沈志云，毛雅芬，徐建鳴，秦 薇,3，朱 麗，林 穎，張玉俠,3

（1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032；2. 同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072；3. 上海市護理學(xué)會護理標準專業(yè)委員會，上海 200040）

心臟介入治療因具有創(chuàng)傷小、 恢復(fù)快等優(yōu)點被廣 泛應(yīng)用于各類心臟疾病的診療中， 其治療對象均是病情變化快、突發(fā)狀況多的心臟疾病患者。我國每年約有超過100 萬例的心臟介入手術(shù)［1］。 心臟介入護理是保證心臟介入治療安全性和有效性的前提， 也是降低各類并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵［2-3］，其質(zhì)量與患者的安全密切相關(guān)。 心臟介入護理質(zhì)量的評價需要有科學(xué)、靈敏、實用、統(tǒng)一的指標，敏感地監(jiān)測出護士保障患者安全進行心臟介入治療的能力、 對突發(fā)狀況的反應(yīng)與處理能力以及對并發(fā)癥的預(yù)防和觀察能力等。目前，心臟介入的護理質(zhì)量管理仍缺少能客觀、科學(xué)、敏感地反映心臟介入?？谱o理特色的質(zhì)量評價指標體系［4-6］。 因此，本研究旨在構(gòu)建心臟介入護理敏感質(zhì)量指標體系， 以期為心臟介入護理質(zhì)量評價及持續(xù)改進提供科學(xué)、 客觀的依據(jù)。

1 方法

1.1 文獻檢索中文檢索式為 “指標/ 敏感指標/ 評價指標/ 質(zhì)量指標/ 護理質(zhì)量/ 質(zhì)量評價/ 質(zhì)量管理/質(zhì)量改進/ 質(zhì)量控制”+“介入/ 介入手術(shù)/ 介入治療/經(jīng)導(dǎo)管/ 心導(dǎo)管室/ 心內(nèi)科/ 心臟/心血管”。檢索的中文文獻數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫。 英文檢索式為 “index / indicator / sensitive index / sensitive indicator / evaluation index / evaluation indicator / quality index / quality indicator / nursing quality / quality of nursing / quality of care / quality assessment / quality management / quality improvement /quality control” +“interventional therapy / transcatheter /cardiac catheter laboratory / cardiac / cardiology / cardiovascular”。檢索的英文文獻數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Up To Date、Cochrane Library、OVID、Medline、Web of Science。檢索時間均為建庫至2019 年2 月。由2 名研究者根據(jù)研究目的進行文獻檢索，并對檢索到的文獻進行初篩，再閱讀全文進行復(fù)篩，將文獻中提出的相關(guān)指標一一羅列。

1.2 成立研究小組研究小組由臨床護理管理、臨床護理研究、質(zhì)量信息化管理專家組成，包括主任護師5 名、副主任護師1 名、主管護師5 名、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)總監(jiān)1 名、護師2 名。 研究小組的主要任務(wù)為：①對基于文獻篩選出來的指標進行分析、整理和總結(jié)；②梳理篩選出來的指標內(nèi)涵、定義、計算公式和資料收集方式；③確定函詢專家；④制訂函詢問卷；⑤對函詢結(jié)果進行整理和分析等。

1.3 編制函詢問卷按照Donabedian 的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論模型［7］，編制心臟介入護理敏感質(zhì)量指標專家函詢問卷，問卷編制遵循簡潔明了、易于理解的原則。函詢問卷初步編制后， 邀請上海市護理學(xué)會護理標準專業(yè)委員會的5 名專家進行審閱， 根據(jù)專家提出的修改意見，對函詢問卷做了部分修改，形成了第1 輪的心臟介入護理敏感質(zhì)量指標專家函詢問卷， 共包括3 個部分：第1 部分為研究背景、目的、問卷寄回時間、倫理原則等；第2 部分為填寫說明、指標名稱、指標內(nèi)涵、條目重要性、 計算公式合理性和資料收集方式的可操作性；第3 部分為專家基本信息、專家的判斷依據(jù)和熟悉程度。

1.4 選擇函詢專家專家入選標準：①學(xué)歷為本科及以上；②從事心臟介入護理工作≥10 年的心臟介入護理專家或骨干；③中級職稱及以上，且從事心臟介入管理工作≥3 年的護理管理者； ④對研究有一定的積極性，愿意參加本研究。 研究最終選擇了北京、上海、江蘇、浙江、廣東、四川、湖北、廣西、陜西、福建共10 個省市或自治區(qū)33 所三級甲等醫(yī)院的專家33 名。 納入的函詢專家年齡29~55 歲，男性3 名、女性30 名，本科學(xué)歷27 名、碩士5 名、博士1 名，工作年限為5~35 年，主管護師18 名、副主任護師12 名、主任護師3 名，工作部門為心血管內(nèi)科1 名、心導(dǎo)管室29 名、護理部3 名，其中碩士生導(dǎo)師4 名。

1.5 進行專家函詢研究共進行2 輪專家函詢，均由研究者親自發(fā)放和回收問卷。 第1 輪專家函詢以現(xiàn)場發(fā)放問卷的形式進行，函詢問卷回收后，研究者對函詢結(jié)果進行整理分析，對其中不滿足“條目重要性賦值均數(shù)≥4.00、滿分比≥20%、變異系數(shù)≤0.25”的指標予以修改或刪除［8-10］，并形成第2 輪專家函詢問卷。 第2 輪專家函詢以電子郵件的形式發(fā)送給專家， 至專家意見基本趨于一致時函詢結(jié)束。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析。描述性分析用頻數(shù)、百分比、均值、標準差、變異系數(shù)表示；專家積極系數(shù)用問卷有效回收率表示； 專家權(quán)威系數(shù)用專家熟悉程度和判斷依據(jù)的均值表示；專家意見的一致性采用Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)進行評價，以P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù)、 權(quán)威系數(shù)及協(xié)調(diào)系數(shù)本研究第1 輪發(fā)放問卷33 份，回收問卷33 份，回收有效問卷33 份，有效回收率為100%；專家的判斷系數(shù)為0.94，熟悉程度為0.77， 權(quán)威系數(shù)為0.86。 第2 輪發(fā)放問卷33 份，回收問卷23 份，回收有效問卷22 份，有效回收率為66.67%； 專家的判斷系數(shù)為0.97， 熟悉程度為0.84，權(quán)威系數(shù)為0.91。 兩輪函詢專家協(xié)調(diào)系數(shù)情況，見表1。

2.2 心臟介入護理敏感質(zhì)量指標體系的確定第1輪專家函詢中， 有23 名專家提出了建設(shè)性的修改意見。橈動脈壓迫器壓力設(shè)置正確率、血管內(nèi)超聲操作正確率、起搏器參數(shù)設(shè)置合格率、介入術(shù)中術(shù)后橈動脈痙攣預(yù)防措施執(zhí)行正確率、起搏器囊袋感染發(fā)生率等28項指標未滿足“條目重要性賦值均數(shù)≥4.00、滿分比≥20%、變異系數(shù)≤0.25”的指標篩選標準，經(jīng)研究小組討論后予以刪除。 8 名專家認為“床護比”指標不適用于導(dǎo)管室，且沒有專科特色，建議刪除；1 名專家認為“醫(yī)師對護理工作滿意度” 不能用于評價心臟介入護理服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)師作為護士的長期合作伙伴，評價時會受到多種因素影響，建議刪除，經(jīng)研究小組討論后刪除以上2 項指標。 “介入術(shù)前糞隱血標本采集及時完成率”和“下肢深靜脈血栓發(fā)生率”這2 項指標雖未能滿足指標篩選標準，但經(jīng)研究小組討論后，認為這2 項指標對預(yù)防患者術(shù)中及術(shù)后消化道出血、 術(shù)后血栓等并發(fā)癥有重要意義，遂予以保留。另根據(jù)專家意見修改了9 項指標，包括：①“BLS/ALS 認證率”改為“BLS 認證率”和“ALS 認證率”；②“心臟介入?？浦R培訓(xùn)率”改為“心臟介入?？浦R培訓(xùn)覆蓋率”；③“心臟介入新技術(shù)、新項目培訓(xùn)率”改為“心臟介入新技術(shù)、新項目培訓(xùn)覆蓋率”；④“科研能力培訓(xùn)率”改為“科研能力培訓(xùn)覆蓋率”；⑤“特殊藥品管理合格率”改為“高危藥品管理合格率”和“麻精藥品管理合格率”；⑥“介入術(shù)前抗凝藥物給藥合格率”改為“介入術(shù)前抗血小板負荷劑量給藥正確率”；⑦“術(shù)中肝素使用量評估正確率”改為“術(shù)中肝素劑量給藥正確率”；⑧“術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥評估正確率（滲血、血腫、水腫等）”改為“術(shù)后穿刺傷口評估正確率”；⑨“術(shù)后患者術(shù)肢活動指導(dǎo)正確率”改為“術(shù)后患者術(shù)肢活動指導(dǎo)率”，并對上述所有指標相應(yīng)的計算公式、指標釋義等進行了修改。新增2 項指標，包括：①“臨時起搏器導(dǎo)線意外滑脫率”；②“皮膚電灼傷發(fā)生率”。第2 輪專家函詢中，共7 名專家提出了修改意見。其中，“BLS 認證率”“ALS 認證率”“科研能力培訓(xùn)覆蓋率”“心臟介入?？浦R培訓(xùn)覆蓋率”“過敏史評估率”“圍介入期心理護理執(zhí)行率”“護士離職率”“給藥差錯發(fā)生率”這8 項指標未滿足指標篩選標準，予以刪除；“介入術(shù)前糞隱血標本采集及時完成率”也未滿足指標篩選標準， 且7 名專家均指出急診日間手術(shù)做不到及時采集術(shù)前糞隱血標本，經(jīng)研究小組討論后刪除該項指標。另根據(jù)專家意見修改了3 項指標：①“術(shù)后穿刺傷口評估正確率”改為“術(shù)后穿刺傷口評估落實率”；②“術(shù)中肝素劑量給藥正確率”改為“術(shù)中抗凝給藥正確率”；③“術(shù)后患者術(shù)肢活動指導(dǎo)率”改為“術(shù)后患者術(shù)肢活動落實率”。同時，根據(jù)專家建議將“導(dǎo)管室空氣菌落數(shù)合格率”和“護理人員手衛(wèi)生合格率”這2 項指標的資料收集方式改為查看第三方衛(wèi)生學(xué)檢測記錄。 第2 輪三級指標專家函詢結(jié)果，見表2。 經(jīng)過2 輪專家函詢，最終確立包含3 項一級指標、8 項二級指標和20 項三級指標的心臟介入護理敏感質(zhì)量指標體系，見表3。

表1 兩輪函詢專家協(xié)調(diào)系數(shù)

3 討論

3.1 構(gòu)建心臟介入護理敏感質(zhì)量指標體系的必要性護理敏感質(zhì)量指標是對護理質(zhì)量的一種量化測評工具，是用來評價臨床護理活動和質(zhì)量的工具［11］。護理敏感質(zhì)量指標是由護士提供的，反應(yīng)護理結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)局的， 可直接測量并有護理特異性的指標， 其能敏感、客觀、真實地反映護理質(zhì)量的水平，為臨床護理質(zhì)量評價提供科學(xué)、客觀的依據(jù)［12-13］。 心臟介入治療逐年增多，且急危重癥患者較多，護理工作面臨巨大挑戰(zhàn)，如何客觀、科學(xué)、敏感且持續(xù)地評價和監(jiān)測心臟介入護理質(zhì)量， 已成為心臟介入護理管理者的工作重點。 目前， 心臟介入專科護理質(zhì)量缺乏有效的評價指標。 因此， 本研究初步構(gòu)建了心臟介入護理敏感質(zhì)量指標體系，旨在為科學(xué)地評價、監(jiān)測和改進心臟介入護理質(zhì)量提供依據(jù)，從而促進心臟介入?？谱o理發(fā)展。

3.2 心臟介入護理敏感質(zhì)量指標體系的結(jié)果分析

3.2.1 結(jié)構(gòu)指標分析不同級別護士的配置可以反映醫(yī)療機構(gòu)中護理人力資源的現(xiàn)狀及動態(tài)變化， 能夠影響護理的過程和結(jié)局，是護理質(zhì)量的保證條件［14］。李振香等［15］的研究顯示，不同級別護士的配置對護理結(jié)果質(zhì)量（住院患者跌倒、壓力性損傷）有影響。國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)院管理研究所護理中心也將不同級別護士的配置作為護理敏感質(zhì)量指標［14］。 心臟介入技術(shù)的發(fā)展對護理質(zhì)量提出了更高的要求， 護理質(zhì)量若想跟上技術(shù)前進的腳步，就需要相關(guān)護理人員不斷學(xué)習(xí)［16］。心臟介入新技術(shù)培訓(xùn)覆蓋率可以幫助管理者考察護理人員對于新技術(shù)的了解和掌握程度， 從而為患者提供更高質(zhì)量的護理。心臟介入圍手術(shù)期患者的病情危重、復(fù)雜、變化快，需要醫(yī)護工作者對患者采取及時、有效的救治措施以挽救其生命，高危藥品、麻精藥品和急救物品管理質(zhì)量優(yōu)劣直接影響患者的搶救成功率和生存質(zhì)量［17］。導(dǎo)管室是進行各種心臟介入性診療的直接場所，對導(dǎo)管室進行嚴格的溫、 濕度和空氣菌落數(shù)監(jiān)測是評價護理人員對導(dǎo)管室院內(nèi)感染防控管理質(zhì)量中不可或缺的一部分。手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最簡單、經(jīng)濟的方法，可降低20%~40%的醫(yī)院感染發(fā)生率［18］。 劉雪蓮等［19］的研究發(fā)現(xiàn)，介入手術(shù)室護理人員的手衛(wèi)生依從性和正確率存在較大差異，需進一步加強監(jiān)管，以提高手衛(wèi)生依從性和正確率。

表2 第2 輪三級指標專家函詢結(jié)果

3.2.2 過程指標分析研究中8 項過程指標是心臟介入護理敏感質(zhì)量指標的核心。 護理評估的科學(xué)性直接影響護士對病情的正確判斷和護理措施的落實，全面、正確的評估是保證高質(zhì)量護理的先決條件［20］。 術(shù)后穿刺傷口評估和術(shù)肢活動指導(dǎo)是及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后傷口出血、血腫等重要并發(fā)癥及降低肢體腫脹、血栓發(fā)生風(fēng)險的重要措施。國家心血管病中心發(fā)布的《急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療護理實踐指南的構(gòu)建》中推薦，護士應(yīng)進行穿刺傷口的評估和術(shù)肢活動指導(dǎo)［21］?！吨袊?jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》推薦，術(shù)前應(yīng)進行抗血小板治療預(yù)處理，給予抗血小板負荷劑量［22］。幾乎所有的心臟介入診療術(shù)中均需要使用抗凝藥物（肝素），因此，護士執(zhí)行介入術(shù)前抗血小板負荷劑量給藥醫(yī)囑和術(shù)中抗凝給藥醫(yī)囑的正確與否，直接影響到介入術(shù)中、術(shù)后的血栓及出血發(fā)生風(fēng)險。 隨著冠狀動脈介入診療數(shù)量地與日俱增， 造影劑腎病成為院內(nèi)獲得性腎損害的常見原因，約占所有醫(yī)源性急性腎損傷的11%~12%［23-24］。水化治療是目前唯一普遍接受和指南推薦的預(yù)防造影劑腎病的有效措施， 護士能否正確執(zhí)行水化療法醫(yī)囑對于預(yù)防心臟介入術(shù)后患者造影劑腎病至關(guān)重要。 嚴格無菌操作執(zhí)行率、Time-out 執(zhí)行率是保證介入術(shù)安全進行的必要條件，可以提高手術(shù)的安全性。除顫儀作為惡性心律失常治療的關(guān)鍵設(shè)備，其正確合理使用，尤其是在緊急情況下安全而迅速地正確運用， 是確保急需除顫患者得以救治的關(guān)鍵。 護士作為除顫儀的使用主體，必須掌握除顫儀的正確操作方法［25］。

3.2.3 結(jié)果指標分析研究中4 項結(jié)果指標是衡量心臟介入患者護理結(jié)局的關(guān)鍵。 電除顫后的皮膚灼傷常常與導(dǎo)電糊涂抹不均勻或電極板與皮膚接觸不充分有關(guān)， 搶救后的皮膚電灼傷不僅給患者帶來疼痛及感染風(fēng)險，也會給患者心理造成一定的不良影響［26］。故監(jiān)測皮膚電灼傷發(fā)生率對于提高除顫過程中的護理質(zhì)量具有重要意義。 臨時起搏器導(dǎo)線意外滑脫可造成電極脫位、起搏器工作失靈、心包填塞等，嚴重時危及患者生命， 而臨時起搏器導(dǎo)線意外滑脫事件可以通過有效的護理措施（固定、觀察、維護、教育等）得以預(yù)防［27］。 因此， 將臨時起搏器導(dǎo)線意外滑脫率作為心臟介入?？谱o理質(zhì)量指標， 有助于及時發(fā)現(xiàn)臨時起搏器導(dǎo)線意外滑脫的現(xiàn)狀、趨勢、特征及危險因素，為其預(yù)防、控制和質(zhì)量改進目標的制訂提供科學(xué)依據(jù)。 下肢深靜脈血栓是心臟介入手術(shù)后，尤其是經(jīng)股動/靜脈介入術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一， 國內(nèi)已有多項研究將其作為護理敏感質(zhì)量指標之一［20，28-29］?；颊邼M意度是評價護理服務(wù)質(zhì)量的重要指標之一， 這一點得到了函詢專家的一致認可。但對于滿意度的評價工具和標準，各級醫(yī)療機構(gòu)間存在較大差異，有待進一步研究。

3.3 應(yīng)用與局限性研究在后續(xù)的工作中，將構(gòu)建的護理質(zhì)量敏感指標體系納入到護理質(zhì)量評價中， 對心內(nèi)科及導(dǎo)管室的護士進行培訓(xùn)，統(tǒng)一指標的收集方法、臨床應(yīng)用及監(jiān)管措施， 并著手建立心臟介入護理敏感質(zhì)量指標數(shù)據(jù)庫，從而使得不同護理單元、自身前后之間的護理質(zhì)量可以進行橫向和縱向的比較， 進而確定最佳的護理工作標準，為護理質(zhì)量的科學(xué)化、規(guī)范化管理提供有力的支撐。但本研究也存在一定局限性，指標收集方式多為現(xiàn)場觀察法，易受各種人為因素影響，較難保證指標數(shù)據(jù)的客觀和準確性， 且難以做到指標數(shù)據(jù)的實時收集與共享； 結(jié)果指標與過程指標的關(guān)聯(lián)性較小， 專家函詢過程中發(fā)現(xiàn)較多的結(jié)果指標與醫(yī)療質(zhì)量也存在相關(guān)性（如搶救成功率、病死率、起搏器囊袋感染發(fā)生率等），不能用該項指標單獨評價護理質(zhì)量。

表3 心臟介入護理敏感質(zhì)量指標體系

4 小結(jié)

研究基于文獻檢索、專家訪談、專家函詢構(gòu)建了心臟介入護理敏感質(zhì)量指標體系， 具有一定的科學(xué)性和實用性。 但仍需要通過臨床實踐進一步驗證各項指標的可操作性及靈敏性，不斷對指標進行調(diào)試，完善相應(yīng)的資料收集工具。此外，如何保證指標數(shù)據(jù)的真實性和實現(xiàn)數(shù)據(jù)的實時收集與共享， 將是心臟介入護理質(zhì)量管理者的下一步研究方向。