金鐘浦

(瑞昌市中醫(yī)醫(yī)院骨科，江西瑞昌332200)

股骨粗隆間骨折是骨科常見疾病，多發(fā)于高齡群體，主要是由于骨質(zhì)疏松所致，對患者的日常生活造成較大影響，隨著老齡化加重，這種骨折的發(fā)生率也逐年增加，嚴(yán)重影響高齡患者的生活質(zhì)量〔1〕?；颊甙l(fā)生股骨粗隆間骨折后，常伴有劇烈疼痛、下肢功能喪失等表現(xiàn)，既往臨床治療時(shí)考慮患者年齡較大，多主張保守治療，但致殘、致死率較高〔2〕。雖然高齡患者生理機(jī)能退化，耐受性差，合并較多基礎(chǔ)病，手術(shù)治療難度大，但在多學(xué)科協(xié)作下，在保證手術(shù)安全性的前提下，手術(shù)治療是最佳選擇，以促進(jìn)患者功能恢復(fù)。股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定是治療股骨粗隆間骨折的常用方法，能夠起到較為穩(wěn)定的固定作用，但患者術(shù)后需長時(shí)間臥床，易出現(xiàn)壓瘡、肺炎等并發(fā)癥，預(yù)后較差〔3-4〕。近些年，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)被應(yīng)用于股骨粗隆間骨折的治療中，且取得了較好的治療效果，但目前對其安全性仍存在一些爭議〔5〕。鑒于此，將對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床效果進(jìn)行深入分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月至2020年3月我院收治的70例高齡股骨粗隆間骨折患者，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)且獲得患者同意。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組35例。觀察組男性19例，女性16例；年齡70～91歲，平均年齡(79.23±3.54)歲；骨折原因:滑倒17例，交通事故18例；Evans-Jensen分型:Ⅱ型13例，Ⅲ型14例，Ⅳ型8例；合并基礎(chǔ)疾病:高血壓16例，支氣管炎6例，糖尿病15例。對照組男性18例，女性17例；年齡70 ～92歲，平均年齡(79.45±3.62)歲；骨折原因:滑倒16例，交通事故19例；Evans-Jensen分型:Ⅱ型14例，Ⅲ型13例，Ⅳ型8例；合并基礎(chǔ)疾病:高血壓17例，支氣管炎7例，糖尿病14例。一般資料比較，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這項(xiàng)研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①均經(jīng)CT、X線檢查確診；②既往髖關(guān)節(jié)功能正常、無手術(shù)史；③符合手術(shù)指征；④有明確外傷史；⑤自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有臟器功能衰竭；②病理性骨折；③惡性腫瘤、凝血功能障礙；④傷前即存在活動(dòng)受限。

1.3 方法

術(shù)前對兩組患者進(jìn)行常規(guī)檢查，予以降壓、降糖等對癥治療，基礎(chǔ)病控制在合理范圍后開展手術(shù)。對照組行股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定:協(xié)助患者取側(cè)臥位，實(shí)施硬膜外麻醉，在C型臂透視下復(fù)位，做一個(gè)縱行切口于大粗隆頂點(diǎn)上方約3 cm，逐層切開皮膚及皮下組織，大粗隆骨皮質(zhì)使用菱形椎穿破，隨后將導(dǎo)針由此插入，利用透視觀察導(dǎo)針位置，位于髓腔后則位置準(zhǔn)確，擴(kuò)髓后選擇適宜的髓內(nèi)釘插入髓腔內(nèi)，然后用股骨頸內(nèi)導(dǎo)針插入，并在股骨外側(cè)皮質(zhì)開孔，置入螺旋刀片，對骨折斷端進(jìn)行加壓，鎖定螺釘，操作完成后放置引流管，關(guān)閉切口。觀察組行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù):取健側(cè)臥位，行硬膜外麻醉，入路選擇患側(cè)髖部外側(cè)，將皮膚、皮下組織逐層切開，使骨折點(diǎn)位完全顯露，對股骨頭進(jìn)行截?cái)嗵幚聿⑷〕?，清理髖臼，擴(kuò)髓，根據(jù)患者實(shí)際情況，在股骨頭頸內(nèi)中置入合適的骨水泥假體，復(fù)位關(guān)節(jié)，對人工關(guān)節(jié)進(jìn)行活動(dòng)，檢查下肢外展有無障礙，滿意后放置引流管，結(jié)束手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組臨床指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)功能評分、并發(fā)癥。(1)臨床指標(biāo):記錄兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、負(fù)重時(shí)間，并進(jìn)行對比。(2)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，分別采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分〔6〕，從功能、疼痛、畸形等方面評估，總分100分，評分越高，說明髖關(guān)節(jié)功能越好。(3)并發(fā)癥:對兩組深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、負(fù)重時(shí)間均短于對照組，出血量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見表1)。

表1 兩組臨床指標(biāo)對比(±s)

表1 兩組臨床指標(biāo)對比(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)出血量(mL)術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間(d)負(fù)重時(shí)間(d)對照組(n=35) 78.42±12.45 119.78±12.53 39.78±6.35 75.58±10.67觀察組(n=35) 51.09±7.74 87.45±9.22 7.36±1.27 22.98±4.59 t 11.029 12.295 29.618 26.791 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 髖關(guān)節(jié)功能

術(shù)前髖關(guān)節(jié)評分比較，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分均升高，且觀察組更高，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見表2)。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能評分對比(±s)

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能評分對比(±s)

組別 術(shù)前 術(shù)后t P對照組(n=35)61.33±4.59 79.59±6.72 13.275 0.000觀察組(n=35) 61.74±4.86 88.82±7.38 18.130 0.000 t 0.363 5.471 P 0.718 0.000

2.3 并發(fā)癥

術(shù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%(2/35)，低于對照組的25.71%(9/35)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見表3)。

表3 兩組并發(fā)癥對比〔n(%)〕

3 討論

隨著年齡增長，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)疏松，尤其是高齡群體，加之患者的骨強(qiáng)度下降，生理機(jī)能穩(wěn)定性降低，易出現(xiàn)意外摔倒導(dǎo)致骨折，甚至部分患者在無明顯創(chuàng)傷下出現(xiàn)骨折〔7〕。股骨粗隆間骨折是高齡患者常見的骨折類型，常表現(xiàn)為劇烈疼痛、下肢活動(dòng)障礙等，考慮到患者年齡、生理機(jī)能等因素，多建議采用保守治療，但需長期制動(dòng)，臥床休息，且只能短期緩解患者疼痛，而長期臥床，易引起下肢血流緩慢，增加血栓、感染、壓瘡等并發(fā)癥的危險(xiǎn)，整體療效不佳〔8-9〕。因此，臨床建議在滿足手術(shù)指征的前提下盡量選擇手術(shù)治療，以恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是近年來治療高齡股骨粗隆間骨折的重要方法，前者屬于內(nèi)固定術(shù)，能夠?yàn)楣钦厶峁┹^好的支撐力，固定相對穩(wěn)定，對股骨抗旋能力也有強(qiáng)化作用，在高齡股骨粗隆間骨折治療中發(fā)揮出明顯優(yōu)勢〔10〕。另外，股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定較常規(guī)螺釘固定力更好，出現(xiàn)螺釘松脫、斷裂的風(fēng)險(xiǎn)較低，且能夠防止復(fù)位后再移位，避免發(fā)生髖內(nèi)翻畸形〔11〕。但隨著臨床的推廣使用，股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的弊端也逐漸顯現(xiàn)，如手術(shù)后不能盡早展開活動(dòng)，負(fù)重時(shí)間過長，骨折愈合緩慢，植入的螺釘會(huì)影響患者的供血，患者需長期臥床休養(yǎng)，骨折不能及時(shí)愈合，導(dǎo)致并發(fā)癥較多〔12〕。該方法一定程度上彌補(bǔ)了內(nèi)固定術(shù)的不足，取得了較好的療效，但其安全性仍需進(jìn)一步探討。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、負(fù)重時(shí)間均短于對照組，出血量、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，髖關(guān)節(jié)功能評分高于對照組。由此可見，相對于股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定，高齡股骨粗隆間骨折行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)效果更好，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小、出血少，有利于患者術(shù)后盡早展開運(yùn)動(dòng)，并發(fā)癥少，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，療效好。楊朔等〔13〕研究表明，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折效果顯著，患者離床負(fù)重時(shí)間短，功能恢復(fù)更好，與本研究結(jié)果基本一致，進(jìn)一步證實(shí)了人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折的有效性，患者耐受手術(shù)情況下應(yīng)優(yōu)先選擇此方法。分析其原因，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種利用人工材料制成仿真部件代替髖部組織的技術(shù)，假體穩(wěn)定好，術(shù)后恢復(fù)快，能夠盡早下床活動(dòng)，進(jìn)行負(fù)重運(yùn)動(dòng)，利于降低高齡患者壓瘡、感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)高齡患者髖關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)，從而提高其生活質(zhì)量〔14-15〕。盡管人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)優(yōu)勢突出，但也不能忽視其本身的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在確保手術(shù)安全性的前提下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中注意暴露大粗隆處骨量，避免術(shù)后出現(xiàn)假體松動(dòng)，總之整體手術(shù)效果優(yōu)于內(nèi)固定術(shù)，臨床選擇手術(shù)方案時(shí)可優(yōu)先考慮。

綜上所述，高齡股骨粗隆間骨折行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)效果較股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定更好，能夠減少術(shù)中出血，術(shù)后恢復(fù)快，負(fù)重時(shí)間短，且并發(fā)癥較少，更有利于患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。