趙俊霞，劉光偉，鄧巧恩，趙 棟，張亞莉

（河北省石家莊市第八醫(yī)院，河北 石家莊 050000）

雙相障礙（BPD）是臨床精神科常見精神疾病，表現(xiàn)為抑郁與躁狂或輕躁狂反復(fù)循環(huán)或間歇交替發(fā)作，病程演變類型呈多樣化，即循環(huán)往復(fù)性、發(fā)作性、混合遷延性。世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查顯示，2.4%的雙相障礙患者為終身患病，如不規(guī)范治療，病情易反復(fù)發(fā)作，對患者的認(rèn)知功能及社會功能造成嚴(yán)重影響[1]。急性發(fā)作期BPD 患者伴有精神疾病癥狀及嚴(yán)重精神運動性興奮，疾病的發(fā)作與多巴胺功能亢進(jìn)和5-羥色胺功能降低具有一定相關(guān)性，心境穩(wěn)定劑聯(lián)合抗精神病藥物是臨床治療該階段的常用方案[2]。碳酸鋰是歐美國家推薦使用的一線心境穩(wěn)定劑，可促進(jìn)去甲腎上腺素的再攝取和中樞神經(jīng)突觸的釋放，緩解BPD 患者臨床癥狀。奧氮平為非典型新型抗精神病藥物，可減輕躁狂癥狀，但單藥治療BPD 的臨床療效不佳[3-4]。本研究中以奧氮平聯(lián)合碳酸鋰治療緩解期BPD，探討該方案對患者認(rèn)知功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第4 版《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM-Ⅳ）[5]中BPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；病情符合穩(wěn)定期定義[Bech-Rafaelsen 躁狂量表（BRMS）＜6 分，漢密爾頓抑郁量表-17（HAMD-17）＜7 分]；為右利手；臨床資料完整；初中及以上文化程度。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬對研究知情并同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他精神疾病；其他可能影響認(rèn)知功能檢測的疾??；濫用酒精、藥物；器質(zhì)性病變。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院門診2016 年7 月至2018 年7 月收治的緩解期BPD 患者156 例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各78 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n ＝78）

1.2 方法

兩組患者均予碳酸鋰片（湖南省湘中制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H43020759，規(guī)格為每片0.25 g）口服，每次0.25 g，每日1 ～3 次。觀察組患者加服奧氮平片（江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052688，規(guī)格為每片5 mg）口服，每次5 ～10 mg，每日1 ～2 次。兩組均持續(xù)治療8 周。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

認(rèn)知功能[6]：采用威斯康星卡片分類測驗（WCST）評估執(zhí)行能力，包括持續(xù)錯誤數(shù)、錯誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)應(yīng)答數(shù)和完成分類數(shù)；采用持續(xù)操作測驗（CPT）評估持續(xù)注意水平；采用言語記憶測驗（HVLT-R）評估言語記憶學(xué)習(xí)能力。上述指標(biāo)（除持續(xù)錯誤數(shù)、錯誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)應(yīng)答數(shù)外）分值越高表明執(zhí)行能力、持續(xù)注意力和言語記憶學(xué)習(xí)能力越強。

生存質(zhì)量[7]：采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（QOL）評價，該量表包含100 個條目，涵蓋生活、心理、獨立性、社會關(guān)系、環(huán)境和精神信仰6 個領(lǐng)域，24 個方面，采用5 級評分法，滿分500 分，分值越高表明生存質(zhì)量越高。

療效判定：根據(jù)療效指數(shù)[療效指數(shù)＝（治療前BRMS 總分-治療后BRMS 總分）／治療前BRMS 總分×100%]評定，分為臨床痊愈（療效指數(shù)≥75%）、顯著進(jìn)步（50%≤療效指數(shù)＜75%）、進(jìn)步（25%≤療效指數(shù)＜50%）和無效（療效指數(shù)＜25%）。以前三者合計為總有效。

安全性：觀察治療期間胃腸道反應(yīng)、四肢乏力、頭痛、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表4。治療過程中，對照組患者發(fā)生胃腸道反應(yīng)、頭痛各1 例，四肢乏力2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.13% （4／78）；觀察組患者發(fā)生四肢乏力、頭痛各1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.56% （2／78）。兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n ＝78]

表3 兩組患者認(rèn)知功能評分比較（ ± s，分，n ＝78）

表3 兩組患者認(rèn)知功能評分比較（ ± s，分，n ＝78）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，＃P ＜0.05。表4 同。

WCTS 評分 CPT 評分 HVLT-R 評分組別 時間對照組觀察組治療前治療后治療前治療后持續(xù)錯誤數(shù)14.62 ±2.47 10.73 ±3.10*14.35 ±2.51 6.44 ±1.57*＃錯誤應(yīng)答數(shù)58.91 ±4.52 44.25 ±3.58*59.06 ±4.19 42.15 ±3.60*＃持續(xù)應(yīng)答數(shù)43.04 ±4.11 37.03 ±2.54*42.77 ±5.25 30.64 ±3.02*＃完成分類數(shù)2.13±0.84 3.06±1.02*2.12±0.85 4.30±0.84*＃2.05 ±0.75 2.58 ±0.47*2.08 ±0.71 2.97 ±0.51*＃24.28 ±4.54 25.63 ±3.65*24.60 ±4.31 27.41 ±4.50*＃

表4 兩組患者生存質(zhì)量評分比較（ ± s，分，n ＝78）

表4 兩組患者生存質(zhì)量評分比較（ ± s，分，n ＝78）

組別對照組觀察組時間治療前治療后治療前治療后生活領(lǐng)域31.36±4.02 33.53±4.16*30.95±4.52 37.70±4.22*＃心理領(lǐng)域55.74±8.41 60.54±8.63*55.60±8.62 67.95±9.05*＃獨立性領(lǐng)域44.32±6.11 48.03±4.97*43.94±6.45 50.84±6.94*＃社會關(guān)系領(lǐng)域28.45±6.13 31.41±6.23*29.03±5.25 37.04±5.88*＃環(huán)境領(lǐng)域82.25±13.05 84.58±13.14*81.57±13.25 85.47±12.35*＃精神信仰領(lǐng)域9.84±3.25 11.48±2.94*9.81±3.31 13.84±2.53*?？偡?51.96±40.97 269.57±40.07*250.90±41.40 292.84±40.97*＃

3 討論

BPD 為常見病因不明的心境障礙，具有低診斷率、低治療率、高復(fù)發(fā)率和高致殘率等特點。流行病學(xué)研究顯示，BPD 的發(fā)病率呈上升趨勢，發(fā)病人群多見于青少年，故早期干預(yù)具有重要意義[8]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，急性發(fā)作期BPD 患者的注意力、記憶力、執(zhí)行力等相關(guān)功能領(lǐng)域遭受損害，且部分損害持續(xù)至緩解期。目前，臨床對BPD 的藥物治療研究已取得顯著進(jìn)步，但長期單一藥物治療后的患者仍受精神殘疾、生存質(zhì)量下降、功能損害等問題困擾。其中，特別是認(rèn)知功能受損，已成為緩解期BPD 患者社會功能恢復(fù)過程中的主要障礙。5-羥色胺功能異常及多巴胺功能亢進(jìn)等因素與BPD 癥狀關(guān)系密切，且聯(lián)合用藥效果優(yōu)于單一用藥，更能有效控制病情[9]。

碳酸鋰是臨床精神科常用情緒、精神穩(wěn)定藥，可通過調(diào)節(jié)單個細(xì)胞水平的生物電活動來有效緩解臨床癥狀，但鎮(zhèn)靜效果不理想，起效慢，治療窗狹窄[10]。長期服用碳酸鋰的患者易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，病情觀察不準(zhǔn)確或劑量調(diào)整不及時，會引發(fā)鋰中毒。朱頎峰等[11]研究顯示，碳酸鋰單藥治療后的雙相障礙躁狂發(fā)作患者可能會出現(xiàn)惡心、便秘等不良反應(yīng)，安全性較差。奧氮平為非典型抗精神病藥物[12]，可與拮抗5 -羥色胺能、多巴胺能、α1腎上腺素能及組胺能受體結(jié)合，從而抑制神經(jīng)末梢遞質(zhì)的釋放，減少突觸傳遞，有效緩解癥狀。徐浩等[13]采用奧氮平與碳酸鋰治療雙相情感障礙躁狂發(fā)作或混合狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥效果理想。本研究中，觀察組的總有效率也明顯優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。

認(rèn)知功能是個體在應(yīng)對日常生活事件時情感、認(rèn)知及行動上的反應(yīng)，并從認(rèn)知角度調(diào)節(jié)和管理個人情緒[14]。緩解期BPD 患者亦受發(fā)作期的影響，認(rèn)知、語言、智力和執(zhí)行功能也會出現(xiàn)障礙，且認(rèn)知功能障礙又會進(jìn)一步加重精神癥狀，形成惡性循環(huán)。本研究中所用量表，WCST 評估執(zhí)行能力，CPT 評估持續(xù)注意水平，HVLT-R 評估言語記憶學(xué)習(xí)能力，結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的持續(xù)錯誤數(shù)、錯誤應(yīng)答數(shù)和持續(xù)應(yīng)答數(shù)均降低，完成分類數(shù)、CPT 評分和HVLT -R 評分均升高，且改善幅度大于對照組，提示聯(lián)合治療改善認(rèn)知功能有顯著優(yōu)勢。

WHO 將個人對其生活狀態(tài)的感受與評價定義為生存質(zhì)量。WHO QOL 量表是用于測量個體與健康相關(guān)的生存質(zhì)量的國際性量表。MICHALAK 等[15]研究顯示，BPD 患者的生存質(zhì)量明顯受損，情緒出現(xiàn)障礙，影響病情。本研究中，觀察組患者的生活、心理、獨立性、社會關(guān)系、環(huán)境和精神信仰領(lǐng)域的評分及總分均明顯升高，且均高于對照組，與潘云霞等[16]的報道一致。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，提示加用奧氮平治療不會明顯增加不良反應(yīng)。

綜上所述，奧氮平聯(lián)合碳酸鋰治療緩解期BPD，可提升認(rèn)知功能，改善生存質(zhì)量。但本研究受樣本量及隨訪時間的限制，單藥和聯(lián)合用藥的不良反應(yīng)是否確無顯著性差異，還需更多研究進(jìn)一步證明。