梁麗莉

（河南省登封市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 登封452740）

Graves 病又稱毒性彌漫性甲狀腺腫，是一種自身免疫性甲狀腺疾病，其與糖尿病均屬內(nèi)分泌科高發(fā)疾病。近年來臨床發(fā)現(xiàn)Graves 病合并糖尿病發(fā)病率顯著升高，Graves 病合并糖尿病不僅嚴(yán)重影響患者日常生活，還會(huì)增加治療難度[1～2]。目前臨床一致認(rèn)為Graves 病合并糖尿病治療時(shí)需在積極控制血糖的基礎(chǔ)上予以抗甲亢治療，抑制病情進(jìn)展。注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉是臨床常用糖皮質(zhì)激素，具有抗過敏、消炎、免疫調(diào)節(jié)等多重作用，且能調(diào)節(jié)甲狀腺激素生成，在治療Graves 病中具有積極作用；環(huán)磷酰胺是一種常用免疫抑制劑，代永紅等[3]的研究表明，局部注射環(huán)磷酰胺能顯著降低Graves 病患者促甲狀腺素受體抗體（TRAb）水平。但上述藥物聯(lián)合應(yīng)用于Graves 病合并糖尿病的治療效果如何，尚缺乏大量數(shù)據(jù)支持。本研究觀察環(huán)磷酰胺聯(lián)合注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療Graves 病合并糖尿病的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年2月～2019年1月收治的Graves 病合并糖尿病患者79 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（40 例）和對(duì)照組（39 例）。觀察組男 25 例，女 15 例；年齡 47～64 歲，平均（55.52±3.16）歲；體質(zhì)量指數(shù) 17.6～25.8 kg/m2，平均（21.71±1.65）kg/m2。對(duì)照組男 24 例，女 15 例；年齡46～64 歲，平均（55.32±3.11） 歲；體質(zhì)量指數(shù)17.6～25.9 kg/m2，平均（21.68±1.60）kg/m2。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診；知情本研究并自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他內(nèi)分泌性疾病；伴感染性疾病；患有腫瘤疾病。

1.3 治療方法 兩組均予以相同飲食控制、運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)、人胰島素皮下注射治療，積極控制血糖水平。（1）對(duì)照組予以注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（國藥準(zhǔn)字H20123319）治療，高枕肩仰臥位，完全暴露甲狀腺，選取病灶部位凸顯處作為穿刺點(diǎn)注射甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg/次，1 次/周。（2）觀察組予以環(huán)磷酰胺（國藥準(zhǔn)字H22024086）聯(lián)合注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉用法、用量同對(duì)照組。環(huán)磷酰胺口服，1 片/次，2 次/d。兩組均持續(xù)治療3 個(gè)月。

1.4 檢測(cè)方法 非抗凝真空管取晨空腹靜脈血3 ml，室溫靜置 30 min，離心 10 min（半徑 8 cm，轉(zhuǎn)速3 500 r/min），取血清，酶聯(lián)免疫法測(cè)TRAb、甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）、促甲狀腺素（TSH）水平。試劑、試劑盒由上海西塘生物科技公司提供，由相同資深檢驗(yàn)科醫(yī)師完成。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：甲亢癥狀、體征顯著改善或消失，血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平降低至正常水平或接近正常；有效：甲亢癥狀、體征有改善，F(xiàn)T3、FT4水平降低，但未至正常范圍；無效：甲亢癥狀、體征無顯著改善。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 觀察指標(biāo) （1）療效。（2）對(duì)比兩組治療前、治療 3 個(gè)月后血清 TRAb、TSI、TSH 水平。（3）統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況（消化不良、口腔炎、脫發(fā)等）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)數(shù)資料（不良反應(yīng)、總有效率）以%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（血清TRAb、TSI、TSH 水平）以（±s）表示，行t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組治療總有效率97.50%高于對(duì)照組的79.49%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組血清 TRAb、TSI、TSH 水平比較 治療前兩組血清TRAb、TSI、TSH 水平對(duì)比無顯著性差異（P＞0.05）；治療 3 個(gè)月后觀察組血清 TRAb、TSI 水平低于對(duì)照組，血清TSH 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組血清 TRAb、TSI、TSH 水平比較（x ±s）

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)消化不良1 例，口腔炎1 例，脫發(fā)1 例；對(duì)照組出現(xiàn)惡心1 例，消化不良1 例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率7.50%（3/40）與對(duì)照組的 5.13%（2/39）對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.001，P=0.977）。

3 討論

近年來隨著人們生活方式、生活質(zhì)量水平的變化，內(nèi)分泌異常疾病表現(xiàn)高發(fā)趨勢(shì)，嚴(yán)重危害人們健康[4]。Graves 病、糖尿病均屬臨床常見內(nèi)分泌疾病，兩者同時(shí)存在時(shí)會(huì)相互影響，增加治療難度。對(duì)于該疾病目前臨床多主張?jiān)趶?qiáng)化血糖控制的基礎(chǔ)上積極予以免疫調(diào)節(jié)治療，以抑制病情進(jìn)展。

注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉是一種常用糖皮質(zhì)激素，屬甲亢、甲狀腺危象治療一線推薦藥物，能通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-甲狀腺軸及甲狀腺激素的生成及釋放實(shí)現(xiàn)改善甲狀腺功能的目的[5]。此外，現(xiàn)代研究認(rèn)為，Graves 病病理損傷機(jī)制為炎癥反應(yīng)過程，免疫因素在其發(fā)病、發(fā)展過程中起關(guān)鍵作用[6]。環(huán)磷酰胺是一種強(qiáng)效免疫抑制藥物，廣泛應(yīng)用于自身免疫疾病治療中。郝海榮等[7]的研究表明，在中、重度Graves 眼病治療中加用環(huán)磷酰胺能顯著改善患者視功能，安全有效。本研究將環(huán)磷酰胺聯(lián)合注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉應(yīng)用于Graves 病合并糖尿病的治療，結(jié)果顯示觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，說明環(huán)磷酰胺聯(lián)合注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療Graves病合并糖尿病患者療效顯著，安全性高。環(huán)磷酰胺經(jīng)機(jī)體吸收后能通過體液免疫、細(xì)胞免疫破壞DNA結(jié)構(gòu)及生理功能，限制蛋白質(zhì)及RNA 生成，繼而非特異性殺傷抗原敏感淋巴細(xì)胞，阻斷抗體的生成過程，能有效減輕自身免疫敏感性。治療3 個(gè)月后觀察組血清TRAb、TSI 水平低于對(duì)照組，血清TSH 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。TRAb、TSI 由甲狀腺內(nèi)免疫活性淋巴細(xì)胞生成，能與甲狀腺TSH 受體多個(gè)位點(diǎn)結(jié)合。相關(guān)研究指出，Graves 病發(fā)生是TRAb、TSI長(zhǎng)期、反復(fù)刺激甲狀腺細(xì)胞異常增殖并致其功能亢進(jìn)的結(jié)果[8]。上述研究結(jié)果表明，環(huán)磷酰胺聯(lián)合注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉能進(jìn)一步降低血清TRAb、TSI水平，促進(jìn)TSH 生成，有利于甲狀腺恢復(fù)正常生理功能。

綜上所述，環(huán)磷酰胺聯(lián)合注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療Graves 病合并糖尿病療效顯著，能有效調(diào)節(jié)血清 TRAb、TSI、TSH 水平，且不良反應(yīng)少，安全性高。