朱思婷，陳庫(kù)，鄧端耀，韋回，鄭怡，莫水學(xué)

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院；廣西口腔頜面修復(fù)與重建研究自治區(qū)級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；廣西頜面外科疾病診治研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；廣西顱頜面畸形臨床醫(yī)學(xué)研究中心，廣西 南寧）

0 引言

下頜第一磨牙是最早萌出于口腔內(nèi)的恒牙，患齲率較高，其因牙體病變而無(wú)法保留是常見(jiàn)的臨床問(wèn)題。對(duì)于此類(lèi)患者，通過(guò)正畸治療前移第二、第三磨牙關(guān)閉拔牙間隙，對(duì)咬合功能及咀嚼效率的恢復(fù)將有很大幫助。先前的研究多集中在拔牙間隙關(guān)閉后第三磨牙的角度變化及牙根吸收等方面，而其牙槽骨水平卻很少受到關(guān)注。正畸牙移動(dòng)過(guò)程中牙槽骨吸收是常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，對(duì)于骨質(zhì)改建相對(duì)緩慢的成年患者來(lái)說(shuō)，第三磨牙近中移動(dòng)關(guān)閉拔牙間隙后其牙槽骨水平如何尚未可知。本研究旨在評(píng)估正畸關(guān)閉成人下頜第一磨牙拔牙間隙后第三磨牙的牙槽骨水平，為拔磨牙矯治過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制拓寬思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2008年8月至2019年4月于廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的需正畸關(guān)閉下頜第一磨牙拔牙間隙的成人患者63例,其中男性12例,女性51例,平均年齡（23.11±4.40）歲,共75顆下頜第三磨牙作為研究對(duì)象。根據(jù)下頜第一磨牙的不同情況分為缺失組（24顆）：下頜第一磨牙陳舊性缺失一年以上；拔除組（51顆）：下頜第一磨牙為無(wú)保留價(jià)值的殘根或殘冠，于矯治開(kāi)始前一個(gè)月之內(nèi)拔除。所選患者的曲面斷層片均用同一臺(tái)機(jī)器由專(zhuān)業(yè)技師按同一標(biāo)準(zhǔn)拍攝。所有患者均采用直絲弓矯治技術(shù)完成矯治。

1.2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：

1）年齡大于18歲，無(wú)先天缺牙或多生牙。

2）下頜第一磨牙陳舊性缺失一年以上，或現(xiàn)無(wú)保留價(jià)值，需拔除后行正畸關(guān)閉拔牙間隙，同側(cè)第二、三磨牙均存在，牙根均發(fā)育完成，冠根發(fā)育均無(wú)異常。

3）治療前后資料完整，曲面斷層片清晰，無(wú)鼻中隔偏曲，無(wú)比例失調(diào)或變形。

4）患者面部無(wú)明顯偏斜，全身狀況良好，治療期間無(wú)牙周疾病及全身系統(tǒng)疾病，既往未接受過(guò)正畸治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：

1）同側(cè)除下頜第一磨牙拔除外仍有其他牙齒需拔除者。

2）下頜第一磨牙缺失過(guò)久致缺牙間隙幾乎或完全關(guān)閉者。

3）治療結(jié)束后間隙未完全關(guān)閉，下頜第三磨牙未能正常建牙合者。

1.3 測(cè)量方法

使用Dolphin Imaging11.5軟件對(duì)每位患者治療前（T1）、治療后（T2）的曲面斷層片進(jìn)行測(cè)量分析，各測(cè)量項(xiàng)目如圖1、圖2所示。PP：上腭平面。CEJ：M3近中釉牙骨質(zhì)界。O：M3近中牙槽骨最低點(diǎn)。A：鼻中隔中線垂直于PP平面的垂足。B：過(guò)CEJ的直線垂直于PP平面的垂足。C8：M3咬合面中點(diǎn)。F8：M3根分叉點(diǎn)。M3治療后近中牙槽骨高度（mm）：CEJ-O。M3近遠(yuǎn)中向位置H（mm）：A-B。M3垂直向位置V（mm）：CEJ-B。M3角度（°）：α。W：下頜第二磨牙牙冠近遠(yuǎn)中接觸點(diǎn)間距離。每個(gè)項(xiàng)目間隔兩周再次測(cè)量，所有測(cè)量工作由同一測(cè)量者完成。由于不同的曲斷片可能存在不同程度的失真，為減小誤差，引入了校正系數(shù)R，該校正系數(shù)為治療結(jié)束時(shí)曲斷片中下頜第二磨牙牙冠寬度與治療前的比值，公式為：R=W2/W1。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)：

1）矯治后M3近中牙槽骨高度（CEJ-O），該指標(biāo)用以表征牙槽骨吸收量，高度越大，表示牙槽骨吸收越多。

2）矯治后M3近中移動(dòng)量△H=H1×R-H2。

3）矯治后M3垂直向移動(dòng)量△V=V1×R-V2,正值表示伸長(zhǎng)移動(dòng)，負(fù)值表示壓入移動(dòng)。

4）矯治后M3角度變化△α=α2-α1，正值表示該牙治療后被豎直，負(fù)值表示該牙治療后向前傾斜。

5）矯治前后下頜第二磨牙在曲斷片中的牙冠寬度W1、W2。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s）描述，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)±四分位數(shù)間距（M±Q）描述。用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)與兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 曲面斷層片上各測(cè)量項(xiàng)目示意圖

圖2 治療后下頜第三磨牙近中牙槽骨高度示意圖

2 結(jié)果

63例患者共計(jì)71顆下頜第三磨牙均前移關(guān)閉拔牙間隙并與對(duì)牙合建立良好咬合關(guān)系。患者平均（23.11±4.40）歲，平均治療時(shí)間為（26.00±8.00）個(gè)月，不同性別患者的年齡及治療時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

治療后下頜第三磨牙近中牙槽骨高度在缺失組和拔除組患者中分別為2.11±0.34mm、1.70±0.39mm，缺失組患者治療后下頜第三磨牙近中牙槽骨吸收更多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。兩組患者下頜第三磨牙近中移動(dòng)量、垂直向移動(dòng)量、角度變化量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。

表1 納入病例的一般情況（M±Q）

表2 下頜第三磨牙近中牙槽骨高度及牙移動(dòng)情況的比較

3 討論

3.1 研究對(duì)象及方法的選擇

本研究選擇成人患者作為研究對(duì)象，牙周組織改建相對(duì)緩慢和穩(wěn)定，去除了生長(zhǎng)發(fā)育這一復(fù)雜因素干擾，從而使觀察變量得到更客觀的分析。另外，對(duì)于下頜第一磨牙缺失或無(wú)保留價(jià)值的成人患者來(lái)說(shuō)，下頜第三磨牙的問(wèn)題也是更迫切需要解決的問(wèn)題，若能通過(guò)正畸治療將第二、第三磨牙前移關(guān)閉拔牙間隙，既能充分利用天然牙發(fā)揮其在后牙區(qū)重要的牙合運(yùn)功能，避免修復(fù)或種植義齒存在的種種弊端，又能同時(shí)解決其它的錯(cuò)牙合問(wèn)題。

本研究選用曲面斷層片進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的測(cè)量，源于對(duì)其可行性的分析。Larheim等研究證實(shí)，曲面斷層片中對(duì)于前牙區(qū)的測(cè)量放大率最大, 后牙區(qū)及下頜角的測(cè)量幾乎接近真實(shí)。Catic等用種植釘標(biāo)記25副人的下頜骨后從水平、垂直、斜線角度分別投照,發(fā)現(xiàn)曲面斷層片對(duì)于垂直向、水平向、斜向的線性測(cè)量具有較高精確度和可重復(fù)性。有類(lèi)似研究采用牙合平面或下頜平面作為參考，筆者認(rèn)為矯治前后者兩個(gè)平面均發(fā)生了變化，因而選用上腭平面和鼻中隔作為參照，是由于正畸治療不易導(dǎo)致二者的變化，且成人患者上頜各結(jié)構(gòu)的發(fā)育已基本穩(wěn)定。

3.2 缺牙間隙對(duì)牙槽骨高度的影響

臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明，牙齒缺失后，缺牙區(qū)的牙槽骨在三維方向上均會(huì)發(fā)生不同程度的吸收，吸收的速度和程度與牙齒缺失的原因、時(shí)間和骨質(zhì)致密程度有關(guān)，也與患者全身健康狀態(tài)和骨質(zhì)代謝狀況有關(guān)。這個(gè)問(wèn)題使得正畸牙移動(dòng)復(fù)雜化，牙齒在較狹窄牙槽骨中移動(dòng)可能增加牙根吸收、牙槽骨吸收、骨開(kāi)窗、骨開(kāi)裂的風(fēng)險(xiǎn)等等。G?llner等發(fā)現(xiàn)磨牙前移關(guān)閉拔后間隙存在牙槽骨垂直向的吸收。然而，Vardimon的動(dòng)物研究表明，在大鼠動(dòng)物模型中，正畸牙移動(dòng)有利于牙槽骨缺損區(qū)的新骨沉積。Nagaraj報(bào)道了一例女性成年患者下頜第二磨牙近中移動(dòng)關(guān)閉第一磨牙拔牙間隙后，其近中牙槽骨寬度和高度均有所增加。本研究中，缺失組較拔除組患者治療后的牙槽骨吸收更多，其可能的原因?yàn)槿笔ЫM患者經(jīng)歷較長(zhǎng)的缺牙時(shí)間，牙槽骨三維方向的吸收量較多，治療后牙槽骨的改建尚未能彌補(bǔ)這種先前的不足，牙齒移動(dòng)到位間隙關(guān)閉后的牙槽骨水平亦欠佳。這提示臨床上對(duì)于缺牙較久的病例，更應(yīng)密切關(guān)注治療過(guò)程中的第三磨牙的牙周狀況。另外，由于第三磨牙位于牙列末端，清潔難度大，此類(lèi)患者亦應(yīng)格外注意口腔衛(wèi)生的管理，避免牙槽骨的進(jìn)一步吸收。

3.3 總結(jié)與不足

本研究由于二維曲斷片的限制，即使采用了減小誤差的校正方法，我們?nèi)詿o(wú)法精確測(cè)量牙槽骨的高度和寬度，而CBCT對(duì)三維測(cè)量是一個(gè)強(qiáng)有力的工具，應(yīng)應(yīng)用到我們?nèi)蘸蟮难芯慨?dāng)中。另外，個(gè)體的免疫因素、口腔微生物因素和牙周差異等均可能影響到牙槽骨水平的變化，本研究并不是每一位患者兩側(cè)均存在下頜第三磨牙，因而無(wú)法通過(guò)對(duì)側(cè)對(duì)照的方法控制混雜因素的干擾。最后，牙周改建是一個(gè)復(fù)雜且緩慢的過(guò)程，本研究?jī)H觀測(cè)到治療結(jié)束時(shí)的牙槽骨水平，而保持階段牙周改建穩(wěn)定后的牙槽骨水平如何，有待今后的研究對(duì)長(zhǎng)時(shí)間隨訪結(jié)果進(jìn)行追蹤，以得到更據(jù)說(shuō)服力的結(jié)論。

綜上所述，在本研究的限制下，成人患者缺牙區(qū)牙槽骨狀態(tài)與治療后的牙槽骨水平密切相關(guān)，下頜第一磨牙缺失較久導(dǎo)致的牙槽骨三維方向的萎縮會(huì)影響到治療后下頜第三磨牙的近中牙槽骨高度，正畸醫(yī)生對(duì)此類(lèi)病例矯治時(shí)應(yīng)有更多的牙周預(yù)判與監(jiān)控。