王天姝，施芳紅，李 浩，3△，李 嵐，王學(xué)賢，徐步龍，張順國

（1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127； 2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院，上海 200127；

3. 上海交通大學(xué)中國醫(yī)院發(fā)展研究院兒童健康研究所，上海 200127）

注射制劑是指通過靜脈注射、肌肉注射、皮下注射或鞘內(nèi)注射等方式給藥的制劑?；趪H聯(lián)合委員會（JCI）認證標準，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)注射制劑一般由靜脈用藥物調(diào)配中心（PIVAS）或門急診輸液中心（OUIVA）集中調(diào)配后進行成品發(fā)放[1-2]，這樣既可保證藥品的調(diào)配質(zhì)量，也降低了勞動強度。注射制劑在集中調(diào)配過程中，需集中拆除藥品外包裝盒，并進行集中放置。這不僅造成巨大的資源浪費，同時給藥師工作帶來負擔(dān)。此外，隨著藥品外包裝盒丟棄的說明書同樣也帶來一定資源浪費。注射制劑的藥品說明書在日常使用中傳閱的情況較少，患者極少接觸，且其尺寸、內(nèi)容質(zhì)量參差不齊，可讀性較差。因此，系統(tǒng)地梳理注射制劑的包裝現(xiàn)狀，同時分析注射制劑說明書的印制尺寸，探討注射制劑藥品說明書標準化印制的可行性，是推動我國藥品說明書相關(guān)制度改革，提升藥品說明書規(guī)范性和可讀性的重要前提。本研究中通過分析樣本醫(yī)院注射制劑藥品包裝情況及說明書配備情況，探討存在的問題，為相關(guān)政策的制訂提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料收集

以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心為樣本醫(yī)院，收集并分析該院PIVAS 提供的藥品信息和說明書。

1.2 方法

可收集說明書的藥品品種分析：按《新編藥物學(xué)》（第17 版）及供應(yīng)藥品的具體劑型和在樣本醫(yī)院的日常用途，對收集的說明書涉及藥品的藥理學(xué)分類情況進行分析，判斷樣本醫(yī)院PIVAS 供應(yīng)藥品品種分布及樣本醫(yī)院的代表性。

樣本醫(yī)院PIVAS 供應(yīng)藥品最小包裝材質(zhì)分析：依據(jù)樣本醫(yī)院PIVAS 供應(yīng)藥品的最小包裝材質(zhì)（西林瓶、安瓿瓶、塑料袋、塑料瓶、玻璃瓶），對供應(yīng)藥品進行分類和分析，安瓿瓶為體積小于30 mL 的玻璃小瓶，體積不小于30 mL 的玻璃材質(zhì)瓶屬玻璃瓶。

含說明書的最小藥品包裝中藥品數(shù)量及最小包裝材質(zhì)分析：以藥品說明書插入位置，確定某藥品含說明書的最小藥品包裝中藥品的包裝數(shù)量。結(jié)合藥品的最小包裝材質(zhì)，分析注射制劑采用大包裝供應(yīng)的可行性。

藥品說明書的大小尺寸及標準化印制可行性分析：測量藥品說明書的寬和高（cm），以與藥品說明書文字方向水平為藥品說明書的寬，以A4 大?。?1.0 cm×29.7 cm）為標準，確定藥品說明書尺寸在A4 范圍內(nèi)的藥品數(shù)量及比例。

2 結(jié)果

2.1 PIVAS 供應(yīng)且可收集說明書藥品分類

截至2019 年7 月31 日，樣本醫(yī)院PIVAS 供應(yīng)的藥品共203 種，共收集到190 種藥品說明書，有13 種藥品因需整包裝單獨發(fā)放而未收集，其不在PIVAS 進行成品沖配或需特殊管理范圍內(nèi)，主要包括一些血液制品和毒性藥物，如人血白蛋白和三氧化二砷等。收集藥品中以抗感染藥物為主（45 種，23.68%），詳見表1。可見，樣本醫(yī)院PIVAS 配備的品種覆蓋面廣，具有較強代表性。適宜開展此類研究。

2.2 PIVAS 供應(yīng)藥品最小包裝材質(zhì)

190 種可收集到藥品說明書的藥品中，88 種（46.32%）最小包裝材質(zhì)為西林瓶，65 種（34.21%）最小包裝材質(zhì)為安瓿瓶（見圖1）。以西林瓶和安瓿瓶為最小包裝材質(zhì)的藥品累計占80.53%，由帕累托法分析可知，需重點分析此兩類藥品。

圖1 190 種藥品的最小包裝材質(zhì)帕累托圖

2.3 含藥品說明書最小藥品包裝藥品數(shù)量及最小包裝材質(zhì)

以西林瓶和安瓿瓶為最小包裝的藥品共153 種。除注射用頭孢呋辛（商品名安可欣）1 盒共100 支，每盒中配備10 張藥品說明書外，其余152 種藥品含說明書的最小包裝中均僅配備1 張藥品說明書。88 種以西林瓶為最小包裝材質(zhì)的藥品中，44 種（50.00%）含藥品說明書的藥品最小包裝量為1 支，其次為10 支（22 種，33.85%）。這表明西林瓶主要為單支獨立包裝或10 支1 盒包裝（見圖2）。65 種以安瓿瓶為最小包裝材質(zhì)的藥品中，含藥品說明書的最小包裝主要以5 支／盒（27 種，41.54%）和10 支／盒（22 種，33.85%）包裝。此外，以大玻璃瓶、塑料瓶和塑料袋裝藥的37 種藥品中，僅5 種（13.51%）含藥品說明書的最小包裝為1 瓶／袋獨立包裝，其余均為大包裝。

圖2 含藥品說明書的最小藥品包裝中藥品數(shù)量及品種分布

2.4 藥品說明書的尺寸及標準化印制可行性

190 種注射制劑說明書中，164 種（86.32%）在A4大小范圍內(nèi)，其余26 種（13.68%）存在藥品說明書較長或較寬的情況（見圖3）。該26 種藥品中，僅3 種（11.54%）即注射用醋酸卡泊芬凈（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）、注射用伏立康唑（商品名匯德立康，四川美大康華康藥業(yè)有限公司）、培門冬酶注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）為我國藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)，其余23 種藥品均由外資或中外合資藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)。

圖3 190 種藥品說明書尺寸（寬／高）分布圖

3 討論

3.1 注射制劑藥品包裝和說明書存在的問題

為保障用藥安全，提升醫(yī)療機構(gòu)藥事服務(wù)質(zhì)量，越來越多的醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)PIVAS[3]。此外，基于JCI 理念，為實現(xiàn)門診患者和住院患者的無差別對待，部分醫(yī)療機構(gòu)尤其是通過JCI 評審的醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)了OUIVA[2]。然而，在大型醫(yī)療機構(gòu)和國家級醫(yī)學(xué)中心的PIVAS 或OUIVA 中，注射制劑的用量龐大，凸顯出我國目前注射制劑藥品包裝和現(xiàn)有藥品說明書配備中的問題。

一是注射制劑多采用小包裝，外包裝材料浪費嚴重，且拆除時耗費大量人力。PIVAS 通常集中調(diào)配藥品，因此注射制劑在進入PIVAS 后，需要拆除外包裝。本研究結(jié)果顯示，西林瓶和安瓿瓶主要以1 支／盒、5 支／盒和10 支／盒包裝為主。使用這些藥品時會產(chǎn)生大量外包裝垃圾，且拆除外包裝費時費力。

二是注射制劑藥品說明書使用率低，常隨外包裝一起丟棄。注射制劑由于在PIVAS 集中調(diào)配，患者或醫(yī)師極少有機會接觸注射制劑的藥品說明書，這些丟棄的藥品說明書帶來極大的資源浪費。

三是注射制劑藥品說明書大小不一，內(nèi)容質(zhì)量差異大。本研究結(jié)果顯示，86.32%的注射制劑藥品說明書大小在A4 大小范圍內(nèi)，提示絕大多數(shù)藥品說明書中內(nèi)容信息量不足。國內(nèi)外學(xué)者對現(xiàn)有藥品說明書的可讀性的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有藥品說明書可讀性較差，僅適宜于具有一定學(xué)歷的人群[4-5]。此外，對于進口藥品說明書，內(nèi)容通常比國產(chǎn)藥品說明書更詳細，該現(xiàn)象不僅在我國較常見，且在其他國家，如巴勒斯坦、伊朗等國同樣存在[6-8]。

四是藥品說明書信息更新速度慢，兒童用法用量等信息匱乏。目前的藥品不良反應(yīng)上報機制主要依靠醫(yī)師、護士、藥師自愿上報[9]。在藥品不良反應(yīng)達到一定規(guī)模，且具有較強的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)情況下，才會對藥品說明書進行修訂，并發(fā)出黑框警示[10]。藥品說明書信息更新速度慢，且流程復(fù)雜，導(dǎo)致信息更新不及時，尤其是兒童用藥信息在藥品說明書中普遍匱乏[11]。

3.2 注射制劑采用大包裝及其說明書規(guī)范化印制和裝配的可行性

本研究結(jié)果顯示，采用西林瓶和安瓿瓶包裝的注射制劑，僅注射用頭孢呋辛（商品名安可欣）采用100 支／盒的大包裝。表明我國亟需推進注射制劑尤其是西林瓶和安瓿瓶的大包裝。本研究結(jié)果顯示，86.32%的注射制劑藥品說明書大小在A4 大小范圍內(nèi)，具備推進以標準化大小印制注射制劑藥品說明書的前提。因此，建議通過以下方法逐步推進注射制劑藥品說明書的標準化印制。

一是推進注射制劑采用大包裝裝藥。采用大包裝裝藥，可減少紙質(zhì)外包裝成本及資源浪費，同時可達到環(huán)保和減少額外人力成本浪費的目的。

二是增強藥品說明書的可讀性和內(nèi)容的規(guī)范性。藥品說明書中關(guān)鍵信息應(yīng)以通俗易懂的語言進行編寫，盡量避免使用難理解的專業(yè)術(shù)語，提高說明書的可讀性[5]。還應(yīng)規(guī)范藥品說明書的內(nèi)容，增加特殊人群（兒童、妊娠期婦女、老年人群）用藥信息[12]。

三是加強藥品不良事件監(jiān)測，定期更新藥品說明書信息?；颊呋蚱浔O(jiān)護人在閱讀藥品說明書時，應(yīng)更關(guān)注藥品的副作用、不良反應(yīng)、藥物相互作用和禁忌證等[13-14]。兒童用藥信息應(yīng)在獲取一定臨床資料后，定期更新。同時，應(yīng)探討新的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機制，完善藥品說明書定期更新機制，為患者提供適當(dāng)、充分的用藥信息[9，15-16]。

四是逐步探討藥品說明書標準印制和電子說明書標準出版的可行性。建議藥品說明書統(tǒng)一采用A4 紙大小標準印制，并出版電子版。藥品說明書內(nèi)容規(guī)范后，設(shè)計標準化大小和模板進行印制，逐步以電子說明書替代紙質(zhì)說明書，并利用版權(quán)保護標準化印制的藥品說明書[17]。

綜上所述，注射制劑采用大包裝包裝亟待推進，藥品說明書采用標準化印制可行，我國應(yīng)加速推進藥品說明書內(nèi)容和印制的標準化。