滕海英 周雪梅 施貴寧 陳國連

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西 南寧 530021）

靜脈治療是臨床上最常使用的治療手段之一。臨床常用靜脈導(dǎo)管主要包括外周靜脈導(dǎo)管、PICC、CVC、輸液港等[1]。導(dǎo)管維護(hù)包括靜脈導(dǎo)管的更換與拔除、靜脈導(dǎo)管穿刺部位的護(hù)理及敷料更換，沖封管等[2]。靜脈導(dǎo)管維護(hù)的正確率是指同一時間檢查靜脈導(dǎo)管維護(hù)正確的例數(shù)占檢查靜脈導(dǎo)管總數(shù)的比例。PDCA 循環(huán)是由美國著名的質(zhì)量管理專家戴明提出的關(guān)于質(zhì)量管理的基本方法，通過進(jìn)行計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）和處理（action）等工作的循環(huán)過程，提高管理質(zhì)量與效益。目前，PDCA 循環(huán)已廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理管理、健康教育等各個領(lǐng)域并取得了良好的效果。有研究表明[3]，PDCA 循環(huán)法有助于提高靜脈導(dǎo)管護(hù)理技術(shù)質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生率，保證輸液安全。我院于2018 年3 月至8 月將PDCA循環(huán)法用于提高護(hù)士靜脈導(dǎo)管維護(hù)的正確率取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1.資源與方法

1.1 一般資料

靜脈治療是指各種治療性藥物和血液，通過靜脈注入人體血液循環(huán)的方法實施的治療，包括靜脈注射、靜脈輸血、靜脈輸液[4]。近年來，隨著靜脈治療技術(shù)的快速發(fā)展，高難度、高風(fēng)險的操作越來越多，若護(hù)理不當(dāng)、操作不規(guī)范等，也可能發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥，縮短留置時間，影響患者治療。研究表明[3]，導(dǎo)管移位可明顯增加液體滲漏，肢體腫脹、疼痛，非計劃拔管等發(fā)生。護(hù)士對靜脈導(dǎo)管固定與維護(hù)理論知識的掌握及規(guī)范的操作在靜脈導(dǎo)管維護(hù)、減少導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥、保證患者舒適和輸液安全方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。

1.1.1 我院護(hù)士靜脈導(dǎo)管維護(hù)現(xiàn)狀

2018 年3 月對全院護(hù)士進(jìn)行靜脈導(dǎo)管固定與沖封管理論知識問卷調(diào)查。本次研究共調(diào)查護(hù)士1140 名，包括靜療小組成員及聯(lián)絡(luò)員49 人。理論知識問卷內(nèi)容包括：沖封管注射器選擇、沖封管液濃度及用量、方法；導(dǎo)管固定敷料選擇、固定方法、要求等，同時進(jìn)行全院靜脈治療質(zhì)量橫斷面調(diào)查。

（1）護(hù)士對導(dǎo)管固定及沖封管知識掌握不全，正確率低，合格率僅為58.44%。成績最高分100 分，最低分20 分；回答正確率排序：N3 ＞N2 ＞N0 ＞N4 ＞N1；其中，N3 護(hù)士合格率最高62.59%，其次是N2 層級59.87%，其后分別為58.87%、51.72%、50.89%。

（2）橫斷面調(diào)查全院靜脈治療情況：靜脈導(dǎo)管維護(hù)的正確率僅為47.58%，并發(fā)癥發(fā)生率為3.74%。

1.1.2 靜脈導(dǎo)管維護(hù)正確率低的原因分析

人：①科室護(hù)理管理者重視不夠，無獎懲措施；②護(hù)士對標(biāo)準(zhǔn)理解不夠到位，對知識及技能掌握認(rèn)知不足，缺乏相關(guān)培訓(xùn)及指導(dǎo)，自主學(xué)習(xí)能力不夠，執(zhí)行力不強(qiáng)；③患者依從性差，患者活動過度、出汗，個人體質(zhì)差異。

物：材料種類單一，無專用維護(hù)包；一次性耗材費用高；物品領(lǐng)用不便。

環(huán)：南方天氣炎熱潮濕，環(huán)境布局、結(jié)構(gòu)不夠合理。

法：質(zhì)控不到位，質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，反饋形式單一；培訓(xùn)不到位，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程；獎懲制度欠缺，考核機(jī)制不完善。

1.2 方法

1.2.1 依據(jù)2018 年3 月調(diào)查情況，對存在問題進(jìn)行分析，運用PDCA 循環(huán)法改進(jìn)，2018 年8 月再次進(jìn)行問卷調(diào)查及全院靜脈治療橫斷面調(diào)查，通過前后對照，評價效果。

1.2.2 PDCA 循環(huán)改善方法 （1）P-計劃階段 成立CQI小組（護(hù)士長3 名、副主任護(hù)師3 名、主管護(hù)師8 名、護(hù)師6 名），繪制甘特圖，頭腦風(fēng)暴，制定對策：①建立理論試題庫供各科護(hù)士練習(xí)；②自學(xué)我院編制《靜脈治療手冊》；③制作沖封管維護(hù)視頻，供全院護(hù)士學(xué)習(xí)；④進(jìn)行全院導(dǎo)管固定及沖封管工作坊培訓(xùn)；⑤制作各導(dǎo)管加強(qiáng)固定參考指引圖片；⑥典型案例分享；⑦進(jìn)行全院靜療橫斷面調(diào)查。（2）D-執(zhí)行階段 由靜療小組成員及聯(lián)絡(luò)員對各科室進(jìn)行理論及導(dǎo)管固定工作坊的培訓(xùn)，以點帶面，層層落實；靜療骨干對新員工進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)前后使用問卷星進(jìn)行理論知識考核；創(chuàng)新及改進(jìn)小兒導(dǎo)管的固定方法；根據(jù)患者情況采用個性化導(dǎo)管加強(qiáng)固定方案；發(fā)放靜脈導(dǎo)管加強(qiáng)固定參考指引到各科，制定沖封管流程及更換接頭沖封管視頻供臨床使用；制定靜脈治療質(zhì)量檢查指導(dǎo)單，統(tǒng)一細(xì)化質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)；建立培訓(xùn)后考核及反饋機(jī)制；采用圖片、播放動漫視頻等多種形式加強(qiáng)對患者及家屬健康教育等。（3）-檢查階段 8 月使用“問卷星”進(jìn)行理論考核并進(jìn)行全院靜脈治療橫斷面調(diào)查。（4）A-總結(jié)階段 8 月總結(jié)分析仍存在問題，提出改進(jìn)建議，進(jìn)入下一個PDCA 循環(huán)，持續(xù)改進(jìn)。

2.結(jié)果

（1）PDCA 改善前后護(hù)士對靜脈導(dǎo)管固定與維護(hù)知識掌握正確率由58.44%提高到81.76%，P ＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。

表1 PDCA 改善前后護(hù)士對靜脈導(dǎo)管固定與維護(hù)知識掌握正確率比較[人數(shù)（正確率%）]

（2）PDCA 改善后橫斷面調(diào)查顯示靜脈導(dǎo)管維護(hù)正確率由47.58%提高到82.67%，并發(fā)癥發(fā)生率由3.74%降低至2.58%。

將本次PDCA 循環(huán)存在問題總結(jié)歸納，納入下一個新的循環(huán)中去，以實現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)：⑴在全院護(hù)長會反饋，匯總存在問題發(fā)給各片區(qū)，針對存在問題進(jìn)行培訓(xùn)及整改。⑵護(hù)士長重視靜脈導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量，監(jiān)控科室護(hù)士正確執(zhí)行維護(hù)操作。⑶靜療小組成員及聯(lián)絡(luò)員積極發(fā)揮作用，加強(qiáng)對各科護(hù)士靜脈導(dǎo)管維護(hù)的監(jiān)控及指導(dǎo)。⑷重視靜療質(zhì)量，建立?？瀑|(zhì)控質(zhì)量指標(biāo)并與考核掛鉤，關(guān)注輸液安全，減少并發(fā)癥發(fā)生。⑸靜療小組定期組織進(jìn)行靜療質(zhì)量督查，促進(jìn)靜療規(guī)范執(zhí)行，形成長效機(jī)制。⑹各科室繼續(xù)加強(qiáng)對靜脈通道固定及沖封管維護(hù)培訓(xùn)。

3.討論

橫斷面調(diào)查可以提高靜脈治療質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生[5]。通過對護(hù)士進(jìn)行精準(zhǔn)培訓(xùn)及考核可以提高護(hù)士靜脈治療理論知識合格率及技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行。本文通過對全院各科進(jìn)行橫斷面調(diào)查及理論知識問卷調(diào)查，對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)在靜療質(zhì)量管理中存在主要問題，利用PDCA 循環(huán)持續(xù)改進(jìn)靜療質(zhì)量，可以提高護(hù)士靜脈導(dǎo)管維護(hù)的正確率，減少輸液并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床應(yīng)用。