張先卓，呂萌，羅旭飛，玉炫，盧姝亞，王玲，石秀娥，陳耀龍2,,5，楊克虎2,,5

1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州市 730000；2.蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心，甘肅蘭州市 730000；3.世界衛(wèi)生組織指南實施與知識轉(zhuǎn)化合作中心，甘肅蘭州市 730000；4.GRADE 中國中心，甘肅蘭州市 730000；5.甘肅省循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)化重點實驗室，甘肅蘭州市 730000；6.蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，甘肅蘭州市 730000；7.四川省人民醫(yī)院，四川成都市 610000；8.電子科技大學(xué)，四川成都市 610000；9.甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院，甘肅蘭州市 730000；10.甘肅省循證康復(fù)醫(yī)學(xué)研究中心，甘肅蘭州市 730000

腦卒中是一種嚴重疾病，已成為世界范圍內(nèi)第二大死亡和殘疾的原因，每年有超過1300 萬新發(fā)病例，且近年來缺血性腦卒中的發(fā)病率在青壯年人群(18～50歲)中顯著增加，成為全球健康問題的嚴重負擔，對人們的健康構(gòu)成巨大挑戰(zhàn)[1‐3]。在中國，每年有超過200 萬的腦卒中新發(fā)病例，其殘疾調(diào)整生命年在所有疾病中損失最高[4]。腦卒中通常會造成不同程度的功能障礙，如感覺和運動功能障礙、言語或交流障礙、認知功能障礙、情感和心理障礙、吞咽障礙等[4]。因此腦卒中的康復(fù)治療及其預(yù)防和急性期治療同等重要，有效的康復(fù)治療對恢復(fù)健康生活和降低疾病負擔起到重要作用[5‐6]。腦卒中患者加大康復(fù)治療的投入具有較好的成本效果優(yōu)勢[7]，因此，積極推動腦卒中康復(fù)治療會帶來較高的臨床收益，對于提高醫(yī)療資源利用的效率、提高患者生活質(zhì)量等具有重要意義。

臨床實踐指南為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供決策依據(jù)，對提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平、規(guī)范醫(yī)療行為、提高服務(wù)質(zhì)量、改善患者結(jié)局和節(jié)約醫(yī)療費用具有重要的作用[8]。近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)及其相關(guān)學(xué)科的發(fā)展[9‐10]，關(guān)于腦卒中康復(fù)臨床實踐指南的數(shù)量不斷增加并持續(xù)更新，世界卒中組織、中國、美國、加拿大、英國和澳大利亞等國家和相關(guān)機構(gòu)均制訂和更新相關(guān)腦卒中臨床康復(fù)實踐指南[11‐22]。但值得注意的是，各國制訂指南關(guān)注的腦卒中康復(fù)領(lǐng)域、運用的分級系統(tǒng)、基于的證據(jù)及其等級和形成的推薦意見均存在一定的差異，這使得指南使用者如臨床醫(yī)生等在使用指南的過程中產(chǎn)生困惑，無法選擇應(yīng)遵循哪部指南指導(dǎo)臨床工作[23]。

本研究探討腦卒中康復(fù)臨床實踐指南主要關(guān)注的康復(fù)領(lǐng)域，推薦意見基于的證據(jù)及其等級范圍，為今后腦卒中康復(fù)臨床實踐指南的制訂提供參考和建議。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

計算機檢索PubMed、EMBASE、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫及指南相關(guān)網(wǎng)站，包括醫(yī)脈通、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、美國國立指南文庫、蘇格蘭校際指南協(xié)作網(wǎng)、世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)、國際指南協(xié)作網(wǎng)，搜集已發(fā)表的腦卒中康復(fù)臨床實踐指南。檢索時限為建庫至2020年1月10日。

中文檢索詞：腦卒中、中風(fēng)、腦血管意外、腦梗死、腦梗塞、康復(fù)、復(fù)健、物理治療、運動、指南、共識、規(guī)范、聲明等。

英文檢索詞：stroke*、neuro*、apoplexy、cere‐brovas‐ cular accident、vascular accident、rehabilitat*、recovery、functioning、disab*、convalesce*、guide‐line*、recommendation、guidance。

同時，手工檢索谷歌學(xué)術(shù)和腦卒中相關(guān)雜志或機構(gòu)組織官網(wǎng)，包括世界卒中組織(World Stroke Organi‐zation,WSO)、腦卒中基金會(Stroke Foundation,SF)、加拿大卒中最佳實踐(Canadian Stroke Best Practices,CSBP)、心臟與腦卒中基金會‐加拿大腦卒中康復(fù)合作組 織(Heart ＆ Stroke Foundation‐Canadian Partnership for Stroke Recovery,HSF CPSR)等，進一步對未納入的腦卒中康復(fù)臨床實踐指南進行補充檢索。對無法獲取全文的臨床指南通過郵件聯(lián)系官方或通訊作者以獲取全文。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①與腦卒中康復(fù)相關(guān)的實踐指南；②以英文或中文發(fā)表；③公開發(fā)表在同行評審的期刊或網(wǎng)站上。

排除標準：①指南摘要；②已更新指南的舊版本；③指南研究過程的文件，如指南計劃書等。

1.3 文獻篩選

由2 名研究人員按照納入和排除標準使用End‐note X9 文獻管理軟件獨立進行文獻篩選。篩選過程中兩者進行階段性交叉核對，若遇分歧，則第三位研究人員介入討論解決。篩選分為兩個階段：第一階段，篩選出康復(fù)相關(guān)的實踐指南；第二階段，在康復(fù)相關(guān)的實踐指南中再次篩選腦卒中康復(fù)相關(guān)的指南，同時對補充檢索的文獻進行篩選。

1.4 資料提取與統(tǒng)計指標

由2 名研究人員按照預(yù)先設(shè)定的基本信息提取表獨立進行資料提取及交叉核對，若遇分歧則討論解決。根據(jù)WHO 指南制訂手冊(第2 版)[24]要求，統(tǒng)計腦卒中康復(fù)臨床實踐指南的基本資料信息和特征資料指標?；举Y料信息包括：指南的題目、腦卒中康復(fù)領(lǐng)域、目標人群、發(fā)表年份、制訂機構(gòu)、制訂國家、質(zhì)量評價/分級系統(tǒng)、推薦意見數(shù)量以及是否提供額外網(wǎng)站資源。其中質(zhì)量評價采用指南研究與評價工具(Ap‐praisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)，它是用于評估過程質(zhì)量和臨床實踐指南發(fā)展報告的工具；分級系統(tǒng)采用GRADE，它是當前證據(jù)質(zhì)量和推薦強度分級的國際標準之一。特征資料指標包括：各領(lǐng)域中有無推薦意見、推薦意見數(shù)量、是否基于證據(jù)、證據(jù)類型及證據(jù)等級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

使用Microsoft Excel 2019，對腦卒中康復(fù)臨床實踐指南中的各領(lǐng)域推薦意見進行描述性統(tǒng)計分析，并對各領(lǐng)域推薦意見條目數(shù)和報告該領(lǐng)域推薦意見的指南數(shù)等相關(guān)信息進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索到相關(guān)文獻7401 篇，其中數(shù)據(jù)庫來源7364 篇，補充檢索來源37 篇。通過剔除重復(fù)文獻、閱讀題目、摘要、全文等逐層篩選過程，納入待腦卒中領(lǐng)域篩選的康復(fù)指南文獻107 篇，再次篩選后納入腦卒中康復(fù)臨床實踐指南9 篇，并通過補充檢索獲得3 篇指南，最終納入腦卒中康復(fù)臨床實踐指南12 篇，其中中文1 篇[19]，英 文11 篇[11‐18,20‐22]。文 獻篩選流程 及結(jié)果見圖1。

2.2 納入指南的基本特征

圖1 文獻篩選流程圖

共納入12篇腦卒中康復(fù)臨床實踐指南，其中，成人患者腦卒中康復(fù)的指南有9 篇(75.0%)，兒童患者腦卒中康復(fù)臨床實踐指南有3 篇(25.0%)。發(fā)表年份從2005 年至2019 年，其中美國3 篇(25.0%)、英國3 篇(25.0%)、加拿大3 篇(25.0%)、澳大利亞2 篇(16.7%)、中國1 篇(8.3%)。質(zhì)量評價采用AGREE 工具的有3 篇(25.0%)，分級系統(tǒng)采用GRADE工具的有2篇(16.7%)。9 篇(75.0%)指南提供了獲取額外信息的網(wǎng)站。見表1。

2.3 推薦意見分析

2.3.1 認知功能障礙領(lǐng)域

在認知功能障礙領(lǐng)域，納入指南著重于4個維度，報告最多的為認知功能評估(7 篇，66.7%)，其次為失認(3 篇，25.0%)，還包括其他康復(fù)方法(3 篇，25.0%)和忽視(2 篇，16.7%)。在各維度中，認知功能評估的推薦意見數(shù)量最多，為19 條(57.6%)。推薦意見基于的證據(jù)方面，認知功能障礙各維度大多基于隨機臨床試驗和觀察性研究等研究證據(jù)，采用的證據(jù)分級系統(tǒng)及其證據(jù)等級各不相同。見表2。

2.3.2 言語及吞咽功能障礙領(lǐng)域

在腦卒中言語及吞咽功能障礙領(lǐng)域包括的5 個維度中，吞咽相關(guān)并發(fā)癥(10 篇，83.3%；81 條，37.2%)推薦意見最多，有9 篇(75.0%)指南均對功能的評估做出推薦，其推薦意見達到57 條(36.1%)。其次對其他康復(fù)方法(7 篇，58.3%；23 條，10.6%)、失語(4 篇，33.3%；36 條，16.5%)和構(gòu)音障礙(2 篇，16.7%；21條，9.6%)進行推薦。推薦意見多基于系統(tǒng)評價和隨機臨床試驗，證據(jù)分級系統(tǒng)和證據(jù)等級亦存在差異。見表3。

2.3.3 運動功能障礙領(lǐng)域

關(guān)于運動功能障礙的推薦領(lǐng)域最多，包括6 個維度，有10 篇(83.3%)指南對痙攣做出推薦，其推薦意見數(shù)量達108 條(42.0%)。其次對上肢(6 篇，50.0%；49 條，19.1%)、下肢(4 篇，33.3%；30 條，11.7%)、平衡與步態(tài)(5 篇，41.7%；29 條，11.3%)、輔助器具(4 篇，33.3%；30 條，11.7%)和評估(3 篇，25.0%；11條，4.3%)等進行推薦。該領(lǐng)域推薦意見基于的證據(jù)類型較多，證據(jù)等級各不相同。見表4。

2.3.4 心理及行為功能障礙領(lǐng)域

12篇指南對于腦卒中心理及行為功能障礙的康復(fù)從評估(6 篇，50.0%；17 條，31.5%)、腦卒中后抑郁(4 篇，33.3%；23 條，42.6%)、其他康復(fù)方法(5 篇，41.7%；8 條；14.8%)以及情緒化和行為功能障礙(3篇，25.0%；6 條，11.1%)4 個維度進行推薦。采用的分級系統(tǒng)較為單一。見表5。

表2 認知功能障礙推薦意見分析表

表3 言語及吞咽功能障礙推薦意見分析表

表4 運動功能障礙推薦意見分析表

表5 心理及行為功能障礙推薦意見分析表

3 討論

本文對腦卒中康復(fù)臨床實踐指南的推薦意見進行內(nèi)容分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在推薦意見內(nèi)容方面，腦卒中康復(fù)臨床實踐指南在認知功能障礙、言語及吞咽功能障礙、運動功能障礙和心理及行為功能障礙4 個領(lǐng)域的關(guān)注度不一，各指南在相應(yīng)領(lǐng)域有無推薦意見存在較大差異，其中運動功能障礙方面康復(fù)推薦意見數(shù)量最多(6 個維度，257 條推薦意見)，認知功能障礙方面康復(fù)推薦意見數(shù)量最少(4 個維度，33 條推薦意見)。各推薦意見基于的證據(jù)類型也存在較大差異，采用的證據(jù)分級系統(tǒng)、證據(jù)評級的范圍也各不相同。相應(yīng)證據(jù)的缺乏以及不同組織指南制訂方法的差異可能是導(dǎo)致各指南的推薦意見存在較大差異的原因之一[25]，其他可能的原因還包括指南的發(fā)布時間、指南制訂工作組的構(gòu)成、不同組織和國家面臨的衛(wèi)生問題等的差異。

腦卒中后認知功能障礙較為常見。特別是注意力、記憶力和執(zhí)行功能(即集成多個復(fù)雜過程)的損害可能會致殘。通過認知康復(fù)來治療并減少認知缺陷的方法較為多樣，也能取得較好的效果[13]。該領(lǐng)域共涉及康復(fù)的4 個維度33 條推薦意見，各指南的推薦意見側(cè)重認知功能的評估，但同時也關(guān)注認知功能障礙的其他相關(guān)康復(fù)方法。

在言語及吞咽功能障礙康復(fù)和心理及行為功能康復(fù)方面，不同組織的指南均給出不同的推薦意見，盡管基于不同的證據(jù)、不同的分級系統(tǒng)，但其推薦意見基本都涉及對康復(fù)的評估、并發(fā)癥治療干預(yù)以及康復(fù)支持等相關(guān)的內(nèi)容。

運動功能康復(fù)作為最主要的康復(fù)形式，專注于減少損傷和活動限制[26]，在不同指南的推薦意見中得到較多體現(xiàn)，特別是運動康復(fù)作為痙攣的治療手段時，有108 條推薦意見進行相關(guān)的描述，研究也證實運動對于心衰[27]、房顫[28]、冠心病[29]以及癌癥[30]等的康復(fù)方面有很好的效果。對于腦卒中運動功能的康復(fù)，今后值得更多的關(guān)注。

腦卒中所致功能障礙會造成患者中出現(xiàn)更加不良的健康結(jié)局和更高的貧困率等的各種困難[31]。殘疾問題既是一個人權(quán)問題也是一個發(fā)展問題。世界殘疾報告總結(jié)了世界范圍內(nèi)殘疾和康復(fù)發(fā)展的現(xiàn)狀與基本經(jīng)驗，并提出相關(guān)的政策建議[32]?；诖?，李欣等[33]分析全球康復(fù)需求狀況以及服務(wù)發(fā)展與需求間的差距，通過擴大康復(fù)服務(wù)覆蓋面，提升康復(fù)服務(wù)質(zhì)量，加強康復(fù)服務(wù)的監(jiān)測，建立納入功能、殘疾和康復(fù)服務(wù)的國家信息系統(tǒng)架構(gòu)與體系等方法，從而能夠最大限度地滿足功能障礙者的康復(fù)服務(wù)需求，促進聯(lián)合國2030年可持續(xù)發(fā)展目標的實現(xiàn)。倡導(dǎo)全面實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織“全球殘疾行動計劃2014‐2022”[34]的三大目標：清除障礙并提高衛(wèi)生服務(wù)和規(guī)劃的可及性；加強和推廣康復(fù)、適應(yīng)訓(xùn)練、輔助技術(shù)、援助和支持性服務(wù)以及以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)；加強收集殘疾方面國際上可對比的相關(guān)數(shù)據(jù)，并支持關(guān)于殘疾和相關(guān)服務(wù)的研究。并以此幫助腦卒中患者獲得更高質(zhì)量的康復(fù)治療，增進健康。

在循證證據(jù)方面，各指南不同領(lǐng)域、不同維度推薦意見基于的證據(jù)類型存在較大的差異，有觀察性研究、隨機臨床試驗、系統(tǒng)評價和指南，也有專家共識、專家意見及良好實踐主張等。如腦卒中認知功能障礙的康復(fù)領(lǐng)域，多基于觀察性研究和隨機臨床試驗，而腦卒中康復(fù)的言語及吞咽功能康復(fù)，則基于較多的系統(tǒng)評價和隨機臨床試驗來支持推薦意見。運動功能障礙的康復(fù)，評估維度多基于觀察性研究，而并發(fā)癥治療干預(yù)維度則引用了從原始研究到系統(tǒng)評價再到指南的不同證據(jù)類型。究其原因，一方面，可能是由于不同領(lǐng)域不同維度當前生產(chǎn)最佳證據(jù)的現(xiàn)狀不同，從而造成不同領(lǐng)域指南推薦意見基于的證據(jù)不一致；另一方面，可能由于不同指南制訂組織指南制訂方法的差異。此外，各指南采用的證據(jù)分級系統(tǒng)存在差異，也可能是不同腦卒中康復(fù)臨床實踐指南推薦意見關(guān)注領(lǐng)域、采納證據(jù)不同的原因之一。

推薦意見是一部指南的核心，高質(zhì)量、可實施的推薦意見可以提高指南整體質(zhì)量。本研究首次對腦卒中康復(fù)臨床實踐指南推薦意見進行內(nèi)容分析，并提出以下幾點建議，供今后康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域指南的制訂者及使用指南的人員參考。①腦卒中康復(fù)臨床實踐指南制訂需要進一步納入系統(tǒng)評價的證據(jù)以支持其推薦意見；②制訂本國家或地區(qū)腦卒中康復(fù)臨床實踐指南時，建議全面回顧之前不同組織發(fā)布的相關(guān)指南或進行指南改編[35]；③加強腦卒中康復(fù)領(lǐng)域指南制訂方法學(xué)家的培訓(xùn)，規(guī)范腦卒中康復(fù)臨床實踐指南分級系統(tǒng)的使用[36‐37]；④加強腦卒中康復(fù)組織間的溝通協(xié)作，避免同一主題指南的重復(fù)制訂。

4 小結(jié)

在納入的12篇腦卒中康復(fù)臨床實踐指南中，通過對推薦意見的分析發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外各腦卒中康復(fù)臨床實踐指南推薦意見關(guān)注的領(lǐng)域有差異。其中，認知功能障礙領(lǐng)域，推薦最多為認知功能評估(7 篇，66.7%)；言語及吞咽功能障礙領(lǐng)域，推薦最多為吞咽相關(guān)并發(fā)癥(10 篇，83.3%)；運動功能障礙領(lǐng)域，推薦最多為對痙攣的治療(10 篇，83.3%)；心理及行為功能障礙領(lǐng)域，推薦最多為評估(6 篇，50.0%)。推薦意見的推薦強度分級系統(tǒng)不一，證據(jù)基于的研究類型多樣，以觀察性研究和/或隨機對照試驗為主。

本研究建議腦卒中康復(fù)臨床實踐指南制訂應(yīng)該參照世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊的方法和流程，基于系統(tǒng)評價的證據(jù)，加強指南推薦意見的規(guī)范性，以提高指南的質(zhì)量，從而改善實施效果。同時開展更多高質(zhì)量的原始研究，以提高康復(fù)指南的整體可實施性，進一步提高康復(fù)質(zhì)量和安全性。