閆本純，田 河，馬 瑞，張智慧，白吉祥，張月順，邸彥橙，南錫浩（通訊作者）

（牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院泌尿外科 黑龍江 牡丹江 157011）

腎部分切除術(shù)可在根除腫瘤的情況下保留部分腎臟功能，是局限性腎癌的常用治療手段。腎臟是人體內(nèi)供血量較為豐富的器官之一，靜息狀態(tài)下腎臟血量占據(jù)心臟泵出量的20%以上。正常情況下，70%左右的健康者雙側(cè)腎臟均只有一支腎動脈，少數(shù)患者出現(xiàn)兩支及其以上腎動脈。但有文獻(xiàn)顯示，腎臟腫瘤患者動脈支數(shù)、走行和解剖異常的比例顯著升高，而這些血管的異常改變?yōu)榕R床手術(shù)的順利進(jìn)行帶來一定的挑戰(zhàn)[2]。觀察腎臟內(nèi)部腫瘤的空間位置，了解腎蒂血管的解剖特點是腎部分切除術(shù)成功的關(guān)鍵要素之一。常規(guī)CT 檢查是腎臟部分切除術(shù)前常用的診斷方法，但依據(jù)二維圖像進(jìn)行主觀臆想腎臟的三維模型，存在一定的局限性[3]。3D 可視化技術(shù)是基于影像學(xué)數(shù)據(jù)重建的三維數(shù)字模型，精確顯示器官及腫瘤的解剖學(xué)特征，為手術(shù)方案的制定提供更為精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)和定位。本研究旨在比較3D 可視化技術(shù)與常規(guī)CT 在腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用效果，為腎部分切除術(shù)的手術(shù)方案制定提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年2 月—2019 年4 月于牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院確診為局限性腎癌的患者92 例，將應(yīng)用3D 可視化技術(shù)建立模型的45 例患者作為觀察組，使用常規(guī)CT 的47例患者作為對照組。觀察組男27 例，女18 例，年齡27 ～71 歲，平均年齡（49.61±7.63）歲；對照組男29 例，女18 例，年齡28 ～70 歲，平均（48.28±7.51）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料無顯著性差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均確為局限性腎癌；②所有患者術(shù)前均行增強(qiáng)CT，并完善相關(guān)檢查。③患者均接受腹腔鏡下腎癌根治術(shù)治療；④無相關(guān)手術(shù)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并患有腎臟結(jié)石、囊腫及慢性腎臟疾病；②既往有腎臟相關(guān)手術(shù)史。

1.2 方法

觀察組患者采用64 排螺旋CT（美國通用公司）行腎臟增強(qiáng)掃描，收集CT 數(shù)據(jù)，導(dǎo)入三維可視化軟件系統(tǒng)，進(jìn)行自動閾值分割，重建腎臟內(nèi)外結(jié)構(gòu)，客觀清晰的顯示腎蒂血管的解剖結(jié)構(gòu)及其與周圍組織的空間位置關(guān)系，并顯示腫瘤解剖學(xué)構(gòu)造，腎皮質(zhì)透明化后能更加直觀的展示集合系統(tǒng)、動靜脈和腫瘤內(nèi)部的解剖特征，模擬手術(shù)入路，進(jìn)行腎臟預(yù)切除面界定。對照組患者術(shù)前采用常規(guī)CT 診斷，制定手術(shù)方案。兩組患者均行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，兩組患者手術(shù)均由同一經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成。

1.3 觀測指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腎動脈阻斷時間、腫瘤切除時間、住院時間，記錄兩組腹膜后24h、48h引流量和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3D 數(shù)字模型評估與術(shù)中資料比較

3D 重建數(shù)字模型顯示腫瘤位置、大小及血管關(guān)系與術(shù)中所見相符。觀察組患者術(shù)前模擬腫瘤切除體積與手術(shù)實際切除體積無顯著差異（P＞0.05）；經(jīng)3D 數(shù)字模型評估發(fā)現(xiàn)，觀察組患者共有8 例血管發(fā)生變異，占比17.78%（8/45），均為1 支型變異。

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組術(shù)中出血量、住院時間比較無顯著差異（P＞0.05）；觀察組患者手術(shù)時間、腎動脈阻斷時間、腫瘤切除時間顯著小于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組化妝呢圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組化妝呢圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 腎動脈阻斷時間（min）腫瘤切除時間（min） 住院時間（d）觀察組 45 114.21±29.62 43.68±16.95 25.14±5.09 7.21±2.66 8.63±2.15對照組 47 136.58±34.71 42.18±15.08 33.62±6.27 10.54±3.08 9.26±2.74 t-3.318 0.449 7.104 5.539 1.223 P-0.001 0.655 0.000 0.000 0.224

2.3 兩組患者不同時間點腹膜引流量比較

觀察組患者在12h、24h、48h 腹膜后引流量均小于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點腹膜引流量比較

2.4 兩組患者手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥情況

92 例患者腹腔鏡腎部分切除術(shù)均順利進(jìn)行，無轉(zhuǎn)開放式手術(shù)病例。經(jīng)病理檢測，所有腫瘤組織切緣均為陰性。觀察組患者無明顯并發(fā)癥，對照組患者術(shù)中有1 例因腎靜脈損傷而進(jìn)行輸血治療。

3 討論

腹腔鏡腎部分切除術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，具有切口小，恢復(fù)快，出血量少的特點，廣泛應(yīng)用于腎臟腫瘤的臨床治療中，但由于腎臟構(gòu)造的特殊性，部分患者可能因腎蒂出血而轉(zhuǎn)開放手術(shù)治療[4]。腫瘤的大小、位置及腎動脈變異程度均可對術(shù)中出血造成一定的影響。常規(guī)CT 檢查是初步診斷和判斷腫瘤臨床分期的有效工具，但隨著精湛外科理念的深入和微創(chuàng)手術(shù)的普及，簡單的二維圖像已無法滿足臨床需求。3D 可視化技術(shù)利用影像學(xué)數(shù)據(jù)，經(jīng)軟件重建后生成器官或組織的三維模型，再通過3D 打印技術(shù)制造出個性化手術(shù)模型，直觀展示腎臟解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，腎皮質(zhì)透明化后能更加清晰的顯示集合系統(tǒng)、動靜脈和腫瘤內(nèi)部的解剖特征，模擬手術(shù)入路，進(jìn)行腎臟預(yù)切除面界定，制定最優(yōu)化的手術(shù)方案，避免術(shù)中損傷變異血管，從而影響手術(shù)視野和腎臟局部壞死[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，3D 重建數(shù)字模型顯示腫瘤位置、大小及血管關(guān)系與術(shù)中所見相符，術(shù)前模擬腫瘤切除體積與手術(shù)實際切除體積無顯著差異，說明3D 可視化技術(shù)在具有重建精準(zhǔn)度高、與手術(shù)實際相符度好的特點；觀察組45 例患者中，經(jīng)3D 數(shù)字模型評估發(fā)現(xiàn)，共有12 例腎動脈發(fā)生變異，占比高達(dá)17.78%（8/45），其中5 例為副腎動脈變異，3 例為腎動脈分支過早。有文獻(xiàn)顯示，男性腎臟腫瘤患者腎血管變異的發(fā)生概率顯著高于女性[6]，本研究中男性患者9 例發(fā)生變異，女性患者3例發(fā)生變異，兩者之間并無無顯著差異，可能與本研究納入樣本量過少有關(guān)。

相關(guān)文獻(xiàn)顯示，在較為復(fù)雜的腎臟腫瘤手術(shù)規(guī)劃中，3D 可視化技術(shù)比常規(guī)CT 更有優(yōu)勢，不僅可以降低手術(shù)時間，還能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者手術(shù)時間、腎動脈阻斷時間、腫瘤切除時間顯著小于對照組，說明3D 可視化技術(shù)比常規(guī)CT 在腎腫瘤部分切除術(shù)中更有優(yōu)勢。3D 可視化技術(shù)以精準(zhǔn)的空間模型幫助醫(yī)師制定手術(shù)方案，減少手術(shù)過程中決策時間；確定腫瘤預(yù)切除面，提高切除效率。術(shù)后不同時間段腹膜引流量顯示，觀察組患者在12h、24h、48h 引流量均顯著低于對照組，推測原因可能是精確的3D 模型能幫助術(shù)前預(yù)判腎臟損傷區(qū)域及需要修補的血管及組織，提高修復(fù)效率，減少創(chuàng)面組織液滲出。本研究中對照組患者出現(xiàn)1 例腎靜脈損傷，觀察組未出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究的樣本量小有一定關(guān)系。胡正飛[8]等人的研究結(jié)果顯示，采用3D 空間測量技術(shù)能有效減少腎組織熱缺血時間，而熱缺血是造成腎組織熱損傷，引發(fā)急性腎功能衰竭的重要風(fēng)險因素之一。本研究未納入熱缺血時間的統(tǒng)計，存在一定的不足之處。

綜上所述，3D 可視化技術(shù)在腹腔鏡腎部分切除術(shù)中有良好的應(yīng)用效果，相比常規(guī)CT，3D 可視化技術(shù)可顯著見少手術(shù)時間、腎動脈阻斷時間，提高腫瘤切除效率，減少腹膜引流量，具有臨床應(yīng)用價值。