古麗加克拉·艾山，陳嬋，高天昊，凌駿麒，孫莉敏，白玉龍

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市 200040

復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征(complex regional pain syn‐drome,CRPS)是康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床常見的并發(fā)癥，是組織損傷后繼發(fā)以肢體疼痛為主要表現(xiàn)，有血管運(yùn)動因素參與，涉及關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼和皮膚等組織的綜合征。CRPS 常表現(xiàn)為局部疼痛、感覺改變、溫度異常、出汗異常、水腫和局部皮膚顏色改變。CRPS 發(fā)病率差異很大，荷蘭一項(xiàng)研究表明[1]，每年發(fā)病率為26.2/10 萬人。盡管存在許多病因，2003 年Sandroni 等[2]研究發(fā)現(xiàn)，46%的病例發(fā)生CRPS 的誘因是骨折。CRPS可直接影響工作能力、心理健康和生活質(zhì)量[3]。CRPS可在外傷即刻或者手術(shù)治療后數(shù)周后發(fā)生，可分為I型(無神經(jīng)損傷)和II型(有神經(jīng)損傷)[4‐5]。

CRPS 發(fā)病機(jī)制并不明確，目前比較認(rèn)可的機(jī)制包括以下幾個(gè)方面：損傷導(dǎo)致的異常組織反應(yīng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)損傷和敏化、中樞炎癥和敏化、交感神經(jīng)的改變、自身免疫反應(yīng)、花生四烯酸代謝異常、基因因素以及心理因素等[6‐11]。目前CRPS 有多種治療方法，但最佳治療方法還未達(dá)成共識[12]。根據(jù)患者病情確定治療方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療尤為重要。

橈骨遠(yuǎn)端骨折是老年人最常見的骨折[13‐14]。在成年人中，年齡>60 歲、絕經(jīng)期婦女、城市居民發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高[15]。橈骨遠(yuǎn)端骨折后CRPS 發(fā)生率為1%～37%[16]，可能與不同的人群和不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。橈骨遠(yuǎn)端骨折后出現(xiàn)CRPS 會加重肢體腫脹、疼痛。疼痛通常被描述為撕裂或灼燒樣，并且常常因暴露于寒冷而加劇。患者對通常的止痛藥物效果不佳，從而導(dǎo)致疼痛加重、肢體僵硬，甚至影響睡眠。

本研究采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)聯(lián)合常規(guī)康復(fù)對1 例患者進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女性，67歲，因在雪地上突然摔倒，雙手撐地致左手出現(xiàn)疼痛，伴活動受限，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院左側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片提示：左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折。后予手法復(fù)位，石膏外固定治療。次日左手及腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、腫脹，未予以注意，固定6 周后拆除石膏，復(fù)查X 片顯示骨折愈合良好，但左手及腕關(guān)節(jié)腫脹加重，持續(xù)1 個(gè)月余，伴左手皮溫升高，腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)屈伸活動明顯受限。

2018 年4 月4 日，本院門診就診，完善上肢血管B 超，排除血栓形成。入院后患者疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Score,VAS)8 分；左手1～5 指水腫最明顯處測量周徑依次為7.2 cm、7.2 cm、7.0 cm、6.7 cm、6.2 cm，左手及腕關(guān)節(jié)明顯腫脹，左前臂亦有輕度腫脹，左手容積330 ml；皮溫36.8 ℃，皮膚發(fā)紅，左腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)壓痛(+)。左側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展，左前臂旋前、旋后均受限，左側(cè)腕關(guān)節(jié)屈曲、伸展、尺側(cè)偏、橈側(cè)偏，左手掌指關(guān)節(jié)(metacarpopha‐langeal joints,MCP)、近段指間關(guān)節(jié)(proximal interpha‐langeal joint,PIP)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)(distal interphalange‐al joint,DIP)活動均受限。改良Barthel 指數(shù)85 分。雙手骨掃描檢查提示左肘關(guān)節(jié)、左腕關(guān)節(jié)和左手延遲相關(guān)節(jié)骨代謝增強(qiáng)。X 片檢查提示左手指骨、左腕關(guān)節(jié)諸骨骨質(zhì)疏松明顯伴退行性改變。骨密度檢查提示平均骨密度0.57 g/cm3(0.70～0.96 g/cm3)，腰椎T 值為-3.20，符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)。見圖1。

結(jié)合病史及輔助檢查結(jié)果，患者符合國際疼痛研究學(xué)會(International Association for the Study Pain,IASP) CRPS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院診斷為：①I 型CRPS；②左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折石膏外固定后。

2 治療

患者就診時(shí)，疼痛、水腫明顯，無法進(jìn)行主動活動、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練和運(yùn)動療法。予塞來昔布口服，每次200 mg，每天兩次；即刻靜脈注射唑來膦酸注射液100 ml 消炎止痛，治療骨質(zhì)疏松。采用rTMS 刺激疼痛肢體對側(cè)初級運(yùn)動皮層(M1區(qū))，10～20Hz，80%～100%閾值，20～30個(gè)脈沖/組，8～10 s 間歇，總刺激次數(shù)>1000 個(gè)脈沖，10～15 次治療或θ 短陣快速脈沖刺激(intermittent theta burst stimulation,iTBS)，興奮M1 區(qū)及其相關(guān)的區(qū)域。采用rTMS 刺激患側(cè)C7棘突旁，1 Hz，100%閾值，連續(xù)刺激，1200 個(gè)脈沖。每天1次，治療3周。

對于水腫，采取手法淋巴引流(manual lymph drainage,MLD)，每次30 min，每周3 次[8,17]。除淋巴引流之外，消腫治療還包括囑患者抬高患側(cè)，冷熱水浴交替浸泡，激光、微波、超聲波等。待患者疼痛和水腫緩解，進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動療法，關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練(不引起疼痛的被動關(guān)節(jié)活動，特別注意前臂后旋和適當(dāng)腕背曲)，作業(yè)治療以日常生活活動能力訓(xùn)練為主，左手為輔助手，提高日常生活參與能力。

3 結(jié)果

3 周康復(fù)治療后，患者VAS 評分降為2 分，左手容積310 ml，皮溫33.8 ℃，左手1～5 指水腫最明顯處測量周徑為7.0 cm、7.0 cm、6.8 cm、6.5 cm 和6.0 cm，左手腫脹逐漸減輕(圖2)。改良Barthel 指數(shù)100分，日常生活活動能力提高，患者關(guān)節(jié)活動度較前明顯好轉(zhuǎn)(圖3)。見表1、2。

表1 治療前后左側(cè)肘關(guān)節(jié)、前臂、腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度(°)

4 討論

圖1 患者左手

圖2 左手腫脹程度

圖3 關(guān)節(jié)活動度

表2 治療前后左側(cè)MCP、PIP、DIP關(guān)節(jié)活動度(°)

CRPS 是橈骨遠(yuǎn)端骨折后常見的并發(fā)癥，約15%～36%的CRPS 患者會經(jīng)歷發(fā)病后2～6 年的持續(xù)疼痛和損傷[18]。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究報(bào)道[19]，橈骨遠(yuǎn)端骨折后1 周內(nèi)出現(xiàn)劇痛，是發(fā)生CRPS 的危險(xiǎn)因素。最新一項(xiàng)前瞻性研究同樣表明[20]，疼痛是CRPS 發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。女性橈骨遠(yuǎn)端骨折后發(fā)生CRPS 的概率是男性的5.8倍，低能量、中能量損傷則是CRPS的預(yù)測因素[21]。

目前CRPS 治療方案不斷更新，從一線治療物理治療到心理治療、藥物治療(包括非甾體類抗炎藥、雙磷酸鹽、加巴噴丁、阿片類藥物等)、交感神經(jīng)阻滯療法以及外科交感神經(jīng)切除術(shù)等，均在臨床研究中體現(xiàn)一定的療效。最新的研究方案包括免疫調(diào)節(jié)治療、高壓氧治療、肉毒毒素注射治療和血漿置換等，正在進(jìn)一步驗(yàn)證中[22]。隨著對于CRPS 機(jī)制研究的深入，不斷有新興治療方案出現(xiàn)。

經(jīng)顱磁刺激作為非侵入性的神經(jīng)刺激療法，自1985年誕生后已逐漸用于多個(gè)臨床科室，包括精神病科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、手外科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科等。2014年歐洲專家指出rTMS治療適應(yīng)癥包括疼痛(肌纖維痛癥、CRPS 等)、運(yùn)動障礙、腦卒中，肌萎縮側(cè)索硬化、多發(fā)性硬化、癲癇、意識障礙、耳鳴、抑郁癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥和精神分裂癥等，盡管存在不均勻性，但還是有足夠的證據(jù)證明rTMS 的有效性[23]。已經(jīng)確定對M1 區(qū)高頻(≥5 Hz)rTMS 在神經(jīng)性疼痛中具有明確的鎮(zhèn)痛作用(證據(jù)水平A)[24‐25]。

腦圖譜研究表明[26‐27]，CRPS患側(cè)手投射的初級軀體感覺皮層代表區(qū)較健側(cè)減少，這種皮質(zhì)的改變與疼痛的嚴(yán)重程度有關(guān)。已有研究證實(shí)[28‐29]，急慢性疼痛對運(yùn)動皮層產(chǎn)生抑制作用，而運(yùn)動皮層抑制會降低運(yùn)動學(xué)習(xí)能力，從而也降低CRPS康復(fù)治療效果。

對本例患者，我們同時(shí)進(jìn)行rTMS 中樞刺激和外周刺激。在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，采用rTMS興奮M1區(qū)及相關(guān)區(qū)域，調(diào)節(jié)疼痛環(huán)路，達(dá)到改善神經(jīng)病理性疼痛的治療目的；同時(shí)針對CRPS 可能的交感神經(jīng)超活化機(jī)制，在患側(cè)C7棘突旁邊進(jìn)行低頻rTMS 治療，直接抑制頸部交感干興奮性，降低外周交感神經(jīng)的興奮性，從而控制并逆轉(zhuǎn)交感神經(jīng)興奮引起的多汗、皮膚改變。治療后患者左上肢功能得到明顯改善。可能與以下幾種原因有關(guān)。①通過物理治療、淋巴引流和藥物治療，患者左手水腫明顯減退，關(guān)節(jié)活動度較前好轉(zhuǎn)。在物理治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用rTMS 治療，雙向調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性，高頻治療提高大腦局部的興奮性。②增加大腦局部的血流和代謝，進(jìn)一步緩解疼痛，改善運(yùn)動、感覺功能。③促使內(nèi)源性阿片釋放、神經(jīng)遞質(zhì)γ‐氨基丁酸和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子分泌增加等，從而改善疼痛。④疼痛緩解后患者康復(fù)治療配合度提高，康復(fù)訓(xùn)練效果明顯。

本研究表明，疼痛與大腦皮質(zhì)之間存在著某種復(fù)雜的聯(lián)系，rTMS 治療是否通過皮質(zhì)重塑來緩解疼痛后進(jìn)一步改善運(yùn)動功能，存在一定的研究價(jià)值。

本研究僅屬個(gè)案報(bào)道，干預(yù)時(shí)間較短，需要更高質(zhì)量的臨床數(shù)據(jù)、大樣本的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)來探討Ⅰ型CRPS的疼痛與運(yùn)動功能病理生理機(jī)制，為CRPS治療提供新的理論基礎(chǔ)。