全程介入、內(nèi)容的針對性、方法的靈活性、流程的規(guī)范性這幾方面著手， 構(gòu)建了腦卒中患者認(rèn)知功能障礙康復(fù)訓(xùn)練方案。相關(guān)研究表明，卒中后認(rèn)知功能障礙患者接受規(guī)范的康復(fù)護(hù)理干預(yù)， 不僅能夠延緩患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)展， 還能夠減少血管性癡呆的發(fā)生率，最大程度地幫助患者重返社會、減輕家庭負(fù)擔(dān)、改善疾病預(yù)后［7］。 本研究構(gòu)建的康復(fù)訓(xùn)練方案，一方面主要就腦卒中患者認(rèn)知功能障礙康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)理論知識進(jìn)行指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)指導(dǎo)內(nèi)容通俗易懂、患者自身主動參與、提升家庭主要照顧者的照顧能力；另一方面關(guān)注由認(rèn)知功能障礙引發(fā)的運(yùn)動、心理、語言障礙等問題，由相關(guān)專業(yè)人員分工協(xié)作，進(jìn)行干預(yù)與指導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，給予多學(xué)科協(xié)作的腦卒中患者認(rèn)知功能障礙康復(fù)訓(xùn)練方案干預(yù)后6 個月，觀察組MoCA 評分較對照組改善（P＜0.05），且干預(yù)后12 個月時卒中患者M(jìn)oCA評分較6 個月時得到持續(xù)改善（P＜0.05）。

3.2 認(rèn)知功能障礙康復(fù)訓(xùn)練方案能有效改善卒中患者生活自理能力研究結(jié)果顯示，6 個月時觀察組Barthel指數(shù)較對照組改善（P＜0.05），且干預(yù)后12 個月時觀察組患者Barthel 指數(shù)較6 個月時得到持續(xù)改善 （P＜0.05）。 認(rèn)知功能訓(xùn)練與生活自理能力訓(xùn)練是相互結(jié)合的［8］。 本研究在設(shè)計(jì)卒中患者康復(fù)訓(xùn)練方案時，充分將認(rèn)知功能的訓(xùn)練融合到日常生活活動能力中， 以達(dá)到兩者同時提高的效果。在常規(guī)認(rèn)知功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加了對更衣、如廁、清潔、轉(zhuǎn)移、上下樓梯、生活習(xí)慣養(yǎng)成等日常生活活動能力的指導(dǎo)。

3.3 卒中認(rèn)知功能障礙康復(fù)訓(xùn)練方案實(shí)施要點(diǎn)首先，多學(xué)科協(xié)作可以促使個體式、經(jīng)驗(yàn)式醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)樾〗M協(xié)作決策模式，以此推動全方位、專業(yè)化、規(guī)范化的診治策略及醫(yī)療資源合理配置［9］。 李玲等［10］構(gòu)建的多學(xué)科協(xié)作診療模式， 實(shí)施后有效改善了卒中患者的神經(jīng)功能缺損程度、運(yùn)動障礙、生活自理能力等。 多學(xué)科協(xié)作模式不僅體現(xiàn)在對卒中患者多維度、 有針對性的疾病照護(hù)與管理， 還體現(xiàn)在多學(xué)科的聯(lián)合查房和聯(lián)合會診機(jī)制的建立方面［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)不僅能為患者提供更精準(zhǔn)的醫(yī)療照護(hù)模式， 改善患者健康照護(hù)結(jié)局， 還能促進(jìn)多學(xué)科之間的溝通與協(xié)作， 提升神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對腦卒中?？浦R的認(rèn)知與實(shí)踐能力。其次，應(yīng)重視卒中患者出院后的認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練。席衛(wèi)娟等［12］研究結(jié)果顯示，院外延續(xù)性護(hù)理干預(yù)提高了腦卒中患者院外康復(fù)的依從性, 促進(jìn)了患者肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)和日常生活能力的改善。王紅等［13］研究結(jié)果顯示，提高照護(hù)者參與式延續(xù)性護(hù)理使腦卒中恢復(fù)期患者出院后仍能得到相應(yīng)的護(hù)理與康復(fù)，促進(jìn)患者肢體、吞咽和語言功能的恢復(fù)，并提高患者日常生活活動能力。 本研究重視卒中患者出院后的持續(xù)性照護(hù)， 主要基于出院時制訂的個性化認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練處方， 由責(zé)任護(hù)士通過電話隨訪與門診隨訪的方式， 定期評估卒中患者認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃完成情況、主要功能狀況、存在問題等，規(guī)范、有序地為患者提供院外照護(hù)， 有效改善了卒中認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練效果。

4 小結(jié)

應(yīng)用融入多學(xué)科協(xié)作理念的腦卒中患者認(rèn)知功能障礙康復(fù)訓(xùn)練方案， 能夠有效改善腦卒中患者的認(rèn)知功能狀態(tài)、生活自理能力，進(jìn)而改善腦卒中患者疾病照護(hù)結(jié)局，提升患者滿意度。今后尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究， 進(jìn)一步完善卒中患者認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容與形式。