張曉宇，穆大力

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院整形外科醫(yī)院整形八科，北京 100144)

乳腺癌術后乳房再造的常用手術方式包括假體和自體組織乳房再造兩大類，其中下腹部皮瓣是最常用的乳房重建自體組織來源[1]。根據(jù)下腹部皮瓣不同的灌注系統(tǒng)，可分為橫行腹直肌皮瓣、腹壁下動脈穿支(deep inferior epigastric perforator，DIEP)皮瓣及腹壁淺動脈(superficial inferior epigastric artery，SIEA)皮瓣。目前臨床上應用最廣泛的是DIEP皮瓣，但由于DIEP隸屬于深動脈灌注系統(tǒng)，其血管蒂需經(jīng)腹直肌肌內走行后進入皮下脂肪組織，因此術中游離血管蒂時難免損傷腹直肌及其筋膜，造成術后腹壁疼痛及遠期供區(qū)疝氣形成率增加[2]。與DIEP皮瓣相比，SIEA皮瓣在滿足理想的皮瓣質地及組織量的同時，其血管蒂全程走行于腹直肌淺層，避免了術中操作所引起的腹直肌相關損傷，從而降低了DIEP皮瓣乳房再造所致的供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率，因此SIEA皮瓣標志著自體組織乳房再造術式在保護供區(qū)方面的進一步優(yōu)化[2-3]。然而，既往研究表明，SIEA在乳腺癌術后人群中存在率不及30%，且其解剖及灌注區(qū)域變異大、血管直徑小且長度短，受區(qū)術后易發(fā)生血管痙攣及血栓形成等并發(fā)癥，限制了SIEA的進一步應用[1,3]。因此，應用SIEA皮瓣乳房再造時，術前針對SIEA篩選及應用標準的細化、術中對于受區(qū)血管選擇及操作技巧的進一步明確、術后血管危象的監(jiān)測及處理手段的完善對于再造后皮瓣的結局至關重要?，F(xiàn)就SIEA皮瓣行乳房再造的術前評估、術式的選擇及術后危象的研究進展予以綜述。

1 術前輔助檢查方法

術前針對SIEA體表定位、管徑、長度等解剖學信息的評估方式主要包括彩色多普勒超聲、CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)和磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)3種。超聲可對血管分支、穿支管徑、血流動力學變化等提供較可靠信息，但超聲對檢查者專業(yè)要求高、耗費時間長，患者接受程度較差，無法在術中提供最直觀的解剖學圖像[4-5]。CTA可識別腹壁下直徑>0.3 mm的血管[1]，因此術前可通過CTA確定SIEA管徑、SIEA與腹壁淺靜脈(superficial inferior epigastric vein，SIEV)的相對位置及其中線處分支等情況，以輔助皮瓣選擇[6]，目前CTA已成為乳房再造術前檢查的金標準[5]。檢查時患者需平臥、雙臂交叉于前且雙肘位于掃描平面外，以防腹部皮膚向頭側牽張易位；此外，應脫去上身全部衣物，以防皮下組織受壓變形[1]。由于乳腺癌易感基因突變的乳癌患者并發(fā)卵巢癌的風險增高，因此應警惕CTA電離輻射對此類患者帶來的相關風險[4]。另外，造影劑相關的腎毒性、過敏反應等缺點進一步限制了CTA的短期和多次應用[5]。與CTA相比，MRA不產(chǎn)生電離輻射、所需對比劑劑量低，且僅靠一次檢查即可提供多部位、多系列圖像[4]。就造影劑而言，應用于MRA的釓對比劑發(fā)生急性過敏反應的概率遠低于CTA中應用的碘造影劑，但MRA在準確度、空間分辨率等方面與CTA相比不具優(yōu)勢[5]。

2 SIEA皮瓣應用指征及相關評估

2.1SIEA SIEA血管解剖及分布區(qū)域的個體間差異較大、術后受區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，故術前及術中充分評估再造所需的組織量、SIEA管徑、蒂長、血管搏動及灌注水平等對再造的結局至關重要。針對SIEA分布大多局限于半側腹壁的特點，再造所需組織量應少于半側腹壁[6-7]。針對SIEA管徑，相較于DIEP于組織深面進入皮下，SIEA入皮下處位于皮瓣下極，皮瓣植入后血管蒂易扭結狹縮于剩余肋軟骨的下緣并形成較大轉角[6,8-10]，出現(xiàn)血管危象等并發(fā)癥，因此，評估SIEA入皮下處而非起始處管徑更有意義。Spiegel和Khan[9]認為，皮瓣下極切口水平動脈外徑應達1.5 mm。Coroneos等[6]為預防皮瓣植入及顯微吻合時血管扭結，建議SIEA蒂長應達2倍皮瓣厚度，并保留腹壁淺動靜脈間的脂肪組織，從而在血管入皮下處起到類似“夾板”的保護作用。當SIEA管徑滿足上述標準時，還應同時滿足可觸及SIEA的明顯搏動，且供受區(qū)管徑差異小于2∶1[1,6,11]。

此外，由于SIEA與優(yōu)勢DIEP血管體區(qū)間存在較強的相互作用，術前需同時關注同側是否存在優(yōu)勢DIEP[1]。Miyamoto和Fujiki[12]認為，如果同側優(yōu)勢DIEP缺如，即使SIEA管徑未達到1.5 mm標準，應用SIEA皮瓣行乳房再造的可靠性依然較高；同理，若同側優(yōu)勢DIEP存在，即使SIEA管徑滿足應用指征也應術中阻斷DIEP血流，并使用組織氧監(jiān)測儀評估皮瓣的氧合情況后，再行進一步的術式?jīng)Q策，當氧合達30%時，表明皮瓣血供良好。針對灌注水平的評估，亦有學者術中夾閉腹壁下動脈(deep inferior epigastric artery，DIEA)優(yōu)勢穿支后，應用吲哚菁綠激光誘導熒光確定SIEA的分布區(qū)域[2,13]。Henry等[7]認為，若術前CTA提示SIEA管徑≥最大DIEP管徑，且SIEA管徑達1.5 mm時，則擬行SIEA皮瓣再造；若CTA提示SIEA管徑<最大DIEP管徑，則行DIEP皮瓣行乳房再造。此外，術前應同時關注可能影響SIEA皮瓣再造結局的危險因素，包括高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化、體質指數(shù)、吸煙史、出血傾向、下腹部手術史等[7,10,14]。

2.2SIEV 術中血管吻合不僅影響動脈系統(tǒng)、供受區(qū)靜脈系統(tǒng)間解剖學及血液回流水平的匹配程度，還可影響皮瓣的結局，因此術前對SIEV系統(tǒng)的評估同樣至關重要。Dorafshar等[15]認為，由于皮瓣的血液回流情況難以探測，其中靜脈系統(tǒng)在實際臨床應用中是主要的限制性因素，建議在確定SIEA符合應用指征時，還應滿足SIEV直徑達1.5 mm。此外，為預防術后皮瓣淤血，Rozen等[16]建議評估SIEV跨中線程度、腹壁下靜脈穿支與SIEV間交通情況、腹壁下靜脈及旋髂淺靜脈(superficial circumflex iliac vein，SCIV)管徑，以協(xié)助確定優(yōu)勢靜脈回流系統(tǒng)，并提供靜脈增流擴張途徑。當SIEV直徑>1.5 mm時，表明淺靜脈系統(tǒng)為優(yōu)勢回流系統(tǒng)；當腹壁下靜脈穿支管徑>1 mm時，表明深靜脈系統(tǒng)為優(yōu)勢回流系統(tǒng)；當深、淺靜脈系統(tǒng)間的交通支靜脈管徑>0.5 mm時，表明皮瓣通過深或淺靜脈系統(tǒng)均可得到良好回流[17]。關于SIEV長度，Coroneos等[6]認為，SIEV長度應至少達到6 cm。

3 延遲術

4 術中受區(qū)血管的選擇

根據(jù)SIEA與受區(qū)血管管徑的差異，可選擇不同的受區(qū)血管作為皮瓣植入后的血供來源。目前常見的受區(qū)血管主要包括胸背動脈、胸廓內動脈及胸廓內動脈穿支3種。針對SIEA管徑小者，由于胸背動脈或其前鋸肌分支與SIEA管徑更相近，此時應用胸背動脈作為受區(qū)血管，可使供受區(qū)動脈管徑更為匹配[12]。但應用胸背動脈作為受區(qū)血管對SIEA蒂長要求較高，可能對皮瓣塑形造成困難，術后將無法再應用胸背動脈行背闊肌皮瓣乳房再造；且若再造后發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移將不便于腋窩淋巴結清掃[9]。

大多數(shù)情況下，胸廓內動脈管徑與SIEA相當，且較高的動脈壓力可充分保證皮瓣血運，較大的文丘里效應可促進皮瓣靜脈通暢回流；相較于胸背動脈，應用胸廓內動脈作為受區(qū)血管的優(yōu)勢在于相對靠近中線的解剖學位置方便術中操作的同時，可避免腋窩瘢痕，且對SIEA血管蒂長度的要求較低，并可保證皮瓣的近中線位置及雙側乳房對稱性，因此，胸廓內動靜脈是受區(qū)的首選血管[22-23]。但在應用胸廓內動脈作為受區(qū)血管時，傳統(tǒng)上需切除肋軟骨，使受區(qū)疼痛、內側胸壁凹陷、氣胸、肋間神經(jīng)痛等的風險升高，Apostolides等[23]率先提出保留肋軟骨技術，該技術于第二肋間自胸骨緣沿胸大肌肌纖維切開約5 cm，由肋緣沿第二及第三肋軟骨前骨膜中線向外平行切開3 cm后，向第二肋間垂直切開，再將第二肋軟骨下1/4至第三肋軟骨上1/4的骨膜掀開，逐漸暴露血管周圍脂肪。該方法未增加皮瓣并發(fā)癥發(fā)生率，但可降低胸壁畸形的發(fā)生率。Rosich-Medina等[22]認為，保留肋軟骨技術可替代傳統(tǒng)的切除肋軟骨術式。此外，由于乳癌術后放療導致冠心病風險升高，故建議，針對有家族性心臟病史、左側胸壁放療史、胸廓內動脈肋間穿支管徑不滿足吻合條件或在乳癌術中被損傷的患者應采用胸廓內動脈端-側吻合，從而保證胸廓內動脈用于冠狀動脈旁路移植術的可行性及通暢性[23]。

針對SIEA管徑較小，導致供受區(qū)血管管徑不匹配者，Munhoz等[24]建議采用管徑相對較小的胸廓內動脈穿支作為受區(qū)血管，胸廓內動脈穿支大多位于第二及第三肋間，而SIEA蒂長恰好可及此區(qū)域，甚至短蒂SIEA也可實現(xiàn)無張力吻合。因此，該術式不僅具有與胸廓內動脈端-側吻合術相似的優(yōu)點，其有限的解剖還可進一步縮短手術時間。

5 術中針對SIEA管徑及長度不足等問題的解決

由于血管管徑的突然改變會造成血流動力學波動進而誘發(fā)血栓形成，因此減小供受區(qū)血管管徑差異對顯微吻合至關重要。目前已有不等邊距對端吻合法、端-側吻合法、漏斗狀吻合法、移植靜脈橋、黏合劑等技術以實現(xiàn)口徑相差較大的血管吻合，但目前這些技術的應用仍無絕對標準。Cho等[25]對于供受區(qū)管徑相差>1 mm且預估血管蒂長不足者，采用移植自腹壁下血管起始處至其入腹直肌鞘處的一段血管作為中間媒介來解決上述問題；相較單純移植靜脈橋，復合動靜脈橋可滿足相似的血管管徑、中膜厚度、血管壁順應性及彈性系數(shù)，從而促進吻合口處血液層流，減少血流動力學波動，但由于術中需切開部分筋膜，增加了術后腹壁疝的風險。針對術中吻合時SIEV蒂長不足者，Miyamoto[26]建議，可利用同側SCIV與受區(qū)吻合后，再將SIEV與SCIV遠端吻合，同時由于SIEA的伴行靜脈通常匯入同側SCIV，因此該方法實現(xiàn)了皮瓣通過SIEV及SIEA伴行靜脈的雙靜脈系統(tǒng)引流。

6 提高SIEA皮瓣結局的術中技巧

按手術步驟，應用SIEA行乳房再造的術中技巧有以下幾種①降低皮瓣下極切口：由于SIEA頭向走形的同時向皮下分支，并伴隨SIEA主干管徑的縮小，因此術中降低皮瓣下極切口更有可能探及管徑相對較大的SIEA[11,27]。②評估SIEV情況：若SIEV管徑>1.5 mm，再進一步評估SIEA[15]。③血管前方游離：圓周式游離SIEA易發(fā)生牽拉損傷，從而引起動脈痙攣，因此應先僅沿血管前方游離[27]。④充分打開篩筋膜：SIEA進入股鞘前會向內上側約有150°轉角，并經(jīng)篩筋膜延續(xù)向頭側走行，為保證血管蒂長，應充分打開篩筋膜以游離至SIEA起始處，這可延長血管蒂1～2 cm，并且此過程中血管后方尚未游離，其后方組織可起保護作用，并降低痙攣概率[11,15,27]。⑤保護小分支：游離過程需充分保護主干的細小分支，從而保證充分灌注；術中根據(jù)解剖標志確定游離程度，SIEA游離至第一個淋巴結顯露時通常向深部股動脈方向轉角近90°，而伴行靜脈則匯為一支后，沿股靜脈方向走行，由于此淋巴結通常為SIEA及伴行靜脈分離水平，因而成為動脈蒂游離過程中重要且可靠的標志之一[27]。SIEV應游離至其匯入大隱靜脈或股靜脈處，有時伴行靜脈匯入SIEV形成一支共干靜脈，盡管此時皮瓣血液回流理想，但管徑的增加導致其與胸廓內靜脈吻合困難；由于伴行靜脈很少為皮瓣的優(yōu)勢回流系統(tǒng)，此時傾向于僅將SIEV與胸廓內靜脈吻合，為保險起見，在應用單一靜脈回流系統(tǒng)前，應分別將各回流系統(tǒng)夾閉，并評估皮瓣充血情況[11,15,27]。⑥避免伴行組織轉移：若伴行淋巴結非必要，應避免血管蒂帶淋巴結及周圍脂肪轉移，以保證血管蒂長且利于吻合。⑦原位脫上皮：當皮瓣大、血管蒂短、管徑小時，于胸壁處去上皮易造成血管蒂撕脫，因此應于腹部原位脫上皮[27]。⑧保證皮瓣位置：將皮瓣內縫合至胸壁，于外支持皮瓣以預防直立位下垂[11,15,27]。

7 術后血管危象的預防、監(jiān)測及處理

因SIEA的解剖學特點，術后易發(fā)生血管危象等并發(fā)癥[28]。Coroneos等[6]將再探查歸為兩類，即動脈表現(xiàn)為皮瓣蒼白發(fā)涼；靜脈則表現(xiàn)為皮瓣青紫及毛細血管再充盈時間縮短。動脈血栓導致乳內動脈擴張，加劇供受區(qū)血管管徑不匹配，加上SIEA管徑小、蒂短且易痙攣等特點，使吻合口修整困難。Garza等[29]的研究顯示，所有術后發(fā)生動脈栓塞的SIEA皮瓣皆無法通過調整吻合口來挽救。因此，在術后72 h內盡早發(fā)現(xiàn)血管危象并及時處理對于轉移皮瓣的結局至關重要[8]。

預防動脈痙攣可通過在術中及術后采取一系列手段實現(xiàn)。首先，術中應限制性應用電凝止血，并于血管周圍應用利多卡因以避免血管痙攣[10]。其次，術后應及時緩解患者術區(qū)疼痛和焦慮情緒，并注意保暖，必要時可應用鈣通道阻滯劑等藥物舒張血管[11]。

對于皮瓣的術后監(jiān)測主要分為臨床觀察及儀器監(jiān)測兩種。皮瓣術后早期監(jiān)測主要依賴于臨床觀察[30]，包括皮瓣顏色、溫度、腫脹程度、毛細血管再充盈時間等[1]，但其主觀性較強，故局限性較大。在出現(xiàn)明顯臨床表現(xiàn)前監(jiān)測到早期灌注異常的儀器手段包括表層可植入式多普勒監(jiān)測、動態(tài)紅外熱像儀、激光多普勒血流儀、定量熒光儀、近紅外分光光度計、可見光光譜法、經(jīng)皮氧測量、微量滲析法等。由于組織氧合在不同個體、不同皮瓣甚至同一皮瓣的不同區(qū)域間存在較大差異[30]，并且動脈痙攣可導致早期一過性氧合下降后，在相應水平達到動態(tài)平衡，盡管這一平衡點表面并未達皮瓣灌注受損水平[11]，但實際上皮瓣此時已處于相對乏血供狀態(tài)，因此，監(jiān)測皮瓣組織氧變化趨勢較維持于某一確切數(shù)值之上更有意義[30]。

當術后已發(fā)生SIEA血管危象時，主要的治療措施有保守治療和手術再探查兩大類。其中保守治療包括抗凝、溶栓、水蛭吸血療法。再次探查方法包括損傷區(qū)域以外的吻合口修整；與胸背動脈主干吻合；切除血栓形成的血管節(jié)段后通過自體靜脈移植與胸廓內血管的血流順行段再次吻合。對于吻合后產(chǎn)生較大牽拉或由于創(chuàng)傷性撕脫致使受區(qū)順行血管損傷者，可切除肋軟骨并暴露遠段胸廓內血管，進而與胸廓內血管的血流逆行段吻合[8]。Garza等[29]應用DIEA游離移植以挽救栓塞皮瓣，由于DIEA遠端(即入腹直肌部分)的管徑最小，因此可應用于與SIEA的吻合；當靜脈吻合口需要調整時，DIEA的近端(即近股動脈發(fā)起處)適合移植于胸廓內靜脈及管壁較厚的SIEV之間。因此，應用游離DIEA移植于供受區(qū)血管間可充分保證蒂長以避免較大返折的同時，還可糾正供受區(qū)管徑的不匹配。但該方法獲取DIEA時侵及腹直肌筋膜，因此存在術后腹壁疝等風險。

針對具有血管痙攣高危因素的患者而言，若擬采用半側腹壁再造，Okada等[31]建議行貯存皮瓣術，即獲取半側腹部皮瓣后，應用負壓輔助閉合系統(tǒng)行供區(qū)閉合，而對側腹部皮瓣則保留于原位；術后48 h內定期對轉移皮瓣行活性評估，若未見明顯皮瓣危象，則切除貯存皮瓣并將橫行腹部切口閉合；若出現(xiàn)明顯的血栓事件，在無法糾正轉移皮瓣灌注情況下，則應用貯存皮瓣行橫行腹直肌皮瓣再造。

8 小 結

SIEA皮瓣不侵及腹直肌及其筋膜，較其他下腹部皮瓣可降低供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生的風險，但SIEA在乳癌術后人群中出現(xiàn)率較低且解剖學高度變異，導致術后皮瓣危象等并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此應用SIEA皮瓣行乳房再造的臨床應用率不到30%[1,19]。在術前進一步明確SIEA皮瓣的應用標準，在術中恰當選擇血管的吻合方式、妥當處理血管蒂管徑及蒂長不足等問題，清晰認識相關操作要點，在術后嚴密監(jiān)測并及時處理皮瓣危象的發(fā)生，將會在保證手術安全性的同時，提高SIEA皮瓣行乳房再造的臨床應用率，從而為乳癌術后采用下腹部皮瓣再造患者的供區(qū)保護提供保障。