陳建華，郝旭陽，呂彥輝，李 穎，宋靜瑩，王海峰

(1.承德市中心醫(yī)院，河北承德067000；2.承德醫(yī)學(xué)院，河北承德067000)

根據(jù)全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，到2019年全國有血液透析患者63萬余人。慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)5期行維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)治療的患者存在多系統(tǒng)損害及功能障礙，并受血液透析等諸多因素影響，經(jīng)常出現(xiàn)貧血、營養(yǎng)不良、機(jī)體免疫功能紊亂，抵抗力低下，更容易受到病原體的侵害，目前感染是導(dǎo)致MHD患者死亡的第二大殺手，約占全部死亡病因的25%〔1〕。其中肺部感染比例最高，病情常較重，進(jìn)展迅速，臨床治療困難，早期鑒別病原體及時(shí)抗感染治療對控制感染意義重大〔2〕。本文通過觀察MHD患者發(fā)生細(xì)菌性肺炎后各炎癥指標(biāo)的變化，探討各種炎癥指標(biāo)在MHD患者并發(fā)細(xì)菌性肺炎的早期臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本次研究共納入162例MHD患者，其中連續(xù)入組2017年12月1日至2019年11月30日承德市中心醫(yī)院因細(xì)菌性肺炎住院的MHD患者51例(含本院門診行MHD因細(xì)菌性肺炎入院患者18例)，為感染組(A組)；隨機(jī)抽取同期本院門診行MHD不合并感染患者122例中的61例，為非感染組(B組)；隨機(jī)抽取本院體檢中心體檢無慢性腎臟病無感染體檢者50例，為健康體檢組(C組)。所有研究對象年齡均在26～88歲之間，其中男性58例(51.23%)。在112例MHD患者中，導(dǎo)致終末期腎病(ESRD)的原發(fā)病情況:腎小球疾病 36例(32.14%)、糖尿病腎病33例(29.46%)、高血壓腎病21例(18.75%)、藥物性腎損害5例(4.46%)、狼瘡性腎炎4例(3.57%)、多囊腎2例(1.79%)、紫癜性腎炎1例(0.89%)、病因不明10例(8.93%)。該研究經(jīng)承德市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬同意，并簽署了知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①透析患者年齡均≥18歲；②維持性血液透析時(shí)間均≥3個(gè)月；③患者及家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①排除非細(xì)菌性肺炎及其他部位的感染者；②腫瘤、慢性支氣管炎及甲狀腺疾病患者；③近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性心腦血管事件、消化道大出血、自身免疫性疾病、外傷或經(jīng)歷重大手術(shù)者；④生活不能自理或精神疾病不能配合者。

1.4 研究方法

1.4.1 指標(biāo)定義 ①M(fèi)HD:均符合K/DOQI中慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)5期(終末期腎病)診斷標(biāo)準(zhǔn)及人民軍醫(yī)出版社《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》第1版血液透析適應(yīng)證。②細(xì)菌性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):參考人民衛(wèi)生出版社第9版《內(nèi)科學(xué)》中“社區(qū)獲得性肺炎及醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)”。在此基礎(chǔ)上，查咽拭子、痰涂片、深部痰細(xì)菌培養(yǎng)及血細(xì)菌培養(yǎng)陽性，或血呼吸道感染九項(xiàng)IgM抗體檢測、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、痰抗酸染色涂片等檢查均陰性，排除病毒、支原體、衣原體、結(jié)核菌等常見病原體導(dǎo)致的肺部感染?？咕委熓怯行У?。

1.4.2 資料收集 收集納入患者人口學(xué)信息及病史資料，包括年齡、性別、生命體征、感染灶、ESRD病因等資料。因細(xì)菌性肺炎住院的MHD患者:入院查血常規(guī)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein， CRP)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、甘油三酯(triglyceride， TG)、總膽固醇(total cholesterol， TC)、血鈣(calcium， Ca)、血磷(phosphorus，P)、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、肝功能、腎功能、咽拭子、痰涂片、痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、血細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、血呼吸道感染九項(xiàng)IgM抗體檢測、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、痰抗酸染色涂片等。在入院第1、3、5、14 d抽血檢測PCT。全部患者入院后均行胸部CT檢查。②門診行MHD不合并感染患者:納入患者均為每周3次血液透析，每次透析4 h。透析日透析前空腹抽血測定血常規(guī)、ESR、CRP、WBC、NEUT、IL-6、PCT、TG、TC、Ca、P、PTH、BNP、肝功能、腎功能等。

1.4.3 實(shí)驗(yàn)室檢測 全部血液化驗(yàn)項(xiàng)目均在我院檢驗(yàn)科進(jìn)行，生化指標(biāo)采用日立7180全自動生化分析儀檢測，血PCT檢測采用日本日立Antolumo-A2000全自動化學(xué)發(fā)光測定儀，方法采用磁微?；瘜W(xué)發(fā)光法，PCT檢測試劑盒為鄭州安圖生物工程股份有限公司生產(chǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)；血PCT水平與其他炎癥標(biāo)志物的相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson相關(guān)性分析；血清PCT水平對MHD患者合并細(xì)菌性肺炎的早期診斷價(jià)值用ROC曲線分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者一般資料

在A組、B組、C組中，年齡、性別的比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如 TG、TC、Ca、P、PTH、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-pyruvic transaminase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(glutamic oxalacetic transaminase，AST)、肌酐(creatinine，CR)等，A組與B組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)(見表1)。

表1 受試者基線資料比較

2.2 A組患者病原學(xué)檢查結(jié)果

結(jié)果顯示，A組51例患者全部留取痰培養(yǎng)，細(xì)菌回報(bào)陽性21例，陽性率41.18%，其中肺炎鏈球菌4例(19.05%)，肺炎克雷白菌4例(19.05%)，大腸埃希菌2例(9.52%)，銅綠假單胞菌2例(9.52%)，酵母菌2例(9.52%)，金黃色葡萄球菌 2例(9.52%)，卡他莫拉菌1例(4.76%)，鮑曼不動桿菌1例(4.76%)，嗜麥芽窄單胞菌1例(4.76%)，表皮葡萄球菌1例(4.76%)，屎腸球菌1例(4.76%)。其中37例患者發(fā)熱時(shí)留取血培養(yǎng)，細(xì)菌回報(bào)陽性患者5例，陽性率13.51%，其中肺炎鏈球菌2例，肺炎克雷白菌1例，金黃色葡萄球菌1例，銅綠假單胞菌1例。痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)均回報(bào)陽性患者共3例，占納入全部MHD并發(fā)肺炎患者的5.88%。

2.3 三組受試者炎癥指標(biāo)比較

采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，比較入院時(shí)A組與B組、B組與C組、A組與C組患者血白細(xì)胞(white blood cell， WBC)、中性粒細(xì)胞(neutrophile， NEUT)百分?jǐn)?shù)、ESR、CRP、IL-6、PCT 等指標(biāo)，結(jié)果 A 組血 WBC、NEUT、ESR、CRP、IL-6、PCT 均明顯高于 B 組及 C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見表2)。

表2 三組WBC、NEUT、CRP、ESR水平比較

2.4 A 組患者血 PCT 與 WBC、NEUT、ESR、CRP、IL-6相關(guān)性分析

A組患者入院第1天，血PCT與炎性指標(biāo)WBC、NEUT、ESR、CRP、IL-6 均呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為(r=0.237、0.293、0.464、0.571、0.447，P＜0.05)。

2.5 血PCT對于早期診斷MHD患者合并細(xì)菌性肺炎的ROC曲線分析

入院時(shí)患者血清PCT的ROC曲線下面積為0.848(95% CI 0.776～0.920)，截?cái)嘀禃r(shí)PCT濃度為0.87 ng/mL，此時(shí)血PCT對于診斷MHD患者合并細(xì)菌性肺炎的敏感度為84.3%，特異度為73.8%(見圖1)。

圖1 血PCT對于診斷MHD患者細(xì)菌性肺炎的ROC曲線分析

2.6 A組血PCT動態(tài)變化水平與B組血PCT水平比較

A組患者入院第1、3、5、14天的血PCT水平分別為(1.40±0.66)ng/mL、(0.86±0.27)ng/mL、(0.76±0.31)ng/mL、(0.39±0.21)ng/mL，入院第 1、3、5天血PCT水平顯著升高，分別與B組血PCT水平比較，均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=7.408、3.881、2.222，P＜0.05)。有效抗菌治療后A組血PCT呈明顯下降趨勢，住院第14天血PCT低于B組血PCT平均值，二者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-3.854，P＜0.05)。

3 討論

結(jié)果表明，MHD患者繼發(fā)細(xì)菌性肺炎可引起全身炎癥反應(yīng)，ESR、CRP、IL-6、PCT這四項(xiàng)炎癥指標(biāo)在MHD并發(fā)細(xì)菌性肺炎時(shí)均有不同程度的升高，升高幅度以CRP及PCT更為突出。但PCT可用于鑒別細(xì)菌性感染與病毒感染，而血PCT升高對診斷細(xì)菌性感染、血PCT正常對排除細(xì)菌性感染更有意義〔3-8〕。此外，在診斷細(xì)菌感染時(shí)，PCT與血常規(guī)、血沉(erythrocyte sedimentation rate， ESR)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)等常規(guī)使用的炎性指標(biāo)比較，其診斷的靈敏度及特異度上優(yōu)勢更明顯〔9-10〕。我們觀察到，盡管MHD并發(fā)細(xì)菌性肺炎的患者雖然入院時(shí)血WBC、NEUT水平明顯高于對照組，但是血WBC仍在正常參考范圍內(nèi)，NEUT接近正常參考范圍上限，分析與MHD患者細(xì)胞免疫及體液免疫功能低下〔11〕，血 WBC、NEUT 基礎(chǔ)值較低、感染后免疫反應(yīng)滯后相關(guān)。所以，血PCT比血常規(guī)WBC及NEUT對診斷早期細(xì)菌感染更敏感，更有參考價(jià)值。

結(jié)果還表明，以細(xì)菌性肺炎收入院的MHD患者中，當(dāng)血 PCT濃度為0.87ng/mL時(shí)對于診斷MHD患者合并細(xì)菌性肺炎的敏感度為84.3%，特異度為73.8%，該組患者入院時(shí)血PCT均顯著升高，明顯高于本血液凈化中心MHD患者血PCT基礎(chǔ)水平。Lee等〔12〕的研究表明，當(dāng)血 PCT濃度使用0.75 ng/mL的截止值時(shí)，PCT對ESRD患者細(xì)菌感染診斷的敏感度和特異度分別為76.2%和80.0%，本研究結(jié)果與之相近。根據(jù)PCT的半衰期，結(jié)合MHD患者免疫低下，部分患者感染不易控制，因此選擇在抗感染治療第3天，第5天復(fù)查血PCT以評估抗感染治療的效果，發(fā)現(xiàn)積極有效的抗感染治療可使血PCT水平明顯降低。因此，監(jiān)測血PCT的水平變化也有助于抗菌藥物選擇的療效評價(jià)。

MHD患者機(jī)體存在微炎癥，隨著腎功能的改善，CKD患者血PCT逐漸升高，這可能與腎功能的惡化及尿量的減少，導(dǎo)致腎臟清除PCT減少相關(guān)〔13〕。此外，還與CKD患者機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能紊亂、代謝紊亂、透析管路刺激、透析膜生物相容性差、透析用水污染、隱性感染等有關(guān)，而血PCT是反應(yīng)MHD患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)的敏感指標(biāo)〔14-15〕。目前，對MHD患者血PCT基礎(chǔ)水平的研究報(bào)道較少，本研究中MHD患者血PCT基礎(chǔ)水平為(0.62±0.39)ng/mL，明顯高于無慢性腎臟病無感染的健康體檢者。在診斷MHD感染時(shí)，還應(yīng)考慮PCT基礎(chǔ)值升高的因素。

本組患者給予至少14 d的抗菌治療，有效抗感染治療14 d復(fù)查血PCT，我們發(fā)現(xiàn)抗感染治療14 d血PCT平均水平低于本血液凈化中心PCT基礎(chǔ)水平，提示MHD患者微炎癥狀態(tài)影響因素中存在著潛在的細(xì)菌感染。

綜上所述，早期CRP及PCT升高對MHD患者并發(fā)細(xì)菌性肺炎的炎癥指標(biāo)有較大影響，而血PCT診斷價(jià)值優(yōu)于CRP、血常規(guī)和血沉；排除MHD患者血PCT基礎(chǔ)升高因素而血PCT顯著升高時(shí)對MHD患者合并細(xì)菌性肺炎才具有早期診斷意義。本研究樣本量相對較少，發(fā)病24 h以內(nèi)早期入院患者較少，且存在排除了使用機(jī)械通氣的重癥肺炎患者等影響因素，本研究結(jié)果尚需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。