何金紅，陳建華

(1.承德醫(yī)學(xué)院，河北承德067000；2.承德市中心醫(yī)院 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院，河北承德067000)

隨著血液透析技術(shù)的進(jìn)步，終末期腎病(endstage renal disease，ESRD)維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者存活率不斷提高，但感染仍然是影響MHD患者生存率的重要因素之一〔1〕。本研究對(duì)2019年1月至2019年12月承德市中心醫(yī)院MHD患者繼發(fā)感染情況進(jìn)行年度調(diào)查，以期了解承德市中心醫(yī)院MHD患者感染現(xiàn)狀，為MHD患者并發(fā)感染的救治提供臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究納入2019年1月至2019年12月在承德市中心醫(yī)院規(guī)律行MHD治療的158例患者為年度調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者年齡均≥18周歲；②MHD患者透析齡≥3個(gè)月；③患者家屬知情同意；④患者所有臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①透析齡＜3個(gè)月；②非感染因素導(dǎo)致MHD患者死亡病例；③非ERSD行血液透析病例；④臨床資料不完善病例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

MHD治療指征:符合K/DOQI的CKD5期診斷標(biāo)準(zhǔn)及人民軍醫(yī)出版社出版的第一版《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》血液透析適應(yīng)證。各種感染的診斷標(biāo)準(zhǔn):呼吸道、消化道、泌尿系統(tǒng)等感染診斷標(biāo)準(zhǔn)分別參照人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學(xué)》(第9版)、《外科學(xué)》(第9版)、《皮膚性病學(xué)》(第9版)為診斷標(biāo)準(zhǔn)；導(dǎo)管相關(guān)性感染以血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染管理指南〔2〕。糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn):均符合世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕和國(guó)際糖尿病足工作組公布的DFI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。

1.3 研究方法

1.3.1 調(diào)查方法 采用實(shí)名制持續(xù)追蹤調(diào)查方法，在患者每次接受透析治療時(shí)，對(duì)兩次透析間隔時(shí)間內(nèi)是否發(fā)生感染進(jìn)行持續(xù)登記、調(diào)查。對(duì)個(gè)別病例采取訪問(wèn)、電話隨訪、查閱門(mén)診、住院病案等方式進(jìn)行補(bǔ)充調(diào)查。

1.3.2 觀察項(xiàng)目 ①感染的具體發(fā)生情況；②主要感染部位的構(gòu)成；③發(fā)生感染的MHD患者原發(fā)病因分布情況；④分析MHD患者感染的相關(guān)影響因素。

1.3.3 相關(guān)定義 (1)感染發(fā)生情況描述:①“血透人群”感染發(fā)生率:當(dāng)年血液透析中心MHD患者繼發(fā)感染人數(shù)/當(dāng)年血透中心行MHD患者的總?cè)藬?shù)；②單病種感染發(fā)生例次率:當(dāng)年血液透析中心MHD患者具體感染某病種例次/同年血透中心行MHD患者繼發(fā)感染例次數(shù)；③年度感染平均發(fā)生率(次/患者年):(血透中心MHD患者感染發(fā)生次數(shù)總和/該年度MHD患者透析月份總和)×12。(2)感染事件計(jì)數(shù):①感染后自愈、治愈或死亡計(jì)數(shù)為1例次感染事件；②不同部位感染分別計(jì)算為1例次感染事件；③感染經(jīng)治療全身及局部臨床表現(xiàn)消失感染相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常大于3周再次發(fā)生同一部位感染分別計(jì)數(shù)感染例次(即21 d原則)〔6〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸模型分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選病例的一般情況

本中心對(duì)145例MHD患者進(jìn)行有效調(diào)查，所有患者平均年齡(58.09±13.23)歲，年齡在18～90歲之間，其中男性為75例，占51.72%。女性患者70例，男女性別比為1.07∶1；男性平均年齡(57.13±11.43)歲，女性平均年齡為(59.11±14.94)歲，男女間平均年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.900，P＞0.05)。

2.2 MHD患者感染的調(diào)查結(jié)果

2.2.1 MHD患者感染的具體發(fā)生情況 145例MHD患者中81例發(fā)生了感染，平均感染率為55.86%，共發(fā)生感染105例感染(其中17例發(fā)生≥2個(gè)部位的感染，4例發(fā)生≥2例次同部位感染)，平均感染率為0.73次/患者年(即16.34患者每月1次感染)。

2.2.2 發(fā)生感染的部位分布 統(tǒng)計(jì)分析在105例MHD患者的感染中，47.62%的病例是呼吸道感染；其次為消化道感染23.81%(見(jiàn)表1)。

表1 MHD患者感染部位分布及構(gòu)成比

2.3 MHD患者感染的原發(fā)病情況

MHD患者原發(fā)疾病中慢性腎小球腎炎(33.79%)居于首位，其余依次為糖尿病腎病(28.28%)、高血壓腎病(17.93%)、藥物性腎病(5.51%)、狼瘡性腎炎(2.76%)、多囊腎(1.38%)及其他(10.34%)。MHD患者原發(fā)疾病繼發(fā)感染中，糖尿病腎病患者的感染率(75.61%)最高，其次是高血壓腎病(53.84%)(見(jiàn)表2)。

表2 不同原發(fā)疾病的感染率比較

2.4 MHD患者繼發(fā)感染的相關(guān)因素分析

MHD患者繼發(fā)感染相關(guān)單因素分析結(jié)果表明:MHD繼發(fā)感染患者在性別、透析齡、中心靜脈置管術(shù)(P＞0.05)和年齡、Hb水平、ALB水平、糖尿病腎病等方面統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見(jiàn)表3)。以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，原發(fā)病為糖尿病腎病的MHD患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)比非糖尿病患者高3.605倍，年齡≥60歲的MHD患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)是年齡＜60歲患者1.034倍，Hb＜90g/L的 MHD患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)比Hb水平達(dá)標(biāo)患者高0.965倍，血清ALB水平＜35 g/L的MHD患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)比ALB≥35 g/L患者高0.899倍，上述各因素均為MHD患者繼發(fā)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見(jiàn)表4)。

表3 MHD患者感染率及單因素分析

表4 MHD患者繼發(fā)感染多因素Logistic回歸分析

3 討論

近年來(lái)，隨著血液透析技術(shù)的不斷提高及我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的逐步完善，接受MHD治療和依賴MHD生存的ESRD患者逐年增加，且呈持續(xù)上升趨勢(shì)。但是，MHD患者由于腎功能喪失、內(nèi)環(huán)境紊亂，導(dǎo)致多系統(tǒng)多器官損害，常有貧血、營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體免疫力低下，并受治療時(shí)群體聚集，使用血液透析耗材，留置深靜脈導(dǎo)管，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺反復(fù)穿刺等諸多因素影響，從而導(dǎo)致MHD患者群體發(fā)生各類感染明顯高于普通人群，且感染對(duì)患者的生活質(zhì)量、生存期都會(huì)產(chǎn)生十分顯著的影響〔5〕。所以掌握MHD患者群體感染發(fā)生情況、流行特點(diǎn)，并篩查其易感因素、控制其發(fā)生發(fā)展過(guò)程，直接關(guān)系到MHD患者群體的生存質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。

該調(diào)查研究表明，本中心MHD患者感染的發(fā)生率為55.86%，平均感染發(fā)生率為0.73次/患者年(即16.34患者月發(fā)生1次感染)，顯著高于陶燕娜、孫楊楊等〔6-7〕研究中血液透析患者的感染總發(fā)生率略低于國(guó)內(nèi)其他研究中血液透析人群醫(yī)院感染率〔8〕。可見(jiàn)，本研究所調(diào)查的血液透析患者感染發(fā)生率處于中等相對(duì)偏高水平，仍需加強(qiáng)對(duì)MHD患者繼發(fā)感染的防控力度。

現(xiàn)有研究中，MHD患者感染部位最常見(jiàn)為肺部感染，研究表明MHD患者肺炎病死率是普通人群的14～16倍〔9〕。本次調(diào)查結(jié)果顯示，MHD患者感染以呼吸道感染居首位占47.62%，其中以肺部感染居多占呼吸系統(tǒng)感染的46.00%，與部分文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致〔9〕。MHD患者發(fā)生肺部感染的原因是多方面的，除與機(jī)體免疫功能明顯減低、呼吸道粘膜免疫功能下降有關(guān)外，還與群體共處一室、夜間易著涼，肺水腫肺泡滲出液容易吸入細(xì)菌繁殖、呼吸道黏膜加濕加溫能力減低、呼吸道分泌物粘稠不易咳出等因素有關(guān)。應(yīng)加強(qiáng)透析間期的室內(nèi)通風(fēng)及空氣消毒，鼓勵(lì)患者在透析時(shí)戴口罩以預(yù)防呼吸道感染的發(fā)生。本研究顯示，第二位感染部位為消化道，占23.81%，其中感染性腹瀉占消化道感染80.00%，除全身因素外，分析可能與患者手衛(wèi)生不良、進(jìn)食不潔飲食、消化道粘膜淤血水腫、黏膜分泌免疫物質(zhì)減少等因素有關(guān)。第三位感染部位為泌尿道，占14.29%，分析與尿道粘膜免疫物質(zhì)分泌減少、尿液沖刷尿道能力下降、導(dǎo)尿操作或保留導(dǎo)尿等因素有關(guān)。

這項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，ERSD原發(fā)病因?yàn)樘悄虿?、高血壓、腎小球腎炎患者最易發(fā)生感染。其中糖尿病腎病居首位，分析其原因?yàn)樘悄虿』颊邫C(jī)體微循環(huán)障礙，阻礙了機(jī)體內(nèi)免疫物質(zhì)發(fā)揮作用，使糖代謝異常，導(dǎo)致免疫功能進(jìn)一步下降，胃腸道循環(huán)功能及植物神經(jīng)功能障礙使吸收消化能力下降，白蛋白及小分子免疫物質(zhì)經(jīng)尿液大量丟失，血糖升高，易引起細(xì)菌繁殖，使其更容易并發(fā)感染〔10〕。高血壓腎病患者，其心、腦功能已發(fā)生損害，心功能不全者易并發(fā)感染，腦血管意外者也會(huì)因生活不能自理而引發(fā)感染。因此，對(duì)于不同病因引起的腎功能不全的患者，病因治療及透析時(shí)機(jī)的選擇也很重要。糖尿病腎病患者更多傾向于早期進(jìn)行透析治療，以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)不良免疫低下繼發(fā)感染，積極控制原發(fā)病是有效降低感染發(fā)生的重要途徑之一。

該研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡≥60歲，血清ALB＜30 g/L，Hb＜90 g/L及伴有糖尿病等的情況，均可導(dǎo)致其感染風(fēng)險(xiǎn)明顯升高(P＜0.05)。說(shuō)明MHD患者感染的發(fā)生與其年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、貧血等因素有關(guān)，即年齡越大，越易發(fā)生感染，而血清ALB水平、Hb水平越低，則越易發(fā)生感染。根據(jù)以上結(jié)果分析:MHD患者年齡越大，機(jī)體基礎(chǔ)功能衰退就更明顯，常伴有不同程度的基礎(chǔ)疾病，機(jī)體對(duì)致病菌的抵抗能力下降，使感染風(fēng)險(xiǎn)升高。MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象普遍存在，資料顯示MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為23%～73%。營(yíng)養(yǎng)不良可以導(dǎo)致患者淋巴細(xì)胞數(shù)量及功能降低，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化及皮膚延遲超敏反應(yīng)降低，免疫功能障礙，易于并發(fā)感染〔11〕。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，低蛋白血癥，免疫球蛋白合成減少，在一定程度上反映出患者免疫功能減弱，增加感染概率，而感染也會(huì)進(jìn)一步增加患者蛋白的流失，造成惡性循環(huán)〔12〕。貧血是ESRD患者主要并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致心肌肥厚及心力衰竭，使患者病死率增加〔13〕。而血液透析患者的低Hb水平是易感因素，貧血可使感染發(fā)生率明顯升高。對(duì)MHD患者來(lái)說(shuō)，無(wú)論糖尿病是由ESRD引起還是由其他病因引起并伴有糖尿病，都可因糖尿病的存在而增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。所以，對(duì)于糖尿病來(lái)說(shuō)，調(diào)控好血糖是控制病情、防控感染的關(guān)鍵。近年來(lái)，針對(duì)MHD患者繼發(fā)感染的影響因素，還與合并多種疾病、2個(gè)及以上部位置管、血液透析器復(fù)用、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、透析用水、一次性耗材等諸多原因相關(guān)〔14〕。因此，本研究后期打算擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多方位、多中心做進(jìn)一步的深入研究。

總之，MHD患者感染的發(fā)生率高于普通人群，且影響因素較多，應(yīng)根據(jù)不同病因、不同患者狀態(tài)、不同感染類型、不同感染部位及醫(yī)源性等因素進(jìn)行管理，制定有針對(duì)性的防控措施，以降低MHD患者感染事件的發(fā)生。