崔滿倉，劉 弘，何卡樂

目前，傳統(tǒng)手工擺藥模式的弊端已日益凸顯，手工擺藥不僅效率低、污染重，而且出錯率較高［1］。為了能夠更好地保障患者的用藥安全和建設(shè)新時代的自動化藥房，筆者所在醫(yī)院于2010年7月引進由日本湯山公司生產(chǎn)的YS-TR-400FDSⅡ型多功能全自動片劑擺藥機來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的手工擺藥，經(jīng)過半年多的運營使用，逐漸步入正軌?，F(xiàn)對該院2011年—2018年使用全自動片劑擺藥機期間發(fā)生錯包的情況進行回顧分析，以期能進一步提高擺藥機包藥的準確率。

1 資料與方法

筆者所在醫(yī)院是綜合性的三級甲等醫(yī)院，實際展開床位1300張，中心藥房負責為22個病區(qū)進行口服藥品的單劑量擺藥 （由于兒童用藥的特殊性、使用劑量的不確定性，并未將兒科納入使用病區(qū)）；將2011年—2018年間擺藥機所出現(xiàn)的錯包原因，按照人員、機器、信息三個方面進行匯總。

2 結(jié)果

2.1 包錯率計數(shù)與分析經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，2011年—2018年筆者所在醫(yī)院共包藥5 761 776包，分布于神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腫瘤血液科、腎內(nèi)科等22個科室與病區(qū)，其中內(nèi)科包藥數(shù)占比較高。2013年由于該院進行等級評審，嚴格限制病床數(shù)量，之后6年包藥總數(shù)有所下降。從表1可以看出，2011年—2018年共發(fā)生錯包9199包，占總包藥數(shù)的0.160%，比文獻中［2］報道的0.283%略低，且錯包發(fā)生率呈逐年下降趨勢；發(fā)生錯包較多的科室也主要集中在內(nèi)科，這與內(nèi)科對擺藥機的應(yīng)用較多有關(guān)，因為內(nèi)科患者具有基礎(chǔ)疾病較多、聯(lián)合用藥多、用藥較為復(fù)雜等特點。

2.2 錯包原因統(tǒng)計與分析將7年間每次發(fā)生錯包的原因歸納后分為人員差錯、機器差錯、信息差錯三種，人為差錯包括藥師差錯和醫(yī)師差錯，如表2。藥師差錯主要是責任藥師將外置DTA中藥品加錯、沒有及時更換藥盒中的干燥劑導(dǎo)致藥品吸潮變質(zhì)，醫(yī)師差錯則主要表現(xiàn)在醫(yī)囑信息的下達錯誤，機器差錯主要表現(xiàn)在藥盒藥片卡殼、串包和卡包，而信息差錯主要是指HIS醫(yī)囑系統(tǒng)數(shù)據(jù)與擺藥機網(wǎng)關(guān)程序連接失敗，導(dǎo)致部分醫(yī)囑數(shù)據(jù)丟失。

2.3 差錯次數(shù)及錯包數(shù)統(tǒng)計從表3可以看出，隨著擺藥機使用時間的延長，人員差錯和信息差錯的發(fā)生率逐年下降，而機器差錯的發(fā)生率則有所上升，這可能是因為隨著擺藥機使用年限的延長，各類零部件發(fā)生故障概率增大有關(guān)。盡管每年總的差錯數(shù)在減少，人員差錯和信息差錯也明顯下降，而錯包數(shù)卻下降不明顯，由此可見，由機器差錯所發(fā)生的錯包是主要原因。例如：發(fā)生一次傳送帶故障，就可發(fā)生錯包40多包；發(fā)生一次包藥紙與加熱滾筒粘合錯誤，發(fā)生錯包數(shù)少則10包，多可達30多包。據(jù)統(tǒng)計（表4），擺藥機平均每發(fā)生一次差錯，將會造成5.08包的錯包，所以盡可能減少差錯的次數(shù)，對于提高擺藥機擺藥的準確性至關(guān)重要。

表1 2011年—2018年某院擺藥包錯率計數(shù)表

表2 2011年—2018年某院擺藥發(fā)生錯包的原因統(tǒng)計表

表3 2011年—2018年某院差錯統(tǒng)計

表4 2011年—2018年某院錯包及差錯次數(shù)統(tǒng)計表

3 討論

3.1 人為差錯人為差錯分為藥師、醫(yī)師兩方面，其中藥師作為第一責任人，必須經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)、考核合格后才能上崗。由于擺藥機所使用的藥品均為拆零藥品，大多數(shù)是沒有明顯標記的裸片或裸膠囊，外擺DTA藥品也多為1/3、1/2、2/3片等，一旦加錯，將難以識別；如果責任藥師專業(yè)知識不扎實、責任意識淡薄，就很有可能發(fā)生差錯，尤其是在經(jīng)過長時間單調(diào)工作的疲勞狀態(tài)下，責任藥師的注意力下降，將更容易導(dǎo)致漏擺、多擺、錯擺外置DTA藥品［3］；此外，如果責任藥師業(yè)務(wù)不熟練，不按操作流程，不正確更換色帶、包藥紙，就會導(dǎo)致藥包字跡打印不清、包藥紙粘合加熱滾筒、傳送帶嚴重卡包等，而這些問題在日常工作中均有發(fā)生。

醫(yī)師差錯主要指錄入醫(yī)囑錯誤。例如下達單次劑量過小或單次劑量過大的醫(yī)囑、出院帶藥的整盒醫(yī)囑、服用數(shù)量較多的膠囊醫(yī)囑、單次用藥數(shù)量較多的醫(yī)囑、口服針劑的醫(yī)囑等，而這些醫(yī)囑均能傳送至擺藥系統(tǒng)，導(dǎo)致擺藥機無法讀取指令或執(zhí)行錯誤指令，出現(xiàn)卡包、漏包等，因此責任藥師事前醫(yī)囑審核、住院醫(yī)師崗前培訓(xùn)和定期反饋尤為重要。

3.2 機器差錯從表3可以看出，歷年來機器差錯均為發(fā)生差錯的主要方面，尤其是隨著擺藥機使用時間的延長，呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，因此擺藥機的日常養(yǎng)護、各種零部件的更換，應(yīng)是重點關(guān)注的部分。

由于一個廠家工程師往往負責多家醫(yī)院，如果不及時維護，就會導(dǎo)致擺藥機發(fā)生多種故障。如未能清掃擺藥機中央轉(zhuǎn)軸、藥盒底座、加熱滾筒、落藥區(qū)間等，藥包中可能會有粉塵，甚至出現(xiàn)異物。有研究表明［4］，擺藥機的智能藥盒及內(nèi)部接觸藥品的軌道應(yīng)至少每15天用75%的乙醇清潔1次，干燥劑30天更換一次，否則藥品質(zhì)量及擺藥機性能將會受到一定程度的影響。

3.3 信息差錯信息差錯多因打開擺藥程序時，接收網(wǎng)管信息的子程序未能成功啟動，當擺藥信息傳達時，擺藥程序不能及時接收配藥指令而發(fā)生擺藥錯誤，甚至不擺藥；LAN網(wǎng)線斷開，多因LAN網(wǎng)線松動；或由于電路板偶發(fā)性故障導(dǎo)致傳送指令錯誤。因此在日常工作中，需要擺藥前，責任藥師應(yīng)仔細檢查擺藥機所配套的軟、硬件設(shè)施，確保無誤后，方能開始擺藥。

3.4 體會2011年—2018年，筆者所在研究團隊對實際擺藥過程中出現(xiàn)的問題深入剖析，不斷總結(jié)反饋，總體藥包包錯率逐年下降，發(fā)生各類差錯的次數(shù)也逐年減少，現(xiàn)將該院的經(jīng)驗體會總結(jié)如下，以供參考。（1）制度落實。加強醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量控制，優(yōu)化住院藥房口服擺藥流程。制訂《擺藥機責任崗位管理制度》，及時修訂《醫(yī)院醫(yī)囑管理制度》和《醫(yī)院擺藥查對制度》，嚴格落實責任醫(yī)師、責任藥師、責任護士的擺藥崗位職責，加大崗前培訓(xùn)及定期培訓(xùn)力度。嚴格執(zhí)行《醫(yī)院藥品說明書管理規(guī)定》，正確下達用藥醫(yī)囑，嚴禁超劑量、超數(shù)量用藥，并將出院帶藥、貴重藥品、不拆零藥品、易碎藥品、易變質(zhì)藥品等設(shè)為不擺藥，由護士領(lǐng)取的處方藥隨針劑一起擺藥；藥包必須由藥師與護士共同核對完之后，才能發(fā)給患者。（2）加強醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、護理部、信息科、臨床科室、采購部門等多部門的交流。在采購部門招標時，避免頻繁更換廠家、更換藥品劑型、采購形狀不規(guī)則口服制劑、采購小包裝藥品等，以免造成藥盒的閑置，使得外擺DTA藥品增多，影響擺藥速度，發(fā)生出錯率。與臨床科室、護理部溝通，特殊類型藥品如較重的藥品、形狀不規(guī)則藥品、軟膠囊、易變質(zhì)藥品、滴丸劑、儲存條件特殊（需冷藏）的藥品不參與擺藥機擺藥，如維生素AD膠丸、碳酸鈣D3片、替米沙坦片、維生素C片；小兒科由于用藥劑量特殊性，也不應(yīng)參與擺藥機擺藥；特殊管理及保存的藥品，如嗎啡緩釋片、阿普唑侖片需嚴格執(zhí)行“五專”管理，不擺藥［5］，冷藏藥品如雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊設(shè)為不擺藥；當擺藥機出現(xiàn)故障時，應(yīng)積極主動聯(lián)系信息科。（3）做好擺藥機的日常維護。擺藥機是一臺精密的儀器，要求操作人有很高的職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)知識，因此應(yīng)固定專人負責擺藥機的日常維護，要選對擺藥機工作原理和構(gòu)造非常熟悉的藥師來擔任［6］。智能藥盒的使用頻率越高，加藥數(shù)量越大，內(nèi)部越會有大量粉塵和附著物，應(yīng)要求廠家工程師著重對擺藥機的中央轉(zhuǎn)軸、DTA托盤底部、落藥通道、傳送帶、加熱滾筒等易發(fā)生故障的部位進行檢查養(yǎng)護，責任藥師應(yīng)對智能藥盒進行日常除塵、更換干燥劑、擦拭外表、檢查線路及啟動程序等，以確保擺藥機的正常工作狀態(tài)。（4）正確確立拆零藥品品種。目前，由于我國藥品生產(chǎn)企業(yè)尚無生產(chǎn)專門針對醫(yī)院擺藥機使用的罐裝或袋裝藥品，筆者所在醫(yī)院拆零藥品的拆包率最高時達51.18%，極大地增加了藥師的工作量［7］；在實際工作中發(fā)現(xiàn)，替米沙坦片（美卡素）拆零后，即便藥盒中有足夠的干燥劑，兩天后仍可發(fā)生潮解變質(zhì)，甚至發(fā)生融化，雙嘧達莫片外表為紅色的薄膜糖衣，放置藥盒中，3天后藥盒底部即可被染成紅色，部分雙嘧達莫片已經(jīng)裸露呈現(xiàn)黃色，在因此正確選擇拆零藥品品種是提高擺藥機包藥準確率和運行效率的前提。所以一旦出現(xiàn)包錯情況，應(yīng)主動將藥包中的拆零藥品做報損處理，同時做好廢棄藥品的登統(tǒng)計表、擺藥機故障登統(tǒng)計表，以便于月底藥品的盤點與清算。

由于全自動片劑擺藥機的應(yīng)用，中心擺藥的傳統(tǒng)人工模式已發(fā)生了根本改變，不僅極大地提高了工作效率，優(yōu)化了藥品調(diào)劑流程，改善了藥品的衛(wèi)生狀況，而且將藥師、護士徹底地從繁瑣機械的工作中解放出來，能更好地致力于臨床工作中；雖然存在價格昂貴、運營成本高、藥品管理難度加大等問題［8］，但不可否認，全自動片劑擺藥機的應(yīng)用仍然有廣泛的前景。