熊 曄胡 琛

（上海中醫(yī)藥大學(xué)門診部，上海201203）

1 背景調(diào)查

1.1 文獻 2016 年，梁 媛等［1］基于CNKI 數(shù)據(jù)庫，對2005 至2015 年有關(guān)逍遙散的文獻進行了統(tǒng)計，共發(fā)現(xiàn)2 940 篇，并且呈上升趨勢（圖1），學(xué)科領(lǐng)域中以精神病學(xué)最多，其次為消化系統(tǒng)疾病、腫瘤學(xué)等。僅2017 年相關(guān)文獻就超過400 篇，涉及內(nèi)科、外科、婦科、兒科、眼耳鼻喉科、神經(jīng)科，以及精神代謝、心理、亞健康等各領(lǐng)域?qū)W科病種達57 種，可見具有一定廣度，并已形成系統(tǒng)性，對后續(xù)研究有很強的拓展?jié)摿涂臻g，為其提供了有益的參考，但同時也看到了逍遙散目前應(yīng)用的局限性和濫用性。很多臨床研究僅定位于治療“肝郁脾虛證”一環(huán)，不能體現(xiàn)甚至誤導(dǎo)“和法”的臨床價值［2］；同時又有大量研究僅針對某一類明確診斷的疾病進行治療，甚至沒有體現(xiàn)任何辨證論治的過程，停留在單一辨病層面，脫離了整體觀念［3-5］。

圖1 2005 至2015 年有關(guān)逍遙散文獻的分析

1.2 藥品說明書 以某廠逍遙丸說明書為例，適應(yīng)癥及主治欄中標(biāo)注“疏肝健脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。用于肝氣不舒所致月經(jīng)不調(diào)，胸脅脹痛，頭暈?zāi)垦＃秤麥p退”，可見“肝氣不舒”在無形中成為了該方僅有的“標(biāo)簽”。臨床應(yīng)用中但凡遇上肝郁氣滯之證，甚至只要見到情志不暢、心煩不舒者，即用逍遙方治之，所謂“用其名而未用其方是也”。實際上，應(yīng)用逍遙方時仍應(yīng)在精準(zhǔn)辨證論治的基礎(chǔ)上分清標(biāo)本緩急，從而發(fā)揮該方真正的作用。

2 經(jīng)典考據(jù)

2.1 “用”逍遙方的廣泛應(yīng)用并非近現(xiàn)代才開始的，清代高鼓峰在《醫(yī)宗己任編》中就指出：“逍遙，治肝膽兩經(jīng)郁火。無論六經(jīng)傷寒，但見陽癥悉用此方；婦人郁怒傷肝致血妄行，赤白淫閉……俱宜此方，風(fēng)以散之，此方是也?！?/p>

2.2 “不用”清代吳鞠通在《醫(yī)醫(yī)病書》第五十五篇《肝郁用逍遙散論》中寫道：“今人見肝郁，僉用逍遙散，效者半，不效者半，蓋不知有仲景新絳旋覆花湯、繆仲淳蘇子降香湯之妙也。蓋經(jīng)主氣.直行，屬陽.逍遙散中之柴胡，直行，為縱；絡(luò)主血，橫行，屬陰，新絳等湯專走絡(luò)，橫行，為橫。治肝宜橫而不宜縱，蓋肝之怒氣直沖上行，豈可再以柴胡直性上行者助其勢乎？其間有見功者，肝喜條達故也，或有陰邪伏陷故也。肝主血.絡(luò)亦主血，同類相從，順其勢而利導(dǎo)之，莫如宣絡(luò)。再肝郁久則血瘀.瘀者必通絡(luò)，豈逍遙散氣藥所能治乎！”

2.3 “用與不用”高氏以“肝膽兩經(jīng)郁火”為辨證要點——用則郁火散，不用則陽癥不除；吳氏認(rèn)為，在“治肝宜橫不宜縱”的治法比較中主氣則用逍遙散，主血則宜宣絡(luò)［6］。由此可見，“用與不用”的選擇在于精準(zhǔn)辯證，以及臟腑、病證、用藥的屬性，這才是屬于中醫(yī)藥特色的精準(zhǔn)醫(yī)療。

3 方論

公元1078 年，逍遙散誕生之初——逍遙散方首見于《太平惠民合劑局方》第九卷之治婦人諸疾中第13 篇方劑，原文為“逍遙散治血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心忪頰赤，口燥咽干，發(fā)熱盜汗，減食嗜臥，血熱相搏，月水不調(diào)，臍腹脹痛，寒熱如瘧；又療室女血弱陰虛，榮衛(wèi)不和，痰嗽潮熱，肌體羸瘦，漸成骨蒸。甘草（微炙赤）半兩，當(dāng)歸（去苗，剉，微炒）、茯苓（去皮，白者）、芍藥（白）、白術(shù)、柴胡（去苗）各一兩。上為粗末。每服二錢，水一大盞，加燒生姜一塊（切破），薄荷少許，同煎至七分，去滓熱服，不拘時候。煎服”

不難看出，逍遙散之創(chuàng)方本意并非如今教科書上的和解肝脾方劑，由于證屬“血虛勞倦”和“血弱陰虛，榮衛(wèi)不和”，故治在血在陰，并被列于《第九卷之治婦人諸疾》中，專用于婦人陰血虛證。原方借用《逍遙游》“借力”之說，仿效《傷寒》炙甘草湯，以炙甘草（國老）為君——益氣健脾，生血養(yǎng)心，不用人參而借當(dāng)歸之力——生血，而非補氣，借茯苓白術(shù)之力——健脾養(yǎng)血，至此方已成，功已備；更妙在又借白芍柴胡之力——斂陰疏肝，引藥入經(jīng)滲絡(luò)，使肝得以柔，血得以藏，并使血有歸處，補無后患；再借煨姜薄荷柴胡之力——溫涼，入里透表，以解如瘧之寒熱，羸弱之骨蒸，進而入營，出而達衛(wèi)。最后，君之炙草統(tǒng)調(diào)榮衛(wèi)。全方藥藥相扣，相借為用，貴在溫涼施補，無攻伐之弊，故后世稱其為“婦科圣藥”。

4 后世應(yīng)用

后世應(yīng)用逍遙散并未受限于《太平惠民合劑局方》，如婦科經(jīng)典《婦人良方大全》和《傅青主女科》［7］。

4.1 古代 南宋陳自明在《婦人良方大全》中善用逍遙散，應(yīng)用該方或加味方就達123 處。施用時慣與歸脾、八珍方合用，而且常朝用歸脾，夕用逍遙［8］，可見此時醫(yī)家已意識到逍遙散在用法上有氣血之別；明代《傅青主女科》中鮮有使用逍遙散這一“婦科圣藥”，僅“青帶”一篇使用該方加減治之，并明確提及“夫逍遙散之立法也，乃解肝郁之藥耳”［9］。從《婦人良方大全》到《傅青主女科》，這600 年之間的轉(zhuǎn)變即是中醫(yī)對“郁證”“和解劑”的認(rèn)識演變［10］。以和解之法解肝郁之證可追溯到東漢《傷寒論》，而金代成無己則首先從理論上提出“和法”［11］，清初汪昂著《醫(yī)方集解》首納逍遙散為和解劑用以退熱調(diào)經(jīng)［12］，但此時和解之法尚未完善，直至50 年后程國彭撰《醫(yī)學(xué)心悟》才首次明確“和法”概念［13］。

4.2 現(xiàn)代 經(jīng)過歷代醫(yī)家臨證摹方，對逍遙散有了更進一步的認(rèn)識，不再局限于立法之初，這不僅豐富了方證，擴展了治療領(lǐng)域，更使該方靈活運用于臨床，并被廣泛接受。時至今日，逍遙散其證被總結(jié)為由肝郁血虛導(dǎo)致肝體失養(yǎng)；脾弱不運，氣血生化乏源；木不疏土，引起土壅木郁，適用于肝郁血虛脾虛證，方中柴胡為君藥，疏肝解郁；當(dāng)歸、白芍為臣藥，養(yǎng)血柔肝；白術(shù)、茯苓、甘草、燒生姜、薄荷均為佐藥，其中白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾助運，燒生姜溫胃和中，薄荷助柴胡疏肝而散郁熱，諸藥合用，氣血生化有源，氣機調(diào)暢，本方肝脾同調(diào)，以疏肝為主；氣血兼顧，以理氣為重。

5 醫(yī)案分析

若認(rèn)為逍遙和法因藥性平和，調(diào)和表里，便可以肆意濫用的話，則完全不符合中醫(yī)提倡的辨證施治。

5.1 不效（2 則）案一［14］：一女子因正值經(jīng)期與他人發(fā)生口角后，月經(jīng)閉止，診斷為肝郁化火，治以加味逍遙散加減，。3 劑后，病情似有緩和，繼服病勢加重，至第6劑經(jīng)血如崩，面黃如紙，血紅蛋白450 g／L；遂改投歸脾湯加味，同時西醫(yī)以輸血及止血類藥物。治療3 d，血量反多，小腹劇痛，舌暗苔薄白，脈細(xì)澀，重審其證，與血瘀胞宮，寒凝不散相關(guān)，選用桂枝茯苓丸加味，1 劑后下血較多，但腹痛已止，血塊減少，續(xù)服3 劑后血止經(jīng)停。后改八珍湯10 余劑，又連服歸脾、六味等2 個月，情志調(diào)養(yǎng)半年而愈，1 年后隨訪月經(jīng)規(guī)律，余體健康。由此推測，可能與片面根據(jù)始于“郁怒”，一味補氣固澀，加重血瘀滯澀，瘀血停留有關(guān)——而初服似有緩和，正應(yīng)驗了吳氏“有見功者，肝喜條達故也”。

案二［15］：一女子27 歲，經(jīng)前腹痛，乳脹連脅，腰酸少寐，胸悶眩暈；面色萎黃，舌正紅苔薄，脈緩，當(dāng)時考慮其多郁，婚后3 年未孕，抑郁寡歡而起，遂從肝郁氣滯著手，以疏肝解郁和血為法。但5 劑后未有轉(zhuǎn)機，月水延期43 d 始潮，腹痛不減，乳脹反增，繼用原方后經(jīng)期錯后48 d，初經(jīng)行腹痛外，又見口干不多飲。經(jīng)進一步詢問病史，乃知其母現(xiàn)已72 歲高齡，患者年近三七天癸方至，系先天不足，腹痛悠悠喜按，得熱熨則適，故修改原先診斷為先天不足，精血虧耗；肝體損于前，用亢于后，法宗滋水涵木。四診時汛期僅錯后19 d，量仍少，但腹痛減半，乳脹僅1 d，遂效方大其制。五診時月水延期8 d 而潮，腹痛乳脹幾近于無。7 個月后，據(jù)無不適故停藥，后得知其停經(jīng)64 d，厭食泛噦，經(jīng)查為早孕，乃妊娠惡阻。

觀誤治之例，不乏為女子多郁的“俗套觀念”所累，被經(jīng)前乳脅脹痛之厥陰表象所惑，忘記了“理氣需防陰傷”“香燥易化成脹”之讖，而致辨證失誤之謬。

5.2 有效（2 則）不可因和法藥性平和而輕視逍遙散療效，導(dǎo)致僅視其為解郁手段，止步于情志調(diào)養(yǎng)，而不解軀體病癥。

案一［16］：一男子39 歲，因勃起不堅伴早泄，甚至不能勃起，服用溫腎壯陽之右歸湯加減近半年，初服改善但早泄頻發(fā)，近1 個月來不能勃起而不能完成性生活，性欲正常，因妻子時常埋怨而心情壓抑，無腰酸腰痛，喜嘆息，頭暈口苦，胸脘不適，食少便溏，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈細(xì)弦。病屬所愿不遂，肝氣不舒，氣血郁滯，宗筋失養(yǎng)，而致陽器不用。治以疏肝理氣，調(diào)和氣血，佐以益腎。治以逍遙散加減，3 個月后性生活正常，精力充沛而停藥。

案二［17］：一女子24 歲，妊娠60 d 陰道出血，診斷為胎漏，用壽胎丸化裁。3 劑后，流血未止，少腹脹痛，方知此乃激經(jīng)誤治之壞病，治以逍遙散加減。5 劑后，腹痛已除，出血全無。后足月分娩一男嬰，體健。

由此可見“和法”作為“八法”之一并非虛有其名，逍遙散也并非可有可無之方。

6 辨證論治

應(yīng)用逍遙散時可解肝郁脾虛，亦可養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，除煩去（氣分）熱。用以補養(yǎng)肝體而調(diào)肝用，健脾利濕，化生氣血。

6.1 適應(yīng)證

6.1.1 肝郁血虛脾弱證 血虛不養(yǎng)肝者，可用；脾虛而致肝郁者，可用；情志不暢而肝獨郁，或致土虛血少者，可用；

6.1.2 半表半里證 半表半里或熱在氣分有欲陷里者，可用；氣郁化火未入血分，腹痛得矢氣減者，可用。

6.2 非適應(yīng)證 但凡非“6.1”項下適應(yīng)癥所訴，由其他原因引起的肝郁血虛脾弱證者，或久病兼有實證者，皆應(yīng)慎用。

6.2.1 逍遙證為標(biāo)（即假逍遙證，應(yīng)治本求因）非凡肝郁者皆可用逍遙方，應(yīng)審因求證，精準(zhǔn)辨證方可施治。肝郁可由多種病因引起，逍遙之力可達者，效之；不可及者，效也勿施。

暴怒傷肝者，慎用。暴怒者，氣機上逆，逍遙散中柴姜薄荷均可助其升散，雖有歸芍之緩、炙草之調(diào)，難免有助紂為虐之嫌?！峨y經(jīng)》曰：“損其肝者緩其中”，故慎用。

水不涵木肝郁者，不可用。肝郁因腎陰虧虛，母病及子，而肝腎陰虛，逍遙治之，久則傷陰化燥，變?yōu)閴牟??！峨y經(jīng)》曰：“損其腎者益其精”。

陽郁不達之熱厥，非肝邪犯脾之四逆證，不可用。丹溪曰：“氣有余便是火”，一味疏肝理氣，厥陰太陰之外無以解之。

肝脾不和之腹痛下利等癥，不可用。此乃脾虛致木乘，肝旺克脾土，脾之升降失司。治宜抑木扶土，法當(dāng)痛瀉要方。

6.2.2 兼有實證者 邪在肌表未入少陽，或已入里，陽明熱盛者，不宜和解。肝脾未及，不宜和解。在肝在絡(luò)者，慎用。

氣滯不通，胸腹脅痛，咽干無津，舌紅無苔脈沉細(xì)者，不可用。

氣失統(tǒng)攝，血熱妄行者，不可用；濕熱內(nèi)蘊者，不可用。

雖無濕熱內(nèi)蘊，卻進一步郁熱，進一步血虛，或外感者，不可用。

血瘀證者，慎用；

少陽合陽明者，不可用。

氣陰兩虛，虛中夾實者，不可用。

氣郁濕阻，濕濁壅滯，陽氣升發(fā)受遏者，宜芳香、燥濕、淡滲。

肝郁氣滯兼痞滿悶脹食不消者，宜越鞠；兼血瘀輕癥者，宜四逆；兼化熱者，宜丹梔；兼寒者，宜暖肝。

邪郁少陽者，宜柴胡桂枝。……

6.3 禁忌癥 陽虛不耐柴胡升疏者，禁用。

年老體弱，陰虛火旺，出血傾向者，忌用；《本草正義》中提到：“柴胡其性散……邪實者可用，真虛者當(dāng)酌其量”。

7 小結(jié)

逍遙散創(chuàng)方一千多年來，經(jīng)歷了數(shù)代醫(yī)家們的臨床總結(jié)，該方不再局限于婦科單一領(lǐng)域，并被歸于“和法”范疇，靈活運用于臨床。當(dāng)今，對逍遙散臨床研究已具有數(shù)量和廣度上的優(yōu)勢，但也應(yīng)看到其實際應(yīng)用的局限和過度應(yīng)用。只有在精準(zhǔn)辨證的基礎(chǔ)上，方能發(fā)揮逍遙散藥效；“用與不用”取決于四診和參而得的病證分型，不能因其藥性平和可調(diào)養(yǎng)無傷而隨意施用。目前，逍遙散廣泛應(yīng)用于由肝脾本臟致病或七情內(nèi)傷所引起的肝郁血虛脾弱證，癥見兩脅作痛，頭痛目眩，口燥咽干，神疲食少；或往來寒熱，或月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛，脈弦而虛者。但對繼發(fā)于心腎陰虛暗耗營血等其他臟器病證，或外感六淫邪實而引起的繼發(fā)性逍遙證者，若單獨使用逍遙散則只可祛標(biāo)，無法治本，或無效，或病情反復(fù)遷延難愈；病久出現(xiàn)食濕痰火瘀等變證時，大多屬實證范疇，則需慎用逍遙散。

另外，醫(yī)案分析中舉例的參考文獻由于年代太過久遠(yuǎn)，導(dǎo)致其說服力和連貫性有限，但這也是全網(wǎng)搜索僅得的4例可用醫(yī)案。由此，從側(cè)面反映了目前逍遙散應(yīng)用面雖廣，但對其應(yīng)用深度的研究有所缺失。

臨床用藥時，應(yīng)嚴(yán)格辨證論治，審因求證；標(biāo)本兼治，準(zhǔn)確拿捏，既要辨明患者體質(zhì)，也要熟悉了解藥性。逍遙散用于治療肝郁血虛脾弱證，和法雖有調(diào)和表里陰陽偏勝的作用，但不可因其藥性平和而肆意濫用?！夺t(yī)學(xué)心悟》云：“有不當(dāng)和者而和者……輕則為瘧，重則傳入心包……而借此平穩(wěn)之法，巧為藏拙，誤人匪淺”。

如今，有關(guān)逍遙散的論文（而且不限于此方劑）廣泛存在過度應(yīng)用的趨勢，病與證分離現(xiàn)象嚴(yán)重。從《傷寒論》 六經(jīng)辯證開始，精準(zhǔn)辯證、精準(zhǔn)治療就一直引領(lǐng)著傳統(tǒng)中醫(yī)藥不斷前行和進化。本文在此并不是指出現(xiàn)代應(yīng)用存在錯誤，而是旨在提醒大家不應(yīng)忘了中醫(yī)本源精準(zhǔn)辨證施治的精髓［18］。