劉志剛，郭慶功

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，河南開封 475001)

頸胸段是連接前凸頸椎至后凸胸椎的一段脊柱，具有組織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的特點，另外該處還包括多個重要的組織器官：食管、大動靜脈、氣管、肺臟及胸導(dǎo)管等[1]。目前，脊柱腫瘤患者多采用手術(shù)治療，但由于頸胸段脊柱腫瘤發(fā)生率低，雖然全脊椎切除術(shù)已經(jīng)取得了很大的進(jìn)展，但仍然存在顯露困難、并發(fā)癥發(fā)生率高等不足，且國內(nèi)外相關(guān)的研究報道也比較少，可借鑒的技術(shù)及經(jīng)驗也不夠[2]。本研究重點探討頸胸段腫瘤患應(yīng)用全脊椎切除聯(lián)合脊柱穩(wěn)定性重建的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南大學(xué)附屬第一醫(yī)院2014年1月-2016年12月收治的頸胸段脊柱腫瘤患者27例，其中男14例，女13例；年齡21-65歲，平均(35.12±5.74)歲。術(shù)前評估：包括實驗室檢查和影像學(xué)檢查。實驗室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能和血凝等；影像學(xué)檢查判斷腫瘤位置、嚴(yán)重程度、神經(jīng)是否壓迫和腫瘤是否轉(zhuǎn)移等。術(shù)前穿刺活檢進(jìn)行脊柱腫瘤的病理診斷，與術(shù)后病理診斷相符合的有27例，甲狀腺濾泡型轉(zhuǎn)移癌4例(甲狀腺均已切除)，Ewing肉瘤3例，骨母細(xì)胞瘤7例，骨巨細(xì)胞瘤12例；前列腺癌轉(zhuǎn)移瘤1例，腫瘤于3周時間發(fā)展至雙下肢不全癱，仍有加重趨勢，因脊髓損害較嚴(yán)重且進(jìn)展迅速而未進(jìn)行病理檢測，術(shù)后病理診斷為漿細(xì)胞性骨髓瘤。26例患者術(shù)前明確腫瘤侵襲范圍，均行X線片、CT、增強(qiáng)MRI等檢查，累及單節(jié)椎體C74例，T48例，累及兩椎體T3-T44例，累及C7-T26例，T3-T54例。評價是否有轉(zhuǎn)移灶：進(jìn)行Tomita脊柱腫瘤外科分期，均為間室外病變，包括Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型：5例，13例，8例。經(jīng)Tomita轉(zhuǎn)移瘤外科治療評分[3]，有轉(zhuǎn)移瘤10例。術(shù)前均均下胃管以防止誤吸，為減少術(shù)中出血，27例術(shù)前行病椎選擇性節(jié)段血管栓塞。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并通過本研究。

1.2 手術(shù)操作

后路組：對14例腫瘤累及椎體T2-T4患者行單一后路全脊椎切除，患者后正中切口，顯露病椎及附近椎體，切除2-4cm病椎旁雙側(cè)肋骨。置入椎弓根螺釘于病椎上下兩個節(jié)段。顯露壁層胸膜，鈍性剝離椎旁組織。鋸斷病椎的椎弓根，切除后方附件，骨蠟封閉椎弓根離斷處。由于妨礙游離、牽拉脊髓，3例結(jié)扎了神經(jīng)根。仔細(xì)游離硬膜囊腹側(cè)，尤其腫瘤突進(jìn)椎管壓迫硬膜囊的部分，伸入擋板保護(hù)脊髓。鋸斷椎間盤腹側(cè)2/3，骨刀離斷椎間盤背側(cè)1/3，整塊切除病椎椎體。之后采取鈦網(wǎng)、前路鈦板和釘棒進(jìn)行系統(tǒng)重建，14例患者種采用自體骨和異體骨填充8例，采用自體肋骨填充6例。

前后路組：對13例腫瘤累及椎體C7-T1者，行一期前后聯(lián)合入路全脊椎切除，3例采用前、后路順序，10例采用后、前路手術(shù)順序。切除病椎后方椎板、側(cè)塊等，頸椎及胸椎節(jié)段分別采用側(cè)塊及椎弓根固定?；颊咧匦?lián)Q為仰臥位，肩部墊枕，頸前橫切口，離斷肩甲舌骨肌，鈍性分離至椎前，橫斷部分頸長肌，全脊柱切除病椎椎體和剩余部分的橫突、側(cè)塊等。腫瘤切除后，傷口采用順鉑溶液浸泡2.5min，之后均采用鈦網(wǎng)、前路鈦板和釘棒進(jìn)行系統(tǒng)重建，采用自體肋骨進(jìn)行填充。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后病理檢查切除的病椎及組織。伴術(shù)前脊髓壓迫者，術(shù)后予以神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，常規(guī)抗生素抗感染治療7d。術(shù)后臥床7d，佩戴支具下地活動；指導(dǎo)患者肢體功能鍛煉。依據(jù)腫瘤性質(zhì)接受放療3例，化療2例，放療加化療2例。所有患者術(shù)后均進(jìn)行3-24個月的隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)采用疼痛程度數(shù)字評分(VAS評分)[4]評估2組患者手術(shù)前后的疼痛情況，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛值越高；(2)采用Frankel分級[5]分別于手術(shù)前后對所有患者進(jìn)行脊柱穩(wěn)定性神經(jīng)功能評定，分為A級、B級、C級、D級、E級共5級，依次表示神經(jīng)功能從完全喪失到完全恢復(fù)。(3)隨訪期間，2組患者均進(jìn)行影像學(xué)檢查觀察植骨融合、復(fù)發(fā)、內(nèi)固定穩(wěn)定性，記錄所有患者的生存情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況

本研究中兩組患者的死亡例數(shù)、手術(shù)時間、出血量之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。無竇道形成和腦脊液漏發(fā)生，傷口一期愈合。術(shù)中出現(xiàn)胸膜破裂3例，修補后觀察術(shù)后無胸腔積液發(fā)生。一過性聲音嘶啞2例，對癥治療后恢復(fù)。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比

2.2 兩組患者神經(jīng)功能及VAS評分對比

2例神經(jīng)功能由Frankel D級下降至B級，其余患者術(shù)后Frankel分級均有明顯改善，見表2。與術(shù)前比，2組患者術(shù)后3、6個月的疼痛VAS評分顯著降低(P<0.01)，見表3。

表2 2組患者術(shù)前后神經(jīng)功能Frankel分級的比較(n)

表3 2組患者術(shù)前后疼痛VAS評分的比較分)

注：術(shù)后3、6個月與術(shù)前比，*P<0.01

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪情況

術(shù)后隨訪3-24個月，平均(20.26±2.30)個月。27例患者神經(jīng)功能均獲得改善，隨訪期內(nèi)均無局部復(fù)發(fā)及內(nèi)固定失敗病例；前列腺轉(zhuǎn)移癌1例患者于術(shù)后17個月死亡，因腫瘤發(fā)生全身多處轉(zhuǎn)移。所有病例均CT均顯示植骨融合。

3 討論

頸胸段脊柱惡性腫瘤較少，臨床發(fā)生率低，當(dāng)惡性腫瘤細(xì)胞破壞脊椎的骨性結(jié)構(gòu)，容易出現(xiàn)后凸畸形和脊柱不穩(wěn)定，損傷脊髓和神經(jīng)，患者疼痛明顯，出現(xiàn)不全截癱甚至全癱。因為胸腔的存在，頸胸段脊柱前方部位較深，外科手術(shù)中組織解剖顯露困難是主要難點[6]。因此，本研究旨在探討全脊椎切除聯(lián)合脊柱穩(wěn)定性重建治療頸胸段腫瘤的治療效果及對神經(jīng)功能的影響。

全脊椎切除手術(shù)方式可分為前、后聯(lián)合入路和單一后路兩種。前方入路手術(shù)視野開闊，分離椎體周圍組織相對更為直觀，對血管、神經(jīng)及周圍重要器官的損傷也大大減輕[7]。脊柱重建手術(shù)操作過程中，前方重建時放置的內(nèi)植物較切除的椎體高度明顯縮短，后方釘棒系統(tǒng)重建時輕度的加壓使得前方內(nèi)植物牢靠和穩(wěn)定[8]。較脊柱其他部位，頸胸段在生物力學(xué)及解剖結(jié)構(gòu)方面較為特殊，造成C7-T1處應(yīng)力集中[9]。本研究中，C7-T1段腫瘤患者中6例鈦網(wǎng)填充自體骨，21例填充自體骨+異體骨，C7-T4段腫瘤行前后聯(lián)合入路全脊椎切除，置入鈦網(wǎng)并加用前路鈦板，前柱內(nèi)固定無移位或下陷，植骨均融合，可降低鈦網(wǎng)移位或斷裂的風(fēng)險，增加前柱內(nèi)固定的穩(wěn)定程度。與術(shù)前比，2組患者術(shù)后3、6個月的疼痛VAS評分顯著降低，前后路組與后路組在手術(shù)前后疼痛VAS評分差異不顯著，表明兩種全脊椎切除術(shù)聯(lián)合脊柱重建手術(shù)均可以有效減輕患者痛苦，提高臨床療效。頸胸段脊柱腫瘤發(fā)生時，常容易出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定和后凸畸形，出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛[10]。兩種手術(shù)方式都通過椎體間撐開操作，很好地重建了脊柱的穩(wěn)定性，恢復(fù)了椎體正常序列。本研究術(shù)中進(jìn)行了適當(dāng)?shù)淖刁w間撐開操作，有效糾正了后凸畸形，且前路操作直接去除了突入椎管內(nèi)的膿腫占位，更有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。本研究中的2組患者神經(jīng)功能均獲得改善或保持原有水平，表明這種手術(shù)方式的選擇可以有效避免在處理頸胸段遠(yuǎn)端病變時前方入路帶來的骨性結(jié)構(gòu)和肺臟損傷，可以有效緩解腫瘤壓迫，實現(xiàn)病變的徹底清除，具有很好的臨床可行性和安全性，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[11]。

綜上所述，全脊椎切除聯(lián)合脊柱穩(wěn)定性重建可以獲得滿意的局部控制，有效減輕頸胸段腫瘤患者的痛苦，改善其神經(jīng)功能，臨床應(yīng)根據(jù)腫瘤部位制定個體化手術(shù)方式及脊柱重建方案。