袁鑫，唐閣

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎病科，天津)

0 引言

慢性腎臟?。–KD）由多種病因引起，是威脅人類健康和生命的疾病之一[1]。其發(fā)病機制復(fù)雜，疾病呈進(jìn)展性，發(fā)病率呈逐步增加的趨勢。國內(nèi)外資料表明，慢性腎臟病的患病率近年明顯上升，其中多數(shù)患者伴隨大量蛋白尿。張路霞[2]等研究發(fā)現(xiàn)中國成年人群CKD的患病率為10.8%，并存在“三低特征”，即知曉率、控制率和干預(yù)率均低。研究[3-4]顯示大部分慢性腎臟病患者是在腎功能受損終末期時才被知曉，導(dǎo)致多數(shù)患者錯過最佳治療時期，加重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。由此可見，慢性腎臟病逐漸成為危害人們公共健康的主要疾病之一，加強慢性腎臟病的防治，已經(jīng)成為不可忽視的公共衛(wèi)生問題，慢性腎臟病合并大量蛋白尿的危險因素研究尚少，因此明確慢性腎臟病合并大量蛋白尿的危險因素對降低發(fā)病率、改善患者生存質(zhì)量有重要意義。

1 一般資料

收集2017年10月至2018年10月于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院或門診的慢性腎臟病合并大量蛋白尿患者82例，慢性腎臟病合并非大量蛋白尿患者110例。

2 研究方法

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1.1 根據(jù)2002年，美國腎臟病基金會的腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(KDOQI)工作組提出的慢性腎臟病的定義。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙≥3個月，包括腎小球濾過率正?；虿徽５牟±頁p傷、血液或尿液成分異常；或者原因不明的腎小球濾過率＜60mL/min超過三個月。

2.1.2 24小時尿蛋白定量＞3.5g；

2.1.3 24小時尿蛋白定量≤3.5g；

同時滿足上述2.1.1、2.1.2兩個條件，即可入組為慢性腎臟病合并大量蛋白尿組。

同時滿足上述2.1.1、2.1.3兩個條件，即可入組為慢性腎臟病合并非大量蛋白尿組。

2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

選取2017年10月至2018年10月于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院或門診就診患者，符合慢性腎臟病合并大量蛋白尿和慢性腎臟病合并非大量蛋白尿診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡大于18周歲，男女不限。

2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 年齡小于18周歲；

2.3.2 急性腎功能不全患者；

2.3.3 合并嚴(yán)重感染、嚴(yán)重的腦、肝和血液系統(tǒng)疾病及精神病患者；

2.3.4 無法配合調(diào)查，資料記錄不全者。

2.4 資料收集

收集患者血肌酐（Scr）、二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、血尿酸（UA）、血漿同型半胱氨酸（Hcy）、膽固醇(CHO)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿素氮(BUN)、血清胱抑素c（CysC）、甘油三酯（TG）等臨床及生化指標(biāo)。

2.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，2組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25～P75）]表示，2組間比較采用 Mann-Whitney U檢驗，多因素分析：應(yīng)用二分類Logistic回歸模型分析獨立的影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 慢性腎臟病合并大量蛋白尿組與慢性腎臟病合并非大量蛋白尿組單因素分析比較，見表1。

單因素分析中高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇的水平均顯著高于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；尿素氮、血尿酸水平低于對照組，統(tǒng)計學(xué)無顯著性（P=0.613、P=0.350）。

表1 慢性腎臟病合并大量蛋白尿組與慢性腎臟病合并非大量蛋白尿組單因素分析比較

3.2 影響慢性腎臟病大量蛋白尿多因素分析，見表2。

將單因素分析P＜0.05的參數(shù)進(jìn)行二分類Logistic回歸，結(jié)果顯示慢性腎臟病合并大量蛋白尿的獨立危險因素為CHO的升高（P=0.049）。

表2 慢性腎臟病合并大量蛋白尿影響因素-多因素分析

3.3 慢性腎臟病合并大量蛋白尿獨立危險因素的ROC曲線

分析獨立危險因素的ROC曲線，得出其ROC曲線下積分是0.693（如圖1）。

圖1 膽固醇的ROC曲線

4 討論

慢性腎臟病已成為威脅人類健康的重大疾病，患病率呈明顯上升的趨勢。中國成年人群CKD的患病率為10.8%。早期發(fā)現(xiàn)，及早治療，可以延緩CKD進(jìn)展[5]，隨著疾病的發(fā)展，大部分患者常伴隨大量蛋白尿的出現(xiàn)，提示腎小球濾過（和）或腎小管的重吸收功能減低，因此，對于慢性腎臟病合并大量蛋白尿的相關(guān)危險因素研究是十分必要。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在單因素分析中，血脂四項指標(biāo)（CHO、TG、HDL-C、LDL-C）總體水平明顯高于對照組，且具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示血脂代謝紊亂與慢性腎臟病合并大量蛋白尿患者具有極強關(guān)聯(lián)，表明血脂四項的檢測在慢性腎臟病人群中是一項必要化驗，化驗的異常變化值得大家警惕；采用多因素Logistic逐步回歸進(jìn)一步分析，得出結(jié)果示CHO的升高是慢性腎臟病合并大量蛋白尿的獨立危險因素，且CHO的ROC曲線面積為0.693，從而更加說明CHO的水平對于慢性腎臟病合并大量蛋白尿的患者具有很好預(yù)測作用。有研究證實[6]，高脂血癥可以導(dǎo)致腎小球硬化，從而加速腎臟衰竭進(jìn)程。

根據(jù)臨床研究表明，高膽固醇也是心血管疾病的高危因素，直接影響肝腎功能及動脈粥樣硬化發(fā)展[7]。而且血脂代謝水平與類風(fēng)濕患者疾病活動度具有一定的關(guān)聯(lián)性[8]，臨床中可以檢驗患者的血脂代謝水平，判斷患者的疾病活動度。在慢性腎臟病患者中，CKD 非透析患者血脂代謝異常發(fā)生率非常高[9]，維生素D對血脂可產(chǎn)生有利影響，減少并發(fā)癥，改善患者的生存質(zhì)量。對于進(jìn)展到終末期腎病的患者，高膽固醇血癥是維持性血液透析患者并發(fā)心腦血管疾病的危險因素[10]，臨床需引起重視，并針對上述危險因素進(jìn)行對癥干預(yù)，膽固醇的升高不單純對于慢性腎臟病有意義，而對于預(yù)防其它疾病也具有重大作用。綜上所述，對于臨床慢性腎臟病合并大量蛋白尿的患者，應(yīng)該積極干預(yù)，防治并發(fā)癥。

多篇相關(guān)文獻(xiàn)報到，血尿酸水平是導(dǎo)致慢性腎臟病的危險因素[11-12]，本實驗結(jié)果顯示在單因素分析中，血尿酸統(tǒng)計學(xué)無顯著差異性。有數(shù)據(jù)顯示血尿酸每升高1umol/L，并發(fā)中晚期慢性腎臟病風(fēng)險增加0.2%[13]，高尿酸血癥可以誘發(fā)氧化應(yīng)激和內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致全身性和腎小球性高血壓與腎血管阻力升高，以及腎血流量減少，同時，高尿酸血癥引起腎臟產(chǎn)生尿酸鹽結(jié)晶和結(jié)石，導(dǎo)致梗阻性腎病的發(fā)生發(fā)展，最終導(dǎo)致腎衰竭，通過本實驗研究兩組血尿酸水平無統(tǒng)計學(xué)差異，考慮可能與慢性腎臟病合并大量蛋白尿組患者口服降尿酸藥物相關(guān)，另考慮與樣本量較少有關(guān)，需擴大樣本量或多中心聯(lián)合進(jìn)一步研究。

高同型半胱氨酸血癥是慢性腎臟病的常見合并癥。在本研究多因素分析中Hcy的OR值為0.989，說明Hcy的升高與慢性腎臟病合并大量蛋白尿存在相關(guān)性，由于本研究所收集數(shù)據(jù)量有限，在多因素分析中尚不能說明Hcy的升高是慢性腎臟病合并大量蛋白尿的獨立危險因素結(jié)論，仍有待于大量臨床研究的證明。

本研究為單中心小樣本試驗，可導(dǎo)致分析誤差出現(xiàn)，盡管如此，結(jié)合既往大量臨床研究，膽固醇的升高提示慢性腎臟病合并大量蛋白尿存在高風(fēng)險。因此積極防治和明確慢性腎臟合并大量蛋白尿的危險因素，對于延緩慢性腎臟病合并大量蛋白尿的發(fā)生發(fā)展、對于降低病死率、對于提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。