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吸入不同氧濃度對腰椎內固定術老年患者術后認知功能的影響

2020-03-26 18:18:50黃志華蔣奕紅賀亮李愛國
世界最新醫(yī)學信息文摘 2020年11期
關鍵詞:腦氧麻醉差異

黃志華,蔣奕紅,賀亮,李愛國

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科,廣西 桂林)

0 引言

術后認知功能障礙(postoperative congnitive dysfunction,POCD)是指術前無精神異常的患者在麻醉手術后近期或遠期出現記憶力、精神集中及定向力等多方面的可逆性智力障礙,具體表現為認知能力異常、記憶受損、焦慮、人格改變、精神錯亂等[1]。術后認知功能障礙是目前研究的熱點問題,可能與患者一般情況、遺傳因素、環(huán)境因素、術前合并疾病、手術類型與時間、麻醉方式、藥物使用等有關[2]。但是,研究吸入不同氧濃度對術后認知功能影響的報道甚少。本研究比較吸入不同氧濃度插管全麻對腰椎后路內固定手術患者術后早期認知功能的影響程度,為麻醉中最適宜吸入氧濃度的麻醉技術提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇插管全麻下行腰椎后路內固定術患者60例,ASAⅠ~Ⅱ級,年齡60歲~75歲,體重指數18kg/m2~28kg/m2,術前血紅蛋白≥100g/L,初中及以上文化,手術時間3.0±0.5h。所有患者排除有麻醉手術史、有吸毒或使用精神藥物史、有明顯的腦、心、肺、肝、腎等器質性病變、術后血紅蛋白<90g/L。按照隨機數字分為3組:Ⅰ組(20例)空氧混合(FiO2=40%),Ⅱ組(20例)空氧混合(FiO2=60%),Ⅲ組(20例)為純氧。所有研究對象均取得患者及家屬的同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法與監(jiān)測

患者入手術室后局部麻醉下行右頸內靜脈及右橈動脈穿刺置管,監(jiān)測NIBP、NBP、ECG、SpO2,腦電雙頻指數,并留置尿管。麻醉誘導:咪達唑侖0.05mg/kg、丙泊酚1mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、順式阿曲庫銨0.2mg/kg,誘導后經口氣管插管,連接Datex.Ohmeda麻醉機機械通氣,潮氣量(VT)6~8mL/kg,呼吸頻率(R)10~15次/min,麻醉期間呼末二氧化碳值維持在40±5mmHg,各組吸入氧濃度:Ⅰ組空氧混合通氣(FiO2=40%),Ⅱ組空氧混合通氣(FiO2=60%),Ⅲ組為純氧通氣,各組吸入氣體流量為1.0L/min。術中持續(xù)輸注丙泊酚4mg·kg-1·h-1~6mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1μg·kg-1·min-1~0.2μg·kg-1·min-1,間斷給予順式阿曲庫銨維持肌松,術中BIS維持在45~50,合理運用血管活性藥物,維持血流動力學平穩(wěn)。術畢縫皮時,停用靜脈全麻藥,待達到拔管指征后拔除氣管導管。術畢常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3 記錄指標與評估方法

分別于麻醉前(T1)、麻醉后60分鐘(T2)、拔除氣管導管后15分鐘(T3)同步抽取右側橈動脈和右側頸內靜脈血樣行血氣分析,根據Fick公式計算動脈-頸內靜脈血氧含量差(Da-jvO2)和腦氧攝 取 率(CERO2):CaO2(mL/l)=PaO2×0.0031+SaO2×1.36×Hb;CjvO2(mL/l)= PjvO2×0.0031+SjvO2×1.36×Hb;Da-jvO2= CaO2-CjvO2;CERO2=(CaO2-CjvO2)÷CaO2×100%。CaO2、PaO2、SaO2分別為動脈血氧含量、動脈血氧分壓和動脈血氧飽和度,CjvO2、PjvO2、SjvO2分別為頸內靜脈血氧含量、頸內靜脈血氧分壓和頸內靜脈血氧飽和度,Hb為血紅蛋白濃度。按照蒙特利爾測量表(MoCA),分別于術前、術后24h、48h、72h測試患者MoCA評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

表1 三組患者一般情況比較

表1 三組患者一般情況比較

組別 例數(n)男/女(n)年齡(歲)體重指數(kg/m2)受教育程度(年)丙泊酚用量(mg)手術時間(min)補液量(L)出血量(ml)蘇醒時間(min)Ⅰ組 20 68.6±6.1 13/7 24.6±3.3 5.6±2.2 910.6±112.8 152.9±26.7 1.9±0.5 230.9±60.2 25.7±6.8Ⅱ組 20 68.1±6.6 13/7 24.2±3.6 5.9±2.5 906.3±108.5 150.8±27.7 1.8±0.6 239.1±52.9 24.1±5.5Ⅲ組 20 68.4±6.5 12/8 24.6±3.2 5.5±2.4 912.5±110.1 154.1±27.6 2.0±0.4 245.6±55.3 28.8±6.7

表2 三組患者血流動力學指標比較

表2 三組患者血流動力學指標比較

注:與T1比較,▲P<0.05。

組別 例數(n) 指標 T1 T2 T3Ⅰ組 20 MAP(mmHg) 91.3±6.7 70.4±4.3▲ 85.6±5.5▲HR(次/min) 72.5±4.1 63.3±5.1▲ 79.6±7.2▲Ⅱ組 20 MAP(mmHg) 91.8±6.3 70.6±4.8▲ 85.2±6.0▲HR(次/min) 72.0±4.3 64.0±4.7▲ 80.5±6.6▲Ⅲ組 20 MAP(mmHg) 91.9±6.5 70.1±4.6▲ 85.0±5.8▲HR(次/min) 73.1±4.5 63.1±4.7▲ 78.8±7.1▲

表3 三組不同時間點腦氧代謝指標比較

表3 三組不同時間點腦氧代謝指標比較

注:與T1比較,▲P<0.05。

組別 例數(n) 指標 T1 T2 T3 Sjv O2(%) 64.2±8.9 67.4±8.3▲ 66.1±7.9▲Ⅰ組 20 Da-jvO2(mL/l) 59.3±6.7 48.6±6.9▲ 52.9±7.1▲CERO2(%) 39.5±4.1 32.3±3.9▲ 35.6±4.2▲Sjv O2(%) 63.8±7.3 67.2±8.8▲ 65.8±7.7▲Ⅱ組 20 Da-jvO2(mL/l) 58.7±6.8 47.7±6.6▲ 52.1±6.9▲CERO2(%) 40.0±4.3 32.9±4.7▲ 35.1±4.6▲Sjv O2(%) 63.9±7.5 67.9±7.6▲ 65.2±7.2▲Ⅲ組 20 Da-jvO2(mL/l) 58.9±9.2 49.3±8.8▲ 52.8±8.1▲CERO2(%) 40.1±4.5 32.6±4.7▲ 35.5±4.1▲

表4 三組患者的MoCA評分比較

表4 三組患者的MoCA評分比較

注:與術前比較,▲P<0.05。

組別 例數 術前 術后24h 術后48h 術后72hⅠ組 20 25.7±1.2 22.1±1.6▲ 24.1±1.4▲ 25.5±1.7Ⅱ組 20 25.6±1.3 21.9±1.6▲ 24.1±1.3▲ 25.4±1.9Ⅲ組 20 25.6±1.2 22.3±1.5▲ 24.0±1.6▲ 25.6±1.7

所有數據用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析,計量資料以均數±標準差(s)表示,組間比較采用t檢驗,重復測量采用重復測量設計的方差分析,計數資料比較采用卡方檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 三組患者一般情況比較

見表1。

2.2 三組患者血流動力學指標比較

組間比較,三組患者平均動脈壓和心率在各時間點均無明顯差異(P>0.05);組內比較,三組患者T2時的平均動脈壓和心率比T1和T3低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

2.3 三組不同時間點腦氧代謝指標比較

組間比較,三組患者頸內靜脈血氧飽和度(SjvO2)、動脈-頸內靜脈血氧含量差(Da-jvO2)和腦氧攝取率(CERO2)在各時間點均無明顯差異(P>0.05);組內比較,三組患者T1時的SjvO2、DajvO2和CERO2與T2和T3比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

2.4 三組患者的MoCA評分比較

與術前比較,術后24h、48h的MoCA評分均不同程度降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);在各時間點三組組間MoCA評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

3 討論

氧是現代麻醉學的重要因素,通過提高吸入氧濃度來避免患者發(fā)生術中低氧血癥,而關于圍術期最佳吸入氧濃度尚未達成共識。中樞神經系統(tǒng)對體內氧分壓變化極為敏感,腦組織雖然只占體重的2%,但其氧耗占全身的20%。術中低氧血癥是術后認知功能下降的重要因素[3]。有研究證實高壓氧預處理能夠降低術后認知功能障礙的發(fā)生率[4]。Watson等[5]研究認為組織內游離氧過多可引起血管收縮,從而導致腦血流量減少。目前,全麻手術中吸入氧濃度對術后認知功能的影響尚不清楚。

老年患者由于身體器官處于衰退階段,對麻醉及手術的耐受性較差,且骨科手術創(chuàng)傷大、手術時間長,術后易出現術后認知功能障礙(POCD)[6-7]。本實驗以60歲~75歲的患者作為實驗對象,探討吸入不同氧濃度插管全麻對腰椎后路內固定手術患者術后早期認知功能的影響。由于有多種因素影響術后認知功能,在本研究中選擇同一麻醉醫(yī)師和同一種手術的老年患者。兩組的年齡、性別、體重指數、受教育程度、丙泊酚總量、出入量、蘇醒時間比較無統(tǒng)計學意義。術中根據BIS值調整適宜麻醉深度,兩組血流動力學指標無統(tǒng)計學差異。兩組患者術后使用相同藥物的靜脈自控鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛效果滿意。

SjvO2水平監(jiān)測是臨床對腦組織氧代謝進行評估的最早方法,該指標可對整個腦組織血流與氧代謝作出間接反映,被公認為是腦氧代謝評估的金標準。Da-jvO2及CERO2同樣是評價腦氧代謝的重要指標,對SjvO2及CjvO2進行監(jiān)測可反映腦血流量及全腦血氧含量,其水平升高則提示CERO2可能降低。本研究結果顯示,組間比較,三組患者SjvO2、Da-jvO2和CERO2在各時間點均無明顯差異;組內比較,三組患者麻醉后60分鐘和拔除氣管導管后15分鐘的SjvO2、Da-jvO2和CERO2與麻醉前比較,差異有統(tǒng)計學意義。

POCD確診有賴于神經心理學測試。MoCA是近年來國外使用較多的一種用于評估腦功能的量表,其分項比較詳細,不僅包括了簡易智力量表(MMSE)所評定的內容,還注重抽象思維、記憶延遲等MMSE沒有涉及到的領域,可較全面地反映認知功能[8]。MoCA量表簡便、客觀、容易操作,是一個用來對輕度認知功能異常進行快速篩查的評定工具,MoCA敏感性要高于MMSE,可用于評估脊柱手術老年患者POCD[9]。本研究結果顯示,與術前比較,術后24h、48h的MoCA評分均不同程度降低,差異有統(tǒng)計學意義;組間比較,各時間點三組患者MoCA評分差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述,插管全麻下行腰椎后路內固定手術的老年患者,術后早期認知功能有一定程度下降,術后72小時可恢復。吸入不同氧濃度對老年患者腦氧代謝和術后早期認知功能無明顯影響。

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