羅 茜，劉 洪

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院 重慶 402160）

動靜脈內(nèi)瘺為維持性血液透析的主要血管通路，其功能良好不僅可以延長透析患者的生存期，同時還可以減輕患者的痛苦，改善生存質(zhì)量。而血管狹窄是動靜脈內(nèi)瘺建立最常見的并發(fā)癥，極易引起內(nèi)瘺血栓形成，最終使內(nèi)瘺喪失功能，血液透析被迫停止。因此，及早發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄，及時進(jìn)行干預(yù)處理為提升動靜脈內(nèi)瘺開通率的關(guān)鍵。經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)血管成型術(shù)（PTA）是新型的動靜脈內(nèi)瘺狹窄治療新型技術(shù)，具有操作簡單、療效顯著、創(chuàng)傷性少等優(yōu)點，目前已成為了臨床治療本病的首選[1]。然而，以往臨床主要是在放射監(jiān)測下開展PTA 治療，但其需要大型的醫(yī)療設(shè)備，而且放射性會對醫(yī)護(hù)人員、患者造成一定的輻射性損害，具有一定的推廣局限性。我院提高PTA 治療的安全性，嘗試在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行PTA 治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄，獲得了良好的效果，具體匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年9 月—2019 年9 月在我院進(jìn)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)血管成型術(shù)治療的78 例動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者為研究對象，其中有42 例男，36 例女，年齡36 ～75 歲，平均（58.94±8.08）歲，透析時間1 ～3 年，平均（1.92±0.68）年。經(jīng)彩超、CT 血管造影檢查證實，以鄰近正常血管相比，病變內(nèi)瘺血管狹窄程度大于50%，或者狹窄段內(nèi)瘺血管的內(nèi)徑絕對值小于2.5mm，符合PTA 術(shù)治療適應(yīng)癥，術(shù)前已告知患者、家屬手術(shù)治療的目的以及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，患者自愿接受手術(shù)治療，簽訂了手術(shù)同意書。本次研究根據(jù)1 處內(nèi)瘺狹窄接受1 次PTA 術(shù)治療為1 個例次，78 例患者共進(jìn)行101 例次PTA 治療，所有患者均為自體動靜脈內(nèi)瘺。

1.2 方法

1.2.1 儀器 日本東芝Aplio-500 彩色多普勒超聲儀；強(qiáng)生cordis powerflex extreme 球囊導(dǎo)管，直徑7 ～8毫米；美敦力Admiral Xtreme 外周切割球囊及球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，直徑5 ～6 毫米；相關(guān)鞘管、精細(xì)導(dǎo)絲、穿刺針、壓力泵等。

1.2.2 具體操作方法 ①PTA 開展前進(jìn)行彩超檢查，確定內(nèi)瘺血管狹窄的部位及其狹窄程度，測量狹窄血管與其鄰近正常血管的內(nèi)徑比；②對患側(cè)肢體進(jìn)行消毒和常規(guī)鋪巾，并在超聲探頭表面涂上耦合劑，套進(jìn)無菌薄膜套；③在距離狹窄處大于5.0cm 以上的內(nèi)瘺血管為此次治療的穿刺點，進(jìn)行局部麻醉，隨后穿刺，針尖指向內(nèi)瘺狹窄方向，見有回血后逐步緩慢置入導(dǎo)絲和鞘管。同時按照60.25IU/kg 的劑量靜脈注射肝素，以使全身達(dá)到肝素化；④在超聲指引下，緩慢置入精細(xì)導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲的尖端經(jīng)過內(nèi)瘺狹窄處；⑤順著精細(xì)導(dǎo)絲置入擴(kuò)張球囊導(dǎo)管到內(nèi)瘺狹窄處，要求放入的球囊直徑與鄰近正常血管內(nèi)徑比值為1.1；⑥在擴(kuò)張球囊的壓力泵內(nèi)注入適量的0.9%氯化鈉溶液，與球囊導(dǎo)管相連接后慢慢增加球囊內(nèi)壓，使其擴(kuò)張到預(yù)定的血管內(nèi)徑為止，維持30s后緩慢抽水回縮球囊，反復(fù)進(jìn)行2～3次，仔細(xì)觀察血管擴(kuò)張、球囊膨脹情況，并察看內(nèi)瘺血流分布情況，測量血管內(nèi)徑；⑦當(dāng)內(nèi)瘺狹窄血管擴(kuò)張到預(yù)定目標(biāo)值后，停止擴(kuò)張，拔出鞘管，并加壓包扎穿刺點6h。

1.3 觀察項目

記錄78 例患者（101 例次）接受PTA 治療的技術(shù)成功率以及臨床成功率。其中，技術(shù)成功判斷標(biāo)準(zhǔn)：PTA 治療后，內(nèi)瘺狹窄處的血管內(nèi)徑與鄰近正常血管內(nèi)徑的比值≥70%；臨床治療成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)：PTA 治療后，患者至少能夠完成1次正常血液透析治療，且血流量大于200ml/min[2]。此外，比較PTA 實施前后狹窄處血管內(nèi)徑、內(nèi)瘺自然流量以及透析血流量變化情況，并記錄術(shù)中患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS20.0 軟件，計數(shù)資料以率表述，予以χ2檢驗，計量資料以（±s）表述，予以t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

78 例患者共進(jìn)行101 例次超聲引導(dǎo)下PTA 治療，其中技術(shù)成功率達(dá)到97.03%（98/101），臨床成功率93.07%（94/101）。而且PTA 術(shù)后患者狹窄處內(nèi)徑、內(nèi)瘺自然流量以及透析血流量平均值均顯著大于術(shù)前治療（P＜0.05），見表。78 例患者術(shù)后均未出現(xiàn)靜脈斷裂、靜脈撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅有3例局部出現(xiàn)腫脹，考慮為血管壁出現(xiàn)微小破損引起少量出血而致病，經(jīng)彈力綁帶加壓包扎后癥狀消失。

圖 典型病例

表 超聲引導(dǎo)下PTA 手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表 超聲引導(dǎo)下PTA 手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

例次 狹窄處內(nèi)徑（mm）內(nèi)瘺自然流量（ml/min）透析血流量（ml/min）術(shù)前 101 1.39±0.20 293.91±27.38 155.45±17.57術(shù)后 101 3.11±0.26 594.49±44.15 200.79±10.59 t - 52.290 58.148 22.215 P - 0.000 0.000 0.000

3 討論

以往臨床主要采用外科開放手術(shù)治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄，但開放性手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，會損耗血管資源，并會引起新狹窄病灶，療效較差。隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，PTA 技術(shù)因具有微創(chuàng)、療效確切、不破壞血管等優(yōu)點而替代開放性手術(shù)，成為了本病治療的首選方法。

本研究在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行PTA 治療，結(jié)果顯示，101 例次在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行PTA 治療的技術(shù)成功率達(dá)到97.03%，臨床成功率93.07%，且治療后患者的狹窄處內(nèi)徑、內(nèi)瘺自然流量以及透析血流量平均值均顯著大于術(shù)前治療，術(shù)后僅有3 例局部出現(xiàn)腫脹，可能為穿刺針部位血管壁受損傷、局部滲血引起周圍組織腫脹，經(jīng)彈力綁帶加壓包扎，局部冰敷后癥狀消失。此外術(shù)中有12例穿刺困難、穿刺時間較長，可能是由于內(nèi)瘺狹窄時間長并發(fā)血栓性靜脈炎，血管壁內(nèi)膜纖維增生，管壁厚度增加、彈性降低，加上部分患者高齡、高血壓、糖尿病并發(fā)血管壁硬化斑塊形成等因素導(dǎo)致穿刺進(jìn)針困難。本研究表明了超聲引導(dǎo)下PTA 治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄具有較好的療效和安全性。在超聲引導(dǎo)下，可以取得較高質(zhì)量、較清晰的圖像，而且血管壁、血管腔與周圍組織、血管腔與球囊導(dǎo)管、球囊壁與球囊腔之間均可見有明顯的回聲對比，能夠清楚觀察到手術(shù)操作情況，保證操作的有效性與安全性[3]。與此同時，筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，與X 線血管造影下PTA 治療相比，超聲引導(dǎo)下PTA 治療具有以下優(yōu)點[4-5]：①超聲設(shè)備體積較小，且可移動，對治療場所無嚴(yán)格的要求；②超聲檢查既可清晰觀察到內(nèi)瘺血管內(nèi)的狀況，又可察看到血管腔外、血管壁等結(jié)構(gòu)形態(tài)，便于從整體上觀察病變情況；③超聲引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)操作可以實時動態(tài)顯示精細(xì)導(dǎo)絲、擴(kuò)張球囊導(dǎo)管的行進(jìn)狀況，避免血管穿孔等不良事件發(fā)生；④超聲引導(dǎo)下能夠隨時察看到術(shù)中血流分布狀況，及時發(fā)現(xiàn)是否有血栓形成，及早干預(yù)；⑤超聲引導(dǎo)手術(shù)治療無輻射損害，也無需使用造影劑，而且其治療費(fèi)用較低，更易被患者所接受。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)血管成型術(shù)具有操作簡單、無輻射、治療成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，將其應(yīng)用于動靜脈內(nèi)瘺狹窄治療中能夠直觀觀察到動靜內(nèi)瘺血管血流及管腔變化情況，并實時察看導(dǎo)絲、球囊的行進(jìn)情況，臨床應(yīng)用價值高。