李文惠 楊曉 閆少慶 王麗翔 柳國斌

(1上海健康醫(yī)學(xué)院，上海 201318；2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院)

創(chuàng)傷修復(fù)是涉及眾多細(xì)胞、因子的復(fù)雜過程，糖尿病足潰瘍屬于常見難愈性潰瘍之一，其愈合過程中伴隨多種細(xì)胞因子的變化。研究表明糖尿病潰瘍愈合早期伴隨炎癥反應(yīng)持續(xù)狀態(tài)〔1〕，其中炎性因子白細(xì)胞介素(IL)-1β與腫瘤壞死因子(TNF)-α在慢性潰瘍愈合中表達(dá)異?？赡軐?dǎo)致創(chuàng)面延遲愈合〔2,3〕。糖尿病過程中累積的毒性物質(zhì)終末糖基化產(chǎn)物(AGEs)，不僅能引起潰瘍發(fā)生，也會(huì)延遲潰瘍愈合〔4,5〕。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和表皮細(xì)胞生長因子(bFGF)是潰瘍愈合必不可少的生長因子。本研究探討了中藥紫朱軟膏在治療糖尿病足潰瘍過程中IL-1β、TNF-α、AGEs、bFGF及VEGF相關(guān)炎癥生長因子的變化，觀察“煨膿長肉”中藥紫朱軟膏治療糖尿病足潰瘍的作用。

1 對象與方法

1.1病例來源 2016年10月至2018年10月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院外七科病房確診為糖尿病足潰瘍患者72例，隨機(jī)分為兩組。其中36例予常規(guī)換藥+紫朱軟膏外用，為紫朱軟膏組；另36例予常規(guī)換藥+凡士林紗布外用，為凡士林組。另選36例健康體檢者作為對照組?；颊呔橥?。3組年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2主要藥物 紫朱軟膏主要成分為朱砂(3.5 g/100 g)、紫草(1.5 g/100 g)、阿膠(2.5 g/100 g)、冰片(0.5 g/100 g)、龍血竭(3 g/100 g)及黃芪(1.5 g/100 g)六味藥，另予凡士林為主要基質(zhì)制成。人IL-1α酶聯(lián)免疫吸附試劑盒(ab100562,abcam)、人TNF-β酶聯(lián)免疫吸附試劑盒(ab46087,abcam)、人AGEs酶聯(lián)免疫吸附試劑盒(MBS704358,My BioSource)、人bFGF酶聯(lián)免疫吸附試劑盒(ab99979,abcam)、人VEGF酶聯(lián)免疫吸附試劑盒(ab100663,abcam)。

1.3樣本收集及檢測 兩潰瘍組在治療前及治療第5、10天拍攝創(chuàng)面照片，通過計(jì)算機(jī)利用Image J醫(yī)學(xué)圖像分析軟件(Image J-ij133-jdk15，美國國立衛(wèi)生研究院)計(jì)算創(chuàng)面愈合率。治療前及治療第14天或出院前1 d(治療時(shí)間≥10 d)采集所有患者外周血，離心收集血清。利用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中IL-1β、TNF-α、AGEs、bFGF、VEGF的含量。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析、χ2檢驗(yàn)及Spearman秩相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1糖尿病足潰瘍患者愈合率分析 采用計(jì)算機(jī)聯(lián)合軟件的方法計(jì)算創(chuàng)面愈合率，因納入病例住院時(shí)間不同，觀察時(shí)間統(tǒng)一采用治療后第5天及第10天。治療后第5天，兩組愈合率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；而治療第10天，紫朱軟膏組愈合率明顯高于凡士林組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療愈合率

2.23組血清中細(xì)胞因子水平比較 治療前與對照組比較，紫朱軟膏組和凡士林組IL-1β、TNF-α、AGEs表達(dá)明顯偏低，而bFGF、VEGF表達(dá)明顯偏高(P<0.05)；而紫朱軟膏組與凡士林組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，紫朱軟膏組和凡士林組IL-1β、TNF-α、AGEs明顯降低，bFGF-VEGF明顯升高(P<0.05)，且兩組IL-1β、AGEs、bFGF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組血清中細(xì)胞因子水平比較

與對照組比較：1)P<0.05；與凡士林組治療后比較：2)P<0.05

2.3患者血清中細(xì)胞因子與愈合率相關(guān)性 患者治療前后血清中IL-1β表達(dá)量差值與潰瘍愈合率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.245，P=0.038)；TNF-α表達(dá)量差值與潰瘍愈合率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.259，P=0.028)；AGEs表達(dá)量差值與潰瘍愈合率呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.477，P<0.001)。

3 討 論

糖尿病足潰瘍古亦稱“脫疽”，中醫(yī)學(xué)在治療糖尿病足潰瘍方面具有豐富的理論內(nèi)涵和臨床經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病足潰瘍病因病機(jī)在全身表現(xiàn)為陰虛為本，在局部表現(xiàn)為瘀血、痰濁、熱毒為標(biāo)的疾病。中醫(yī)藥治療糖尿病潰瘍由來已久，以其“安全、有效、副作用小”等優(yōu)勢受到臨床青睞，并產(chǎn)生了“益氣化瘀”〔6〕“涼血散瘀”〔7〕及“煨膿長肉”〔8〕等理論，衍生出很多中藥外用藥物。紫朱軟膏是在奚九一先生“煨膿長肉膏”方義上的化裁，方中采用朱砂、紫草、阿膠、冰片、龍血竭及黃芪六味藥，朱砂外用有解毒生肌之功，用治瘡瘍腫毒，適用于潰瘍久不收口；紫草具有清熱解毒、活血涼血的功效；黃芪、阿膠補(bǔ)益氣血，氣血充為瘡面愈合提供有利條件。六味藥針對糖尿病足虛實(shí)兼夾病機(jī)狀態(tài)，共奏煨膿長肉、袪腐生肌之效，相關(guān)臨床應(yīng)用表明紫朱軟膏能促進(jìn)糖尿病潰瘍的恢復(fù)〔9,10〕，但其機(jī)制尚未明確。

糖尿病足潰瘍屬于慢性潰瘍，相比急性創(chuàng)傷，存在炎癥反應(yīng)持續(xù)和生長增殖延遲的問題。潰瘍愈合的初始事件是炎癥反應(yīng)，有大量證據(jù)表明糖尿病足潰瘍愈合過程中伴隨炎癥反應(yīng)持續(xù)狀態(tài)〔1〕。在糖尿病足潰瘍模型中，促炎性細(xì)胞因子如IL-1、TNF-α明顯升高〔2〕，本研究也呈現(xiàn)出了相似結(jié)果。有研究指出糖尿病足慢性潰瘍患者局部IL-1β水平明顯高于急性潰瘍，這就極大地抑制了成纖維細(xì)胞的生長，延緩創(chuàng)面愈合〔3〕；TNF-α同樣屬于炎性反應(yīng)介導(dǎo)因子，參與潰瘍愈合過程始末。本研究結(jié)果表明，炎癥指標(biāo)越低，越有利于愈合。在后期創(chuàng)面組織重塑過程中，EGF、FGF、TGF-β等生長因子可刺激肉芽組織及血管新生，并參與上皮細(xì)胞遷移、增殖，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。AGEs是糖尿病代謝重建的直接產(chǎn)物，與糖尿病性潰瘍延遲愈合直接相關(guān)，其積累不僅能導(dǎo)致潰瘍發(fā)生，也能通過抑制成纖維細(xì)胞增殖、分化等過程延緩潰瘍愈合〔4，5〕。另外，AGEs 可以間接誘導(dǎo)超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的產(chǎn)生，更能導(dǎo)致其合成生長因子的能力下降或生長因子糖基化，使?jié)兇嬖诔掷m(xù)炎癥及生長因子缺乏或活性不足的狀態(tài)下，可能是影響糖尿病潰瘍愈合的重要因素〔11,12〕，本研究相關(guān)結(jié)果表明其表達(dá)下降可能是促進(jìn)潰瘍愈合的重要因素之一。

本研究結(jié)果證明紫朱軟膏能緩解糖尿病組潰瘍患者炎癥狀態(tài)、提高局部生長因子水平。綜上，紫朱軟膏能促進(jìn)糖尿病足潰瘍的愈合，能改善糖尿病潰瘍愈合過程中炎癥反應(yīng)持續(xù)、生長因子不足的狀態(tài)，可以認(rèn)為是紫朱軟膏治療糖尿病足潰瘍的機(jī)制之一。