曾 毅，李忠云，陳 磊

尿道下裂是小兒常見的先天性泌尿系統(tǒng)畸形，外科手術(shù)治療是唯一有效的方法，然而由于陰莖部位皮膚柔嫩，神經(jīng)末梢分布廣泛，并且術(shù)后患兒陰莖會周期性勃起及留置導(dǎo)尿管或支架、同時在術(shù)后由于新建立的尿道水腫，尿液對尿道損傷后的刺激作用，導(dǎo)致患兒術(shù)后往往存在較為嚴(yán)重的疼痛［1，2］，而嚴(yán)重的疼痛會導(dǎo)致患兒哭鬧、拒食及搔抓導(dǎo)尿管導(dǎo)致尿道狹窄、尿瘺等一系列并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)。目前骶管阻滯復(fù)合全身麻醉的方式是此類小兒臍下手術(shù)的常用麻醉方法，其特點在于骶管阻滯時使用的局麻藥不僅能減少全麻藥物的用量，還能為術(shù)后提供長時間的鎮(zhèn)痛，該研究旨在觀察羅哌卡因復(fù)合右美托咪定對小兒尿道下裂成形術(shù)術(shù)后疼痛及不良反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人自愿簽署知情同意書，選取2018年12月—2019年3月?lián)衿谛心虻老铝殉尚涡g(shù)的患兒54例，隨機(jī)分為L組（單純羅哌卡因組）和LD組（羅哌卡因復(fù)合右美托咪定組），每組27 例，年齡 2～5 歲，體重 10～22 kg，ASAⅠ～Ⅱ，術(shù)前合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或先天性心臟病、凝血功能障礙、穿刺部位感染、上呼吸道感染及哮喘，酰胺類局麻藥過敏史被排除在外。

1.2 麻醉方法所有患兒禁食8 h，禁飲2 h，由患兒監(jiān)護(hù)人陪伴進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備間，開放靜脈后監(jiān)測指脈氧飽和度，靜脈給予阿托品0.01 mg/kg，并使用6%的七氟烷復(fù)合氧流量4 L/min進(jìn)行面罩吸入誘導(dǎo)，患兒入睡后轉(zhuǎn)運至手術(shù)間繼續(xù)面罩吸入3%七氟烷并監(jiān)護(hù)ECG、無創(chuàng)血壓、SPO2，給予丙泊酚1 mg/kg后轉(zhuǎn)為側(cè)臥位在B超引導(dǎo)下行骶管單次穿刺，分別注入局麻藥1 ml/kg（L組單純0.2%羅哌卡因；LD組0.15%羅哌卡因+1μg/kg右美托咪定），手術(shù)開始后關(guān)閉七氟烷，并持續(xù)靜脈泵注丙泊酚6 mg/kg·h維持麻醉，術(shù)中輸液為10 ml/kg·h復(fù)方電解質(zhì)。手術(shù)結(jié)束后停止丙泊酚泵注，并送麻醉后恢復(fù)室（PACU）觀察，當(dāng)Steward蘇醒評分≥4分時送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)（1）記錄患兒年齡、體重、身高、手術(shù)時間、麻醉時間、蘇醒時間（停止全麻藥物輸注至Steward蘇醒評分≥4分的時間）。（2）記錄術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h 內(nèi)的疼痛評分。 （3）記錄術(shù)中麻醉效果（切皮時是否有體動）和術(shù)后鎮(zhèn)痛不足追加曲馬多的次數(shù)及術(shù)后尿潴留（運動阻滯），心動過緩、過度鎮(zhèn)靜，惡心嘔吐等不良反應(yīng)。疼痛評分采用兒童疼痛行為學(xué)評分 （FLACC評分），通過觀察患兒表情、腿、活動性、哭鬧、可安撫性五項指標(biāo)進(jìn)行評價，每項0～2分，總分10分，若評分≥4分，判定為鎮(zhèn)痛效果不佳并追加非阿片類藥物曲馬多2 mg/kg，Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分，清醒但焦慮；2分，清醒合作；3分，安靜入睡；4分，對大聲刺激反應(yīng)敏捷；5分，大聲刺激反應(yīng)遲鈍；6分，大聲刺激無任何反映；評分≥4分定義為過度鎮(zhèn)靜；心動過緩判定標(biāo)準(zhǔn)為低于術(shù)前心率的20%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用成對樣本t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般情況、手術(shù)、麻醉時間及蘇醒時間比較兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患兒一般情況及手術(shù)、麻醉和蘇醒時間比較（x±s）

2.2 術(shù)后不同時間點的FLACC疼痛評分在術(shù)后疼痛方面，與單純羅哌卡因組（L組）比較，LD組在術(shù)后6 h、12 h、24 h鎮(zhèn)痛效果較好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05 或 P＜0.01）。 見表 2。

2.3 術(shù)中麻醉效果、術(shù)后鎮(zhèn)痛補救次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率在外科切皮時發(fā)生體動及術(shù)后鎮(zhèn)痛不足追加曲馬多的次數(shù)方面，與L組比較，LD組麻醉效果更佳，無體動反應(yīng)，術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物的次數(shù)較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在術(shù)后尿潴留，心動過緩、過度鎮(zhèn)靜，惡心嘔吐不良反應(yīng)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 3。

表2 兩組術(shù)后不同時間點的FLACC疼痛評分比較（x±s）

表3 兩組術(shù)中麻醉效果、術(shù)后鎮(zhèn)痛補救次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%）］

3 討論

近年來人們通過將佐劑（芬太尼、可樂定、地塞米松、右美托咪定等）加入到局麻藥中，來改善區(qū)域阻滯的效果得到了肯定，同時還可以減少局麻藥的用量，保證了阻滯的安全性［3，4］。 對于小兒因生理發(fā)育不成熟，對局麻藥的中毒閾值較成人低，同時小兒骶管阻滯前通常處在鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)下，輕度的局麻藥中毒反應(yīng)往往被全身麻醉所覆蓋，造成有效識別存在困難，因此通過減少局麻藥的給藥劑量來保證小兒骶管阻滯的安全性具有一定的臨床意義。同時有研究表明［5］，右美托咪定作為硬膜外的佐劑，能夠改善麻醉效果，顯著降低術(shù)后疼痛強度并延長鎮(zhèn)痛的時間。盡管有研究［6］發(fā)現(xiàn)在硬膜外腔給予右美托咪定后對脊髓缺血沒有影響，但少突膠質(zhì)細(xì)胞脫髓鞘的發(fā)生率的增加具有統(tǒng)計學(xué)意義，另一項研究［7］報道右美托咪定可減少左旋布比卡因的濃度，改善兒童骶管阻滯后的鎮(zhèn)痛效果，而無任何神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，且最近的薈萃分析［8］也表明作為硬膜外麻醉的佐劑通常是安全且耐受性良好的。

該研究未單獨設(shè)置與試驗組（LD組）相同濃度的0.15%羅哌卡因，而使用單純0.2%的羅哌卡因作為對照組（L組），主要在于有研究［9］發(fā)現(xiàn)右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在小兒骶管阻滯時半數(shù)有效濃度（EC50）為0.133%，而單純使用羅哌卡因為0.171%。

該次研究顯示，在疼痛控制方面，LD組在術(shù)后6 h、12 h、24 h的疼痛評分明顯降低，而L組雖然在術(shù)后6 h的疼痛評分小于4分，但與LD組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，主要考慮和單次注射單純羅哌卡因的作用時間有限僅4～6 h有關(guān)，而LD組在術(shù)后12 h，24 h 疼痛評分與 L 組比較明顯降低（P＜0.01），這和程琛等［10］報道0.5%羅哌卡因復(fù)合1μg/kg右美托咪定用于20～60歲成人能夠緩解持續(xù)18 h內(nèi)的術(shù)后疼痛相似，但該次研究在兒童所觀察到的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，主要原因在于相關(guān)研究［11］證實小兒尤其是學(xué)齡前兒童神經(jīng)鞘膜未完全形成，所需要的局麻藥濃度更低有關(guān)。在阻滯效果上，L組在外科切皮時，發(fā)生體動5例（18%），而LD組僅有1例，既往的研究［12］證實右美托咪定椎管內(nèi)給藥后會與脊髓背角α2AR受體相結(jié)合從而抑制疼痛信號向中樞的傳導(dǎo)，同時在外周水平也可抑制傷害性信號向脊髓的傳遞，因此LD組即使降低了羅哌卡因的濃度但復(fù)合了佐劑仍保證了麻醉效果，同時在術(shù)后24 h內(nèi)追加的鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)明顯減少；運動阻滯（尿潴留）在L組和LD組分別發(fā)生2例、1例，且兩組均發(fā)生在術(shù)后6 h內(nèi)，但兩組比較沒有統(tǒng)計學(xué)意義；在心動過緩、過度鎮(zhèn)靜和惡心嘔吐方面兩組比較沒有差異，先前的研究［13］發(fā)現(xiàn)兒童椎管給予1～2μg/kg右美托咪定后心動過緩和過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生率較高，而Kamal等［14］報道的在骶管阻滯中復(fù)合2μg/kg右美托咪定的研究中發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)改變及心動過緩，過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)意義，并認(rèn)為這些不良反應(yīng)是呈劑量依賴性的，在兒童的血流動力學(xué)不良反應(yīng)似乎不如成人那樣明顯，且右美托咪定的清醒鎮(zhèn)靜效應(yīng)可被輕微刺激輕松逆轉(zhuǎn)喚醒；同時椎管內(nèi)給藥后藥物進(jìn)入血液循環(huán)的速度低于直接靜脈泵注，因此發(fā)生心動過緩的概率低于直接靜脈用藥；在惡心嘔吐方面L組發(fā)生3例，均出現(xiàn)在術(shù)后6 h內(nèi)，考慮是七氟烷麻醉后的常見并發(fā)癥［15］，但與LD組比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異，也可能與該研究的樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，骶管阻滯使用0.15%羅哌卡因復(fù)合1μg/kg右美托咪定用于小兒尿道下裂成形術(shù)麻醉效果滿意，并且在術(shù)后能提供24 h的有效疼痛緩解，是一個可安全用于小兒骶管阻滯的良好佐劑。