侯海燕

(南陽(yáng)南石醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科，河南 南陽(yáng) 473000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是脊柱外科的常見(jiàn)病，對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)效者，多建議行微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行干預(yù)[1-2]。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)(Percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)是脊柱外科的最新微創(chuàng)手術(shù)之一，近來(lái)有多項(xiàng)研究證實(shí)了PELD手術(shù)的臨床療效[3-4]，但PELD手術(shù)與腰椎融合術(shù)式不同，其不存在植入物支撐椎間隙結(jié)構(gòu)，由于摘除了部分突出的髓核組織，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)椎間隙高度丟失甚或腰椎不穩(wěn)定等情況，或可加速手術(shù)節(jié)段的退變進(jìn)程。為此，本研究對(duì)2015年10月-2017年1月在本科行PELD手術(shù)的41例LDH患者進(jìn)行為期2年左右的隨訪，重點(diǎn)觀察其術(shù)后不同時(shí)間段的椎間隙高度和腰椎活動(dòng)度變化情況，以提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

41例患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)癥狀、體征和影像學(xué)檢查，證實(shí)為單節(jié)段LDH；②術(shù)前無(wú)腰椎不穩(wěn)或骨性椎管狹窄等表現(xiàn)；③既往有至少3個(gè)月的保守治療但無(wú)效；④符合PELD手術(shù)適應(yīng)證；⑤術(shù)后隨訪2年以上；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎骨性狹窄，或腰椎不穩(wěn)、滑脫者；②合并手術(shù)節(jié)段的腫瘤、結(jié)核或椎間隙感染者；③對(duì)造影劑過(guò)敏者；④合并馬尾神經(jīng)綜合征者；⑤合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、不能耐受手術(shù)者。41例中，男27例，女14例；年齡37-79歲，平均46.2歲；病程為13-51個(gè)月，平均32.8個(gè)月；突出節(jié)段：L3-49例，L4-520例，L5-S112例。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，腹部懸空，局麻，透視引導(dǎo)下將18G穿刺針自皮膚逐層穿刺至下位椎體的上關(guān)節(jié)突尖部，而后以0.5%利多卡因?qū)﹃P(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)再次行局麻，穿刺針進(jìn)一步穿刺進(jìn)入靶點(diǎn)位置(即：側(cè)位處于椎間隙椎體后緣，正位處于棘突連線處)，以22G穿刺針向椎間盤內(nèi)注入染色劑進(jìn)行突出髓核的染色。置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲的皮膚位置作0.8 cm左右切口，置入逐級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管，而后以微型環(huán)鋸進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形操作，將工作通道置入靶點(diǎn)位置，連接孔鏡系統(tǒng)，在鏡下清晰辨認(rèn)突出髓核和纖維環(huán)、神經(jīng)根等組織后，將突出的髓核組織摘除干凈，全程松解神經(jīng)根的入口至出口處，見(jiàn)硬膜囊恢復(fù)自然搏動(dòng)、神經(jīng)根完全松解為止。以射頻電凝進(jìn)行止血、殘余髓核組織的清除和纖維環(huán)皺縮成形等操作。手術(shù)完成后，撤出孔鏡系統(tǒng)，縫合切口。

患者術(shù)后24 h內(nèi)均予以靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，術(shù)后早期行直腿抬高鍛煉，1個(gè)月后行“五點(diǎn)支撐法”和“飛燕式”腰背肌鍛煉，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免腰部劇烈活動(dòng)和負(fù)重運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

①影像學(xué)指標(biāo)：攝取腰椎正側(cè)位和動(dòng)力位X線片，并測(cè)量其病變節(jié)段的活動(dòng)度(range of motion,ROM)、椎間隙高度指數(shù)等變化情況。椎間隙高度指數(shù)=椎間隙高度/上位椎體高度；病變節(jié)段ROM為動(dòng)力位X線片的前屈、后伸時(shí)上位椎體下終板和下位椎體上終板延長(zhǎng)線的交角之差。②改善指標(biāo)：術(shù)后腰腿疼痛改善情況采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)評(píng)價(jià)，功能障礙改善情況采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestrydisabilityindex,ODI)評(píng)價(jià)。③療效評(píng)價(jià)：采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，其中，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無(wú)差別，甚至加重。總優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。④統(tǒng)計(jì)所有患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)節(jié)段椎間隙高度和活動(dòng)度變化

41例LDH患者均順利完成PELD手術(shù)，術(shù)后隨訪2年以上。表1中可見(jiàn)，PELD術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的椎間隙高度指數(shù)在總體上呈逐漸下降趨勢(shì)，而病變節(jié)段ROM值在總體上呈逐漸上升趨勢(shì)。但出院時(shí)和術(shù)后1、3、6個(gè)月的椎間隙高度指數(shù)、ROM值較術(shù)前變化并不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而術(shù)后12個(gè)月和末次隨訪，其椎間隙高度指數(shù)已呈明顯下降、ROM值已明顯升高，與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖1。

其總體變化趨勢(shì)見(jiàn)圖2-3所示：LDH患者行PELD手術(shù)后，短期(6個(gè)月)內(nèi)椎間隙高度和病變節(jié)段ROM不會(huì)有明顯變化，但隨著時(shí)間推移，后期可呈現(xiàn)出較顯著的退變情況。

注：出院時(shí)和術(shù)后1、3、6個(gè)月與術(shù)前比較，#表示P>0.05；術(shù)后12個(gè)月和末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較，*表示P<0.05

圖1 L5-S1節(jié)段LDH行PELD手術(shù)前后的動(dòng)力位X線片(左：術(shù)前；右：術(shù)后2年，手術(shù)節(jié)段ROM顯著增加)

圖2 PELD手術(shù)前后的椎間隙高度指數(shù)變化情況

圖3 PELD手術(shù)前后的病變節(jié)段ROM值變化情況

2.2 療效指標(biāo)

由表2可見(jiàn)，LDH患者行PELD術(shù)后的腰痛VAS評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著下降，各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的三項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

其中，術(shù)后1例出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀，予以甲鈷胺等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療2周后好轉(zhuǎn)；3例于術(shù)后8個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)原節(jié)段復(fù)發(fā)，其中2例在可擴(kuò)張通道下再次行髓核摘除手術(shù)后康復(fù)，1例行保守治療后好轉(zhuǎn)；2例于術(shù)后16個(gè)月出現(xiàn)同節(jié)段復(fù)發(fā)并伴有腰椎不穩(wěn)，予以MIS-TLIF手術(shù)后康復(fù)。末次隨訪時(shí)，優(yōu)18例，良17，可2例，差4例，優(yōu)良率為85.37%。

表2 41例LDH患者行PELD手術(shù)的療效指標(biāo)

注：與術(shù)前相比，*表示P<0.05

3 討論

自1997年Yeung等學(xué)者提出YESS技術(shù)、并經(jīng)2003年Hoogland等學(xué)者進(jìn)一步提出TESSYS技術(shù)后[5]，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)得以成為L(zhǎng)DH的主流手術(shù)方案。本研究納入的41例經(jīng)PELD手術(shù)后，患者腰痛和腿痛VAS評(píng)分、腰椎ODI指數(shù)均得以顯著改善(P<0.05)。但3例于術(shù)后8個(gè)月內(nèi)再次復(fù)發(fā)，另有2例于術(shù)后16個(gè)月復(fù)發(fā)并伴腰椎不穩(wěn)，提示術(shù)后復(fù)發(fā)是該手術(shù)的明顯弊端之一，本研究的復(fù)發(fā)率為12.20%(5/41)，與文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)一致[6]。

目前，關(guān)于PELD手術(shù)對(duì)病變節(jié)段椎間隙和腰椎活動(dòng)度的影響，尚鮮有文獻(xiàn)涉及。國(guó)內(nèi)張紅鶴等[7]研究表明，PELD手術(shù)后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙差和小關(guān)節(jié)角度差均有明顯增加，但對(duì)椎間隙和椎間孔高度的影響弱于椎板開窗手術(shù)。而本研究表1中可見(jiàn)：患者術(shù)后6個(gè)月以內(nèi)，上述兩項(xiàng)指標(biāo)均未明顯改變；但術(shù)后12個(gè)月和末次隨訪時(shí)，兩項(xiàng)指標(biāo)已呈現(xiàn)出顯著性退變：圖2-3中可見(jiàn)，隨著術(shù)后隨訪時(shí)間的推移，椎間隙高度降低和椎間活動(dòng)度增大現(xiàn)象越趨明顯。

分析其原因，Orpen等[8]認(rèn)為，因髓核組織為膠凍狀半液態(tài)物質(zhì)，其自身有一定的流動(dòng)性，在PELD手術(shù)摘除一部分髓核組織后，椎間盤原有的完整性已然受到破壞，椎間盤容量將逐漸出現(xiàn)退變吸收現(xiàn)象，使得椎間盤與上下椎體所形成的整體結(jié)構(gòu)受損，病變間隙高度自然下降，且前后縱韌帶變得松弛，腰椎活動(dòng)度增加，甚至出現(xiàn)小關(guān)節(jié)突內(nèi)聚、增生，均影響了腰椎穩(wěn)定性。國(guó)外Farfan等[9]對(duì)腰椎退變過(guò)程做了詳細(xì)描述：早期階段，以暫時(shí)性功能障礙為主要特征；而第二階段為腰椎失穩(wěn)或滑脫等節(jié)段性不穩(wěn)定；最后階段為骨性贅生物或黃韌帶骨化等骨修復(fù)機(jī)制所誘導(dǎo)的最終穩(wěn)定階段。其中第二階段時(shí)間漫長(zhǎng)且較為痛苦，許多患者因無(wú)法耐受下腰痛而被迫接受MIS-TLIF或PLIF等腰椎融合手術(shù)，本研究術(shù)后16個(gè)月復(fù)發(fā)的2例便可能是此種情況。此外，41例患者術(shù)后12個(gè)月和末次隨訪時(shí)的腰痛、腿痛VAS評(píng)分雖仍然較低，但已有逐漸升高跡象，可能與此時(shí)椎間隙高度逐漸丟失和活動(dòng)度逐漸增加等退變過(guò)程有關(guān)。因此我們建議，對(duì)于術(shù)前突出節(jié)段已然存在諸多退行性變的LDH患者，對(duì)PELD手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，以免術(shù)后加速病變節(jié)段退變，導(dǎo)致較早地接受二次翻修手術(shù)。

綜上所述，PELD手術(shù)治療LDH的療效可靠，術(shù)后腰腿疼痛和腰椎功能障礙情況可獲得顯著改善；但隨著時(shí)間推移，椎間隙高度可明顯丟失、活動(dòng)度明顯增加，提示術(shù)后遠(yuǎn)期可能有出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)定的潛在風(fēng)險(xiǎn)。