王敏建，冉曼利，蔣國慶

（重慶市精神衛(wèi)生中心，重慶 401147）

抓痕（皮膚搔抓）障礙（SPD）基本特點是患者反復搔抓自己的皮膚，反復嘗試減少或停止皮膚搔抓，且引起了臨床意義的痛苦。SPD 可在不同年齡段出現(xiàn)，通常起病于青少年，與青春期的開始時間一致，75%見于女性。若不經(jīng)治療，可能持續(xù)數(shù)年，且易共患其他疾病，如拔毛癖、抑郁障礙等，嚴重影響患者的社會功能[1]。關(guān)于SPD 的治療尚無指南和專家共識[2]，國內(nèi)外研究資料有限，美國《精神疾病統(tǒng)計與分類手冊（第5 版）》（DSM-5）將其歸入強迫及相關(guān)障礙，該歸類為治療提供了方向。本研究中探討了抗抑郁藥物聯(lián)合認知行為治療SPD 的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：12 歲≤年齡＜18 歲；符合DSM-5 抓痕（皮膚搔抓）障礙的診斷標準；耶魯布朗強迫癥狀量表（Y-BOCS）評分不低于16 分；既往從未使用任何抗抑郁藥物、抗精神病藥物和抗癲癇藥物等治療；聯(lián)合瑞文測試和社會適應能力提示智力正常；血尿常規(guī)、心電圖和肝功能均無異常。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者監(jiān)護人簽署知情同意書。

排除標準：重大心、肝、腎疾病，自身免疫系統(tǒng)疾病，癲癇等疾病；共患雙相障礙和精神分裂癥等嚴重精神疾病。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2018 年1 月至2019 年3 月確診的抓痕障礙患者34 例，隨機分為對照組和研究組，各17 例。研究過程無患者脫落。對照組中，男4 例、女13 例，平均年齡（14.18 ± 1.41）歲；研究組中，男5 例、女12 例，平均年齡（14.89±1.56）歲。兩組患者平均年齡和性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用前瞻性研究方法。兩組患者均予口服馬來酸氟伏沙明片（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H20058921，規(guī)格為每片50 mg）治療，根據(jù)患者的病情、年齡和體質(zhì)量，起始劑量可為25 或50 mg／d，再據(jù)其病情和有無不良反應選擇是否逐漸加量，治療12 周。研究組患者聯(lián)合認知行為治療（CBT）[3-4]，首先建立良好的治療關(guān)系，促進患者的治療主動性，采用松弛訓練、想象暴露、實際情景暴露等技術(shù)，重點改變患者的非理性認知，用健康合理的行為方式代替不合理的行為方式；教會患者認識到抓痕行為是減輕焦慮和負性情緒的手段，學習以非抓痕的方式應對誘發(fā)焦慮的情景；每周1 次，每次50 min，共治療12 周。

1.3 觀察指標

強迫癥狀：每例患者均由2 名精神科醫(yī)師采用盲法以Y-BOCS[5]評價患者強迫癥狀程度，共10 個單項，第1 ～5 項針對強迫思維；6 ～10 項針對強迫行為；每單項以0 ～4 級評分。癥狀嚴重程度分級，≤7 分為亞臨床狀態(tài)，8 ～15 分為輕度，16 ～23 分為中度，24 ～31 分為重度，32 ～40 分為極重度。

抑郁癥狀：Kovacs 兒童抑郁量表（CDI）評價7 ～17 歲患者的抑郁癥狀[6]，共27 個條目，每條目3 個等級，0 級為抑郁癥狀最輕（0 分），2 級為抑郁癥狀最重（2 分），1 級為介于兩者之間，滿分54 分，分數(shù)越高表示抑郁癥狀越重。

病情嚴重程度：以臨床療效總評價量表（CGI）中的病情嚴重程度分量表（SI）評價，采用0 ～7 分共8 級評分，0 分為無病，1 分為基本無病，2 分為極輕，3 分為輕度，4 分為中度，5 分為偏重，6 分為重度，7 分為極重。

安全性：以副反應量表（TESS）評定患者的藥物副作用。檢測實驗室指標。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1 至表3。對照組與研究組平均劑量相當[（110.29±39.59）mg／d 比（85.29±36.51）mg／d，t＝1.914，P＝0.065]。參照成人TESS 量表于治療4 周和治療12 周進行評定，治療4 周和12 周后對照組與研究組 的TESS 量 表 評 分 均 相 當[（2.35±1.87）分 比（2.27±1.90）分，t＝0.124，P＝0.902；（1.62±1.24）分比（1.46±1.05）分，t＝0.406，P＝0.687]。個別患者出現(xiàn)輕度嗜睡和納差，僅予減劑量處理。兩組患者血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖和肝功能均未見明顯異常。

3 討論

美國社區(qū)流行病學調(diào)查研究顯示，SPD 發(fā)病率為1.4% ～5.4%，我國缺乏該病的流行病學調(diào)查。SPD 起病慢，如不治療，患者的痛苦感會很明顯，遷延不愈，且共患其他精神疾病的可能性也隨之增加，越來越多的臨床工作者也在尋求治療SPD 的方案[7-9]。

目前關(guān)于SPD 的治療，多為散在小樣本報道[10-12]，缺乏相關(guān)指南和專家共識，國外學者先后嘗試以抗抑郁藥物如5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、抗癲癇藥物、抗精神病藥物等進行治療。TURNER 等[13]報道文拉法辛聯(lián)合阿立哌唑片聯(lián)合治療，JAFFERANY 等[14]報道采用妥泰（托吡酯）治療，均取得較好效果。也有部分學者對藥物治療持謹慎態(tài)度，建議SPD 一線治療應采用CBT[15]。JONES 等[7]報道了藥物聯(lián)合CBT 有效治療抓痕障礙和拔毛癖。但以上研究均存在樣本量小、隨訪時間短等不足。

表1 兩組患者Y-BOCS 評分比較（ ± s，分，n ＝17）

表1 兩組患者Y-BOCS 評分比較（ ± s，分，n ＝17）

組別對照組研究組t 值P 值治療前29.56±8.12 30.27±7.94 0.258 0.798治療4 周后25.79±6.89 23.47±4.89 1.132 0.266 F 值P 值治療12 周后21.52±5.07 18.55±3.36 3.103 0.004 5.93 17.98 0.005 0.000

表2 兩組患者CDI 評分比較（ ± s，分，n ＝17）

表2 兩組患者CDI 評分比較（ ± s，分，n ＝17）

組別對照組研究組t 值P 值治療前33.73±14.84 32.98±12.57 0.159 0.875治療4 周后28.49±10.73 25.02±8.79 1.032 0.310治療12 周后22.30±7.84 15.83±5.13 2.847 0.008 F 值P 值4.21 14.36 0.021 0.000

表3 兩組患者SI 評分比較（ ± s，分，n ＝17）

表3 兩組患者SI 評分比較（ ± s，分，n ＝17）

組別對照組研究組t 值P 值治療前5.87±0.93 5.92±0.86 0.130 0.897治療4 周后5.21±1.03 4.55±0.90 1.990 0.055治療12 周后4.08±0.97 2.24±0.75 6.187 0.000 F 值P 值14.58 83.53 0.000 0.000

氟伏沙明屬SSRIs 類藥物，已被許可用于8 歲及以上強迫障礙患者的治療且效果較好[16]，氟伏沙明聯(lián)合CBT 治療強迫癥療效良好[17]。ARNOLD 等[18]1999 年率先報道了使用氟伏沙明治療抓痕障礙，治療12 周發(fā)現(xiàn)Y-BOCS 量表評分明顯下降，患者自我報告抓痕行為明顯減少，但用漢密爾頓抑郁量表評價未發(fā)現(xiàn)抑郁情緒明顯改善，認為氟伏沙明治療抓痕障礙有效，但抓痕障礙與心境狀態(tài)關(guān)系可能不密切，與本研究結(jié)果不一致。LUCA 等[19]研究認為，氟伏沙明聯(lián)合小劑量抗精神病藥物治療效果優(yōu)于單用氟伏沙明或抗癲癇藥物治療。本研究結(jié)果顯示，單用氟伏沙明治療12 周各量表評分較治療前有明顯改善，聯(lián)合治療4 周后各量表評分較治療前有明顯改善，可見聯(lián)合治療起效快于單獨藥物治療。且研究組治療12 周后各量表評分均明顯低于對照組，可見聯(lián)合治療效果優(yōu)于單藥治療，對抓痕本身和患者的情緒均有改善。

綜上所述，氟伏沙明聯(lián)合治療CBT 青少年抓痕障礙療效優(yōu)于單用氟伏沙明。但本研究樣本量較少，且隨訪時間僅12 周，關(guān)于SPD 治療尚需擴大樣本量、增加隨訪時間、增加藥物等進行進一步研究。