孟憲永

(開封市中心醫(yī)院疼痛科,河南 開封 475000)

近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)逐漸應(yīng)用于脊柱外科，因高頻超聲對(duì)軟組織分辨率較高，且可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)進(jìn)針過(guò)程，可避免穿刺針對(duì)神經(jīng)、血管的損傷，準(zhǔn)確抵達(dá)靶點(diǎn)區(qū)域，從而提高術(shù)中穿刺的安全性和臨床療效[1-2]。本研究自2016年3月-2017年12月采用經(jīng)椎間孔神經(jīng)阻滯術(shù)治療76例(Cervical spondylotic radiculopathy，CSR)患者，術(shù)中隨機(jī)采用體表定位法穿刺進(jìn)針或超聲引導(dǎo)下穿刺進(jìn)針，現(xiàn)比較兩種進(jìn)針?lè)绞綄?duì)療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年3月-2017年12月收治的76例CSR患者，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：符合神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)至少6周以上保守治療失敗。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型頸椎病患者；頸椎間盤突出明顯且近期伴有肌力下降者；存在頸椎畸形或頸椎結(jié)核、腫瘤、感染等病理性表現(xiàn)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將76例患者分為研究組和對(duì)照組各38例。研究組中，男24例，女14例；年齡27～53歲，平均(41.62±7.13)歲；病程6-19個(gè)月，平均(7.53±2.81)個(gè)月。對(duì)照組中，男22例，女16例；年齡29～51歲，平均(43.27±6.15)歲；病程5-17個(gè)月，平均(6.42±2.19)個(gè)月。兩組患者的性別、年齡、病程等各項(xiàng)基線資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

兩組患者均采用經(jīng)椎間孔選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)治療。以臨床癥狀、體征和X線、CT等影像學(xué)檢查結(jié)果確定需阻滯的神經(jīng)根節(jié)段后，采用不同方式穿刺進(jìn)針：

(1)對(duì)照組：采用體表定位法進(jìn)針?；颊呷〗?cè)臥位，自胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈的相交點(diǎn)上1 cm處，相當(dāng)于下頜角水平為C4橫突位置；在向下每隔1 cm所觸及的橫突依次為C5和C6橫突[4]。確定橫突位置并標(biāo)記后，穿刺針與皮膚垂直進(jìn)針，觸及橫突后結(jié)節(jié)之后，稍退針2～3 mm,再沿橫突后結(jié)節(jié)向前下方進(jìn)針、呈35～30°角，直至感到明顯的落空感為止。進(jìn)針過(guò)程中，若接近或刺激神經(jīng)根，可出現(xiàn)明顯的觸電感。固定穿刺針，回抽確認(rèn)無(wú)血和腦脊液后，注入阻滯藥物(0.5%的利多卡因10 ml+曲安奈德針5 ml)。

(2)研究組：在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)根阻滯。患者仰臥位，在頸部涂抹少量耦合劑，探查胸鎖乳突肌的垂直和長(zhǎng)軸信號(hào)，對(duì)病變部位進(jìn)行定位后，在超聲下可見(jiàn)神經(jīng)根為橢圓形、低回聲的影像信號(hào)(圖1-2[1])?；爻闊o(wú)腦脊液、血液后，注入阻滯藥物(0.5%的利多卡因10 ml+曲安奈德針5 ml)。

圖1 C5神經(jīng)根的超聲下影像(a:前結(jié)節(jié);p:后結(jié)節(jié);N:神經(jīng)根;*:頸動(dòng)脈)

圖2 穿刺針抵達(dá)靶點(diǎn)區(qū)域(N:神經(jīng)根;箭頭所示為穿刺針)

1.3 觀察指標(biāo)

(1)總體療效：患者治療后各項(xiàng)癥狀完全消失、已恢復(fù)正常的工作和生活，為顯效；患者術(shù)后仍有輕微癥狀和輕度的活動(dòng)受限，但可勝任正常工作與生活，為有效；治療后仍有明顯的活動(dòng)障礙和疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響工作和生活為無(wú)效。(2)評(píng)價(jià)指標(biāo)：采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)估其疼痛程度改善情況；采用頸部功能障礙指數(shù)(neck disfunction index，NDI)評(píng)價(jià)其頸椎功能改善情況。(3)穿刺阻滯質(zhì)量：統(tǒng)計(jì)兩組患者的靶點(diǎn)注射/阻滯區(qū)吻合數(shù)[5]，以及阻滯次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行處理，其中計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料的分組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分和NDI評(píng)分(表1)

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后1、3個(gè)月的VAS、NDI評(píng)分均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間相比，術(shù)前的VAS、NDI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但研究組術(shù)后1、3個(gè)月的兩項(xiàng)指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示研究組的VAS評(píng)分和NDI評(píng)分改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組CSR患者行神經(jīng)根阻滯術(shù)前后的VAS、NDI評(píng)分比較

注：與術(shù)前相比，aP<0.05

2.2 總體療效(表2)

研究組術(shù)后3個(gè)月的總有效率達(dá)到94.74%，顯著高于對(duì)照組的84.21%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示研究組的整體療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組CSR患者術(shù)后3個(gè)月的總體療效比較

2.3 穿刺阻滯質(zhì)量(表3)

研究組中，靶點(diǎn)注射/阻滯區(qū)吻合的占比明顯高于對(duì)照組，而治療次數(shù)>2次者的占比明顯低于對(duì)照組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者阻滯術(shù)后均未發(fā)生局麻藥中毒、感染與血腫等并發(fā)癥。

表3 兩組CSR患者的術(shù)中穿刺阻滯質(zhì)量比較[例(%)]

3 討論

CSR在臨床中較為常見(jiàn)，研究表明，其癥狀輕重與椎間孔的狹窄程度并不完全成正比，還取決于神經(jīng)根周圍的炎癥刺激程度[6-7]。因而，經(jīng)椎間孔阻滯技術(shù)將消炎鎮(zhèn)痛藥物注入神經(jīng)根周圍、從而減輕或抑制局部的炎癥反應(yīng)，是臨床常用的治療途徑。本研究采用0.5%濃度利多卡因與曲安奈德相配伍作為阻滯藥液，表1可見(jiàn)，兩組患者術(shù)后1、3個(gè)月的VAS評(píng)分和NDI指數(shù)均較治療前顯著改善(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月的總有效率分別達(dá)到94.74%和84.21%(表2)，結(jié)果證實(shí)，經(jīng)椎間孔神經(jīng)根阻滯術(shù)具有良好的臨床療效。

常規(guī)阻滯操作采取體表定位法進(jìn)針。穿刺時(shí)，需先觸碰明確的骨性標(biāo)志，憑借術(shù)者的手感和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)在盲視下進(jìn)行阻滯，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。例如，誤入血管導(dǎo)致局麻藥中毒，誤入蛛網(wǎng)膜下腔或損傷神經(jīng)根袖導(dǎo)致全脊髓麻醉等，或引起皮下血腫等[1]。本研究對(duì)照組并未發(fā)生上述并發(fā)癥，可能與例數(shù)較少、手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)較為豐富有關(guān)。研究組38例患者均在超聲引導(dǎo)下開展神經(jīng)根阻滯技術(shù)，其靶點(diǎn)注射/阻滯區(qū)吻合數(shù)達(dá)到92.12%，顯著高于對(duì)照組的76.32%(P<0.05)；而阻滯次數(shù)>2次者僅占比5.26%，亦顯著低于對(duì)照組的15.79%(P<0.05)。數(shù)據(jù)表明，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺阻滯的精準(zhǔn)度和成功率均得以明顯提高。此外，研究組患者術(shù)后1、3個(gè)月的VAS評(píng)分和NDI指數(shù)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；其術(shù)后3個(gè)月的總有效率達(dá)到94.74%，也明顯高于對(duì)照組的84.21%(P<0.05)，證實(shí)其療效更有優(yōu)越性。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯治療CSR具有以下優(yōu)勢(shì)；①高頻超聲對(duì)軟組織分辨率高，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)穿刺針周圍的骨骼、血管、神經(jīng)根等結(jié)構(gòu)，避免誤傷及血管和神經(jīng)根，減少并發(fā)癥發(fā)生。②在超聲動(dòng)態(tài)引導(dǎo)可直觀地觀察到穿刺路徑，準(zhǔn)確抵達(dá)靶點(diǎn)位置，并觀察阻滯藥液的分布情況，提高治療效果。③超聲技術(shù)安全、無(wú)輻射，不會(huì)對(duì)患者造成潛在傷害，且可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)下全程監(jiān)測(cè)，費(fèi)用低廉、簡(jiǎn)便快捷。但超聲下穿刺也有其局限性，例如，超聲影像對(duì)鈣化組織可產(chǎn)生陰影，可能對(duì)骨性結(jié)構(gòu)造成信號(hào)干擾；此外，對(duì)于肥胖患者或局部有水腫者的觀察清晰度不高，不利于術(shù)中辨別。因此，此類患者不建議采用超聲引導(dǎo)下開展神經(jīng)根阻滯技術(shù)。

總而言之，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔神經(jīng)根阻滯技術(shù)治療CSR患者可顯著提高穿刺進(jìn)針的精準(zhǔn)度和安全性，減少阻滯次數(shù)，進(jìn)一步提高治療效果。