萬妮婭徐宏仙孫洪東

（三亞市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 三亞572000）

米非司酮是藥物流產(chǎn)最常用藥物，能替代手術(shù)終止早孕，具有一定有效性和安全性，受到廣大育齡婦女的認(rèn)可，但由于流產(chǎn)后平均出血時(shí)間較長，從而限制了其臨床推廣運(yùn)用［1］。中醫(yī)認(rèn)為，藥物流產(chǎn)后出血屬于“產(chǎn)后惡露不絕”等范疇，其主要病機(jī)為氣虛血瘀，影響胞宮修復(fù)閉縮，陰道出血，日久不凈，以補(bǔ)氣化瘀為主要治療原則［2］。本研究探討補(bǔ)氣化瘀法聯(lián)合常規(guī)治療對藥物流產(chǎn)后出血患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017 年6 月至2018 年10 月在三亞市中醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行藥物流產(chǎn)的104 例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組52 例。其中，對照組年齡20～39 歲，平均年齡（26.18±1.09）歲；停經(jīng)時(shí)間（40.83±5.24）d；胎囊直徑（13.92±2.18）mm；孕次1～4 次，平均孕次（1.93±0.50）次；產(chǎn)次0～3 次，平均產(chǎn)次（1.28±0.35）次，而對照組年齡20～38 歲，平均年齡（26.07±1.13）歲；停經(jīng)時(shí)間（40.75± 5.31）d；胎囊直徑（13.80±2.27）mm；孕次1～4 次，平均孕次（1.85±0.54）次；產(chǎn)次0～3 次，平均產(chǎn)次（1.21±0.30）次。2 組年齡、停經(jīng)時(shí)間、胎囊直徑、孕次、產(chǎn)次等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)B 超、血尿HCG 方法確診，符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》 中早孕診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②依從性良好，可配合完成整個(gè)研究；③患者自愿參與本研究，簽訂同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①心腦血管、肝腎功能、骨髓等機(jī)體重要器官病變；②對本研究使用藥物過敏；③自身免疫性病變和內(nèi)分泌病變；④近期甾體類激素避孕、安環(huán)避孕；⑤異位妊娠、宮外孕等；⑥凝血功能障礙；⑦本研究所用藥物禁忌癥。

1.3 給藥

1.3.1 對照組 患者給藥常規(guī)治療，空腹口服米非司酮片（上海新華聯(lián)制藥有限公司，25 mg，生產(chǎn)批號20170231），首次劑量50 mg，然后每12 h 服用25 mg，共4 次，第3 天早上8 點(diǎn)空腹口服米索前列醇片（北京紫竹藥業(yè)有限公司，200 mg，生產(chǎn)批號20170529），劑量600 mg，服藥6 h 內(nèi)留院觀察孕囊排出情況。連續(xù)治療14 d。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)氣化瘀法，組方黃芪30 g、三七20 g、黨參20 g、阿膠15 g、當(dāng)歸15 g、益母草20 g、川斷15 g、紅藤10 g、烏賊骨10 g，每天1 劑，取汁200 mL，分早晚2 次溫服。連續(xù)治療14 d。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》 中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［3］擬定。①治愈，孕囊自行全部排出，彩超檢查宮內(nèi)無殘留，陰道流血在1 周內(nèi)消失；②好轉(zhuǎn)，彩超檢查宮內(nèi)有殘留物在2 周內(nèi)消失，無需清宮，陰道出血較多，但在1～2 周內(nèi)止血；③無效，彩超檢查宮內(nèi)有殘留物，陰道出血較多，2周內(nèi)未止血，需進(jìn)行清宮術(shù)治療?？傆行剩?［（治愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù)）／總例數(shù)］×100%。

1.5 指標(biāo)檢測 ①陰道流血量，包括高于、等于、低于月經(jīng)量；②陰道流血時(shí)間，分為＜7 d、7～14 d、＞14 d；③于治療前后采集患者空腹靜脈血各4～7 mL，化學(xué)發(fā)光法檢測血清雌二醇（E2）、孕酮（P）、人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平；④血液流變儀檢測血液流變學(xué)指標(biāo)水平，包括全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、血沉。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS 19.0 軟件進(jìn)行處理；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，等級資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2 組臨床療效比較（n＝52）

2.2 產(chǎn)后出血 與對照組比較，觀察組陰道流血量減少（P＜0.05），流血時(shí)間縮短（P＜0.05），見表2。

表2 2 組陰道流血量、流血時(shí)間比較（n＝52）

2.3 血液流變學(xué)指標(biāo) 治療后，觀察組全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、血沉降低（P＜0.05），也低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2 組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（， n＝52）

表3 2 組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（， n＝52）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

2.4 激素水平 治療后，2 組E2、P、β-HCG 水平降低（P＜0.05），觀察組E2 水平高于對照組（P＜0.05），P、β-HCG水平低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2 組激素水平比較（， n＝52）

表4 2 組激素水平比較（， n＝52）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

3 討論

藥物流產(chǎn)在臨床已得到了廣泛應(yīng)用，但常引起出血過多、出血時(shí)間過長等并發(fā)癥［4］，其中米非司酮可通過作用于蛻膜毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞，引起內(nèi)膜變性壞死，阻止妊娠［5］；米索前列醇能促進(jìn)妊娠子宮收縮，軟化宮頸，有效終止妊娠［6］。中醫(yī)認(rèn)為，藥物流產(chǎn)后部分胞衣殘留或胎囊剝離，造成胞宮沖任損傷，氣血損傷，氣滯血凝，氣血運(yùn)行不暢形成血瘀，瘀滯胞宮，血不循經(jīng)，惡露不絕，從而發(fā)為此癥［7］。

本研究采用補(bǔ)氣化瘀法，方中黃芪、三七為君藥，前者能健脾補(bǔ)氣，善治氣虛不固出血之癥，而后者能活血化瘀，定痛止血；臣藥當(dāng)歸能活血補(bǔ)血，補(bǔ)中有動(dòng)，動(dòng)中有補(bǔ)，黨參能補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血生津，川斷能補(bǔ)肝益腎，調(diào)血通脈，阿膠能補(bǔ)血止血，益母草能活血通經(jīng)，益氣活血，桃仁能增強(qiáng)祛瘀之功；佐使藥烏賊骨能引藥歸經(jīng)，直達(dá)病處，紅藤能清熱解毒，活血止痛，茜草能涼血止血，活血化瘀，全方合用，共奏補(bǔ)氣活血，祛瘀通經(jīng)之功效［8］。現(xiàn)代藥理研究表明，三七皂苷具有止血作用，廣泛用于心腦血管疾?。?］；當(dāng)歸多糖可顯著延長APTT、TT，促進(jìn)血小板聚集，發(fā)揮止血作用［10］；益母草總堿抗血小板聚集、抗凝血，縮宮止血［11］；桃仁可雙相調(diào)節(jié)血小板聚集［12］；阿膠能止血補(bǔ)血，廣泛用于多種出血性疾?。?3］；茜草炭復(fù)合提取物具有較強(qiáng)的止血作用，還可緩解子宮增厚及出血癥狀［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，陰道流血量減少，流血時(shí)間縮短，提示補(bǔ)氣化瘀法能有效降低藥物流產(chǎn)后出血現(xiàn)象。

血瘀是導(dǎo)致藥物流產(chǎn)后出血的重要因素，此時(shí)血液運(yùn)行不暢或遲緩［15］，它與血液流變學(xué)異常密切相關(guān)，包括血液黏度增大，紅細(xì)胞變形能力降低［16］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、血沉低于對照組，提示補(bǔ)氣化瘀法能進(jìn)一步改善的血流流變學(xué)水平，改善“血瘀”狀態(tài)，提高止血效果。調(diào)節(jié)激素水平可防治產(chǎn)后出血癥狀［17］，米非司酮可有效抑制流產(chǎn)和卵泡發(fā)育，促使孕激素、雌激素水平明顯降低［18］，但其過低也不利于子宮內(nèi)膜的修復(fù)［19］，同時(shí)卵巢功能失常也是引起藥物流產(chǎn)后出血的重要原因［20］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組E2 水平高于對照組，P、β-HCG 水平更低，提示補(bǔ)氣化瘀法能有效調(diào)節(jié)激素水平，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生和修復(fù)，有助于卵巢功能恢復(fù)，提高止血效果。

綜上所述，補(bǔ)氣化瘀法聯(lián)合常規(guī)治療能有效緩解藥物流產(chǎn)后出血患者出血現(xiàn)象，其機(jī)制可能與降低血液流變學(xué)水平，改善E2、P、β-HCG 等激素表達(dá)有關(guān)，具體有待進(jìn)一步探討。