楊占宇，顏海燕，李洋，吳麗君，王旼嫻，龍青燕，黃犇，郭艷萍

蘇州瑞盛康復(fù)醫(yī)院，江蘇蘇州市 215132

手部肌腱修復(fù)術(shù)后產(chǎn)生的肌腱粘連是臨床上常見(jiàn)問(wèn)題，造成嚴(yán)重手功能下降，治療手部肌腱修復(fù)術(shù)后引起的肌腱粘連一直是臨床上的難題[1]。早期綜合康復(fù)治療是解決手部肌腱粘連的有效方法[2‐3]。但是目前因該類患者經(jīng)濟(jì)條件不佳以及患者康復(fù)知識(shí)欠缺等因素，往往錯(cuò)過(guò)最佳康復(fù)治療時(shí)間。還有部分患者損傷比較嚴(yán)重，如碾壓傷、脫套傷和熱壓傷等，術(shù)后軟組織恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，肌腱粘連程度重。目前臨床上是存在因早期進(jìn)行肌腱康復(fù)訓(xùn)練而產(chǎn)生肌腱斷裂的情況[4]，導(dǎo)致患者進(jìn)行早期功能訓(xùn)練比較保守而影響療效。晚期手部肌腱粘連，采用常規(guī)康復(fù)治療方法效果不夠理想，大多需要肌腱松解手術(shù)治療。

近年來(lái)體外沖擊波治療在康復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用擴(kuò)展到軟組織損傷、疼痛、傷口延遲愈合及肌肉痙攣等方面，療效得到肯定[5]。體外沖擊波以其高能量的治療強(qiáng)度在臨床上已取得滿意的療效。本實(shí)驗(yàn)研究應(yīng)用體外沖擊波治療晚期手部肌腱粘連，以提高康復(fù)療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月至2018 年12 月在蘇州瑞盛康復(fù)醫(yī)院因手部肌腱修復(fù)術(shù)產(chǎn)生晚期肌腱粘連的患者40例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組20例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①手腕部肌腱修復(fù)術(shù)后3～5 個(gè)月；②年齡20～50 歲；③手指抓握及伸展功能障礙；④皮膚完整無(wú)植皮，外傷及手術(shù)傷口愈合；⑤無(wú)明顯關(guān)節(jié)僵硬(關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)范圍存在明顯差異)；⑥肌腱連續(xù)性存在；⑦經(jīng)臨床醫(yī)生診斷存在肌腱粘連；⑧簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①手掌部腫脹嚴(yán)重；②嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；③創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；④感染及炎癥期等沖擊波禁忌癥；⑤孕婦及癌癥晚期。

兩組性別、年齡、病程等方面無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法

兩組均采用常規(guī)康復(fù)治療，試驗(yàn)組增加體外沖擊波治療，療程2個(gè)月。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)治療

①肌腱徒手牽伸治療。牽伸強(qiáng)度根據(jù)患者的耐受制定，每次牽伸時(shí)間8～60 s，每指牽伸總時(shí)間3～5 min，每天3次。

②超聲波治療。采用超聲波治療儀(美國(guó)CHAT‐TANOOGA 公司)，1 cm2探頭，頻率1 Hz，強(qiáng)度1.3 W/cm2，斷續(xù)波50%，移動(dòng)法治療5～10 min，每天1次。

③肌肉力量訓(xùn)練。利用Thera‐band 藍(lán)色及黑色彈力帶進(jìn)行抗阻肌力訓(xùn)練，根據(jù)患者的肌肉力量進(jìn)行最大負(fù)荷抗阻力訓(xùn)練，每次抗阻收縮5～8 s，每天100次。

④中藥熏洗治療。采用全電腦熏蒸治療機(jī)(翔宇醫(yī)療有限責(zé)任公司)，處方為紅花、干姜、雞血藤、伸筋草、透骨草、補(bǔ)骨脂各2 g，每次30 min，每天1次。

⑤支具治療。由假肢矯形師按患者具體情況制作靜力性屈肌腱牽伸支具，中等牽伸負(fù)荷，每天佩戴2 h以上。

⑥手功能作業(yè)訓(xùn)練。由作業(yè)治療師根據(jù)患者手部功能情況和興趣制定訓(xùn)練計(jì)劃，主要采用捏夾子、堆積木、擰螺絲等精細(xì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法，每次20 min，每天2次。

1.2.2 體外沖擊波治療

采用Enpuls Version 2.0 電磁式?jīng)_擊波(德國(guó)ZIM‐MER 公司)，波形為發(fā)散式，電極頭直徑為15 mm，頻率5 Hz，沖擊次數(shù)2000～4500 次，能量60～120 mJ，治療間隔3～5 d，沿手術(shù)傷口及肌腱粘連部位進(jìn)行治療，避開(kāi)骨突及疼痛嚴(yán)重部位，連續(xù)治療2個(gè)月。

1.3 評(píng)估方法

于治療前和治療2 個(gè)月后由一名治療師評(píng)定兩組握力和手指總的主動(dòng)活動(dòng)度(total active motion,TAM)。

1.3.1 握力

采用EH‐101 電子握力計(jì)(廣東香山衡器集團(tuán)股份有限公司)進(jìn)行評(píng)定，按照國(guó)民體質(zhì)測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)(成人部分)進(jìn)行測(cè)試。測(cè)試時(shí)受試者轉(zhuǎn)動(dòng)握力計(jì)的握距調(diào)節(jié)鈕，調(diào)至適當(dāng)握距，身體直立，兩腳自然分開(kāi)同肩寬，兩臂自然下垂，用最大力緊握握柄，測(cè)試2次，取最大值，保留小數(shù)點(diǎn)后1位。

1.3.2 手指TAM

采用美國(guó)手外科學(xué)會(huì)提供的手指TAM[6]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度之和減去這三個(gè)關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展活動(dòng)度之和，即為手指TAM。兩指及以上患者，TAM 取各指的平均數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用(±s)表示，組內(nèi)治療比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

兩組治療前握力和手指TAM 無(wú)顯著性差異(P>0.05)。治療后，兩組握力和手指TAM 均顯著升高(P<0.001)，試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表1、表2。試驗(yàn)過(guò)程中無(wú)疼痛、腫脹等不適反應(yīng)。

表2 兩組治療前后握力比較(kg)

表3 兩組治療前后手指TAM比較(°)

3 討論

肌腱愈合有內(nèi)源性愈合和外源性愈合兩種機(jī)制，內(nèi)源性愈合可取得良好的生物力學(xué)性能，且?guī)缀鯚o(wú)并發(fā)癥；外源性愈合所產(chǎn)生的瘢痕則會(huì)導(dǎo)致粘連形成[7]。早期肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練有利于肌腱內(nèi)源性愈合，防止肌腱粘連[8‐9]。而早期進(jìn)行肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練存在肌腱二次斷裂的風(fēng)險(xiǎn)[10]。為了早期進(jìn)行肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練，目前臨床上改進(jìn)了肌腱縫合方法[11‐13]和肌腱縫合線[14]，以保證肌腱可以承受早期活動(dòng)所需負(fù)荷，還有使用動(dòng)力型支具[15]限制肌腱滑動(dòng)范圍，使得早期活動(dòng)更安全方便，減輕了屈肌腱粘連的程度。

手腕部肌腱修復(fù)術(shù)后晚期肌腱粘連的治療還是臨床上的難題，常規(guī)康復(fù)治療方法療效不滿意。體外沖擊波是一種機(jī)械脈沖波，它利用能量轉(zhuǎn)換和傳遞原理，造成不同密度組織之間產(chǎn)生能量梯度差及扭拉力[16]。體外沖擊波作用在人體脂肪、肌腱、韌帶等不同性質(zhì)組織之間，在界面處會(huì)產(chǎn)生不同的機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)，對(duì)不同細(xì)胞產(chǎn)生不同的拉應(yīng)力及壓應(yīng)力，壓力可以使細(xì)胞彈性變形，進(jìn)而達(dá)到松解粘連作用[17]。本研究顯示，屈肌腱修復(fù)術(shù)晚期患者增加體外沖擊波治療后，手指TAM 改善明顯，肌腱粘連程度減輕，主要原因可能與沖擊波的這種機(jī)械效應(yīng)有關(guān)。體外沖擊波治療可以在肌腱和其周圍粘連的軟組織之間產(chǎn)生強(qiáng)大壓力差，進(jìn)而起到松解粘連作用。Frairia 等[18]的研究證實(shí)，沖擊波對(duì)軟組織有一定的松解作用。黃接云等[19]應(yīng)用放散式?jīng)_擊波治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，與本試驗(yàn)研究結(jié)果一致。張隆浩等[20]應(yīng)用放散式?jīng)_擊波治療狹窄性腱鞘炎取得滿意的療效，可見(jiàn)沖擊波治療肌腱疾病方面優(yōu)越性。

目前還沒(méi)有關(guān)于體外沖擊波軟化瘢痕的機(jī)制研究報(bào)道。廖曼霞等[21]應(yīng)用沖擊波治療燒傷后增生性瘢痕取得一定療效，證實(shí)沖擊波有一定軟化瘢痕作用。本試驗(yàn)中患者手功能改善可能與體外沖擊波軟化肌腱周圍瘢痕有關(guān)。體外沖擊波治療還可以促進(jìn)局部組織和血管的生長(zhǎng)和修復(fù)，改善血液供應(yīng)，提高局部轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子，加速軟組織創(chuàng)面的愈合[22]。何斌等[23]應(yīng)用體外沖擊波治療手部屈肌腱Ⅱ區(qū)損傷的恢復(fù)期患者，患者疼痛減輕，手功能提高，證實(shí)體外沖擊波治療可以加速手部軟組織的修復(fù)，緩解疼痛，提高康復(fù)療效，與本研究結(jié)果一致。

肌腱松解手術(shù)是治療晚期肌腱粘連有效方法。但是肌腱松解術(shù)后1 d 內(nèi)就要介入康復(fù)治療，如未及時(shí)介入影響手術(shù)療效，且術(shù)后功能鍛煉要持續(xù)至少3 個(gè)月時(shí)間。關(guān)于肌腱松解手術(shù)療效，大部分報(bào)道術(shù)后手部運(yùn)動(dòng)范圍改善59%～84%，60%～80%療效較好，有0～8%術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中發(fā)生肌腱斷裂[24]。肌腱松解手術(shù)的療效需要高質(zhì)量手術(shù)和正確術(shù)后康復(fù)方案以及患者堅(jiān)持配合康復(fù)治療才有保障[25‐26]。體外沖擊波治療對(duì)比肌腱松解手術(shù)產(chǎn)生斷裂風(fēng)險(xiǎn)小，每次治療時(shí)間約5～10 min，每周1～2 次左右，操作簡(jiǎn)單方便，無(wú)創(chuàng)傷且安全性好，醫(yī)療成本低，患者容易接受。從本研究可看出，體外沖擊波治療手部肌腱粘連的療效還不能替代肌腱松解手術(shù)。治療手掌部晚期肌腱粘連兩種方法各有利弊，對(duì)于肌腱損傷較重不適合松解手術(shù)、瘢痕體質(zhì)以及不想接受松解手術(shù)治療的患者，體外沖擊波治療是一種療效較好的治療方法。

綜上所述，常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加體外沖擊波治療手腕部肌腱修復(fù)術(shù)后晚期肌腱粘連的患者療效顯著，可以減輕肌腱粘連，提高手部綜合功能，是康復(fù)治療的有效方法。