陳高瀚 金冬春

(1玉環(huán)市人民醫(yī)院外一科，浙江 玉環(huán) 317600；2紹興文理學院附屬醫(yī)院腫瘤科)

結直腸癌屬常見的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤，目前根治性手術是最有效的手段，但老年患者由于各個臟器功能出現(xiàn)衰退，手術風險較大，且對手術耐受能力較差，從而影響了患者治療效果和預后〔1～3〕。隨著近年來腹腔鏡微創(chuàng)手術的廣泛應用，相比于傳統(tǒng)開腹手術，腹腔鏡根治術可有效地治療惡性腫瘤，且可避免局部復發(fā)，但會造成不同程度應激炎癥反應〔4～6〕。本研究探討老年結直腸癌患者應用腹腔鏡根治術的治療效果。

1 對象與方法

1.1研究對象 118例結直腸癌患者選擇于玉環(huán)市人民醫(yī)院和紹興文理學院附屬醫(yī)院2014年12月至2017年12月，隨機分為觀察組59例與對照組59例。觀察組男39例，女20例；年齡65～85〔平均(74.64±4.18)〕歲；腫瘤類型：結腸癌32例，直腸癌27例；TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期28例，Ⅲ期18例。對照組男37例，女22例；年齡67～84〔平均(74.47±3.26)歲；腫瘤類型：結腸癌31例，直腸癌28例；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期27例，Ⅲ期17例。兩組基線資料比較無明顯差異(P>0.05)。

1.2納入標準與排除標準 納入標準：①經臨床表現(xiàn)、影像學及組織病理學檢查證實為結直腸癌；②預計生存期6個月以上者；③年齡65～85歲；④簽訂知情同意書。排除標準：①合并其他胃腸疾病；②合并其他惡性腫瘤；③TNM分期Ⅳ期；④合并心肺、肝腎嚴重異常者；⑤精神疾病者；⑥手術或麻醉禁忌者。

1.3方法 觀察組：行氣管插管全麻，構建氣腹，并且維持CO2氣腹壓力在12～14 mmHg，同時將腔鏡探頭及相關器械放置。對患者相應腸段給予分離，且對血管進行結扎，清掃引流區(qū)域淋巴結；作一長約4 cm縱行切口于病變側，然后將腸段給予取出，再將引流管放置，關閉切口。對照組：取平臥位，全麻，按照患者具體腫瘤位置選擇切口。對患者腹腔進行探查，且對腫瘤上下腸管及相應的腸系膜根部血管進行結扎，將腸管進行游離，結扎離斷腸系膜及腸管，行端側或者端端吻合。兩組均于術后給予抗感染、補液和鎮(zhèn)痛等處理。

1.4觀察指標 ①觀察兩組圍術期指標變化；②觀察兩組術前和術后3 d應激反應指標變化，分別于術前和術后3 d清晨空腹采集肘靜脈血3 ml，分離血清，離心半徑10 cm，離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定腎上腺素(E)、皮質醇(Cor)和去甲腎上腺素(NE)水平；③觀察兩組術前和術后3 d炎癥反應變化，分別于術前和術后3 d清晨空腹采集肘靜脈血3 ml，分離血清，離心半徑10 cm，離心10 min，采用ELISA測定白細胞介素(IL)-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α水平，采用免疫比濁法測定C反應蛋白(CRP)水平；④觀察兩組術前和術后3 d細胞免疫功能變化，分別于術前和術后3 d清晨空腹采集外周靜脈血3 ml，采用流式細胞儀測定T淋巴細胞亞群變化。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2及t檢驗。

2 結 果

2.1兩組圍術期指標水平比較 觀察組術中出血量明顯少于對照組，術后排氣時間明顯快于對照組，并發(fā)癥明顯少于對照組(P<0.05)；兩組淋巴結清掃和手術時間比較無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標水平比較

2.2兩組術前和術后3 d應激反應指標比較 兩組術前血清E、Cor和NE水平比較無明顯差異(t=0.231、0.438、0.729，均P>0.05)；兩組術后3 d血清E、Cor和NE水平較術前升高(觀察組：t=8.268、17.191、10.543，對照組：t=20.122、27.313、24.014，均P<0.05)；觀察組術后3 d血清E、Cor和NE水平低于對照組(t=12.768、13.883、14.321，均P<0.05)。見表2。

2.3兩組術前和術后3 d炎癥反應指標比較 兩組術前血清IL-6、TNF-α和CRP水平比較無明顯差異(t=0.282、0.533、0.459，均P>0.05)；兩組術后3 d血清IL-6、TNF-α和CRP水平較術前明顯升高(觀察組：t=7.866、8.338、9.667，對照組：t=20.491、16.652、16.144，均P<0.05)；觀察組術后3 d血清IL-6、TNF-α和CRP水平明顯低于對照組(t=13.589、12.459、11.019，均P<0.05)。見表3。

表2 兩組術前和術后3 d應激反應指標比較

與本組術前比較:1)P<0.05；與對照組術后3 d比較:2)P<0.05，下表同

表3 兩組術前和術后3 d炎癥反應指標比較

2.4兩組術前和術后3 d細胞免疫功能變化比較 兩組術前CD3+、CD4+和CD4+/CD8+比較無明顯差異(t=0.631、1.257、0.387，均P>0.05)；兩組術后3 d CD3+、CD4+和CD4+/CD8+較術前明顯降低(觀察組：t=5.447、7.282、7.548，對照組：t=17.661、12.835、13.196，均P<0.05)；觀察組術后3 d CD3+、CD4+和CD4+/CD8+明顯高于對照組(t=10.346、6.999、9.054，均P<0.05)，見表4。

表4 兩組術前和術后3 d細胞免疫功能變化比較

3 討 論

結直腸癌具有較高病死率，嚴重威脅患者生命安全〔7〕。目前，臨床上針對結直腸癌患者以手術為主的綜合治療位置，并且手術在治療中占據(jù)重要地位〔8〕。腹腔鏡手術得到迅速發(fā)展，于腫瘤領域廣泛應用。相比于開腹手術，腹腔鏡手術治療具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少及術后恢復快〔9，10〕。本研究表明，腹腔鏡根治術可降低結直腸癌患者術中出血量，促進術后早期恢復，降低并發(fā)癥。機體在受手術創(chuàng)傷等外界刺激時，則會引起E和NE濃度明顯上升〔11，12〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)，應激反應早期E、Cor和NE濃度變化，與患者病情嚴重程度呈正相關，由此可見能夠將其作為評價手術優(yōu)劣的一項重要指標〔13〕。本研究表明，腹腔鏡根治術對應激反應影響小，認為其原因可能是由于開腹手術創(chuàng)傷較大，切除范圍較廣，容易誘發(fā)應激反應，而腹腔鏡手術創(chuàng)傷和切口牽拉范圍較小，應激反應相對較輕。

腹腔手術均會導致腹腔功能受到不同程度影響，而其中手術侵入性操作會造成機體明顯炎癥反應，且會產生免疫抑制作用〔14〕。IL-6主要是在應激狀態(tài)時介導免疫調節(jié)和炎癥損傷的一種重要細胞因子，且為監(jiān)測創(chuàng)傷嚴重程度的一種主要指標〔15〕。CRP是具有代表性的一種急性期蛋白，其在應激狀態(tài)下可顯著上升，是組織損傷后恒定升高的一種細胞因子。TNF-α是炎癥反應中最重要且出現(xiàn)最早的一種炎癥介質，能夠激活淋巴細胞與中性粒細胞，增強血管活性，且能夠促進其他免疫細胞因子的合成與釋放〔16〕。本研究表明，腹腔鏡根治術對炎癥反應影響小，認為其腹腔鏡手術創(chuàng)傷和切口牽拉范圍較小，導致的炎癥反應相對較輕。

手術創(chuàng)傷可引起強烈的應激反應，而其中應激反應會導致患者免疫功能變化〔17，18〕。T淋巴細胞亞群主要是參與機體免疫的重要因子，具有調節(jié)免疫應答和介導免疫功能的作用。本研究表明，腹腔鏡根治術對細胞免疫功能影響小。