劉寧 唐蜀華

（江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科 江蘇 南京 210000）

慢性心衰是心臟各種器質(zhì)性疾病的終末階段，是臨床常見的心血管疾病之一，根據(jù)2017 年中國(guó)心血管病報(bào)告[1]，保守估計(jì)我國(guó)共有約400 萬(wàn)慢性心力衰竭患者。

臨床比較常用的慢性心力衰竭患者心功能分級(jí)有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。1928 年美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）提出紐約心功能分級(jí)，分為Ⅰ級(jí)-Ⅳ級(jí)，分別為：Ⅰ級(jí)：患者患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯限制，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀；Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。NYHA 新功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)比較好的體現(xiàn)了患者臨床癥狀的輕重程度及與活動(dòng)耐量的關(guān)系，但不能很好的區(qū)分整個(gè)疾病的進(jìn)程及預(yù)后。2001 年ACC/AHA 心衰指南提出將慢性心衰分為A、B、C、D 四期，并在2005 及2009 版心衰指南中得到再次強(qiáng)調(diào)與肯定。其中A 期是有心力衰竭的高危因素，但尚無(wú)心臟結(jié)構(gòu)功能異常；B 期是已出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常，但從未有過心力衰竭的癥狀和體征；C 期是有心臟結(jié)構(gòu)異常，有過或仍有心力衰竭癥狀；D 期是已經(jīng)應(yīng)用效果最強(qiáng)的藥物治療和休息時(shí)癥狀嚴(yán)重，需要特殊治療措施的終末期心力衰竭。從中醫(yī)視角來(lái)說，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)建立在癥狀的基礎(chǔ)上，古代文獻(xiàn)中雖無(wú)直接記載“心衰”之病名，卻記載了與心衰相關(guān)的癥狀[2]，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”、“水在心，心下堅(jiān)筑、短氣，是以身重少氣也”，這是最早的關(guān)于心衰癥狀的描述。后世對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)逐漸發(fā)展，到唐代《備急千金要方》中首次出現(xiàn)了“心衰”一詞。縱觀中醫(yī)歷代文獻(xiàn)中關(guān)于心衰的內(nèi)容，實(shí)際上反映的大多是臨床上有明顯癥狀的屬于NYHA 分級(jí)中Ⅱ級(jí)-Ⅳ級(jí)的慢性心衰，或者是發(fā)展到C 期和D 期階段的慢性心衰。至晚近，在結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，90 年代中醫(yī)《國(guó)標(biāo)》[3]正式提出了“心衰”這一病名，沿用至今。

唐蜀華教授是全國(guó)第六批名老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，臨床診治了大量慢性心衰患者，經(jīng)驗(yàn)豐富，同時(shí)通過系統(tǒng)的研究和總結(jié)工作，形成了具有一定特色的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將近年來(lái)唐蜀華教授關(guān)于慢性心衰治法的論述整理于下。

唐蜀華教授認(rèn)為，心衰的疾病病機(jī)當(dāng)歸于氣虛陽(yáng)衰，血瘀水停。其中氣虛是心衰病機(jī)之本，常貫穿于整個(gè)病程的始終。陽(yáng)虛是氣虛的嚴(yán)重階段，血瘀和水停是氣陽(yáng)虧虛的病理產(chǎn)物，也是引起疾病進(jìn)一步加重的原因。同時(shí)，在疾病的不同階段，可兼有化熱、復(fù)感外邪等病情變化，或兼見陰虛、痰濁等證，需根據(jù)個(gè)體情況具體分析。

根據(jù)以上理論，結(jié)合數(shù)十年的臨床經(jīng)驗(yàn)和心得，唐教授總結(jié)慢性心衰治療六要：

1.補(bǔ)氣有倚重

心衰病機(jī)，正虛重于邪實(shí)，而氣、血、陰、陽(yáng)又以氣虛為本，因此臨床上治療心衰病，扶正之中尤其離不開補(bǔ)氣之法。然補(bǔ)氣之中，選藥亦須有倚重。

傳統(tǒng)補(bǔ)氣藥種類繁多，僅《中藥學(xué)》教科書中所列即有近20 種，主要功效不歸屬于補(bǔ)氣藥條目但兼具補(bǔ)氣作用的也不在少數(shù)。在眾多的選擇中，唐教授認(rèn)為，傳統(tǒng)補(bǔ)心氣首推人參、黃芪。人參大補(bǔ)元?dú)?，是補(bǔ)氣第一要藥，補(bǔ)氣作用最強(qiáng)，又能復(fù)脈固脫，為拯危救脫之要藥，故臨床“獨(dú)參湯”、“參附湯”等均用其補(bǔ)氣固脫、回陽(yáng)救逆。參類[4]之中，又有偏重，兼顧溫補(bǔ)者可選紅參，補(bǔ)氣養(yǎng)陰可選太子參、西洋參，單純補(bǔ)氣者生曬參為最佳。黃芪也是傳統(tǒng)補(bǔ)氣佳品，可補(bǔ)氣升陽(yáng)、固表止汗、托毒利尿，但結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，則認(rèn)為黃芪具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管、減輕心臟前后負(fù)荷、改善心肌代謝、保護(hù)心肌、抑制心室重構(gòu)，還具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫等多方面作用[5-6]，更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心衰的長(zhǎng)期治療需求。唐教授臨床治療心衰多強(qiáng)調(diào)用黃芪、人參配伍，黃芪可重用至50 至60 克，人參只宜適量，宜5 至10 克，過量反而引起抑制心臟作用。本病常建議學(xué)生不用甘草為使，更不可作君藥，合并高血壓、糖尿病患者尤忌[7]。他主張不推薦太子參治療心衰，合并糖尿病患者避用黨參。

2.溫陽(yáng)需斟酌

氣虛陽(yáng)衰，是心衰的基本病機(jī)。補(bǔ)氣固托為大法，溫陽(yáng)卻需斟酌，其義有二：心衰病人多有氣虛，隨著氣虛程度逐漸加重，氣的溫煦功能逐漸不足，則發(fā)展為陽(yáng)虛，“氣虛為陽(yáng)虛之漸，陽(yáng)虛為氣虛之甚”。臨床并非所有心衰病人都明顯表現(xiàn)出陽(yáng)虛，因此溫陽(yáng)之法不需所有患者通用；在使用補(bǔ)氣法治療氣虛的同時(shí)，已經(jīng)產(chǎn)生了一定的溫陽(yáng)作用，如溫燥太過，又可出現(xiàn)傷陰或傷津的副作用。唐教授認(rèn)為，溫陽(yáng)藥中附子首屈一指，但現(xiàn)代中醫(yī)需明確使用條件：心陽(yáng)欲脫者，用附子救逆回陽(yáng)，“參附湯”之義也；但對(duì)于慢性穩(wěn)定期的心衰患者，特別是附子之類溫陽(yáng)藥具有類似于β1 受體興奮的作用，長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)慢性心衰遠(yuǎn)期預(yù)后可能不利[8]。因此“溫陽(yáng)”治法本身，以及藥物選擇這兩個(gè)方面，都需要多加斟酌。

3.滋陰不宜深

滋陰之法，一般用于心衰部分患者在一定階段的合并癥。心衰多為老年病、慢性病，患者常合并高血壓病、糖尿病，這些疾病中醫(yī)病機(jī)方面，存在多種陰虛的因素；同時(shí)心衰又往往伴有胃腸道瘀血，或患者食納不佳，水谷精微不足陰液無(wú)以滋生；針對(duì)心衰的治法中，長(zhǎng)期利尿也會(huì)傷陰，或溫陽(yáng)太過耗氣傷陰。上述諸多因素均可致陰液虧虛。因此，滋陰也是心衰治療中常用之法。但需特別注意的是，心衰的病理產(chǎn)物如水飲、瘀血、痰濁等，皆屬于陰，因此滋陰之時(shí)，又需防留邪。唐教授認(rèn)為，滋陰之法，首當(dāng)在辨證明確的情況下使用，陰當(dāng)分新、舊，治療宜分緩、急，舊病滋陰，壅補(bǔ)則欲速而不達(dá)；新病養(yǎng)陰，力在肺、胃。滋陰藥在心衰治療的方中一般只作為臣、佐之屬，藥物選黃精、北沙參、麥冬、玉竹、石斛等淺補(bǔ)之品，利在速效，此即滋陰不宜深也。

4.活血宜溫和

瘀血，是心衰病機(jī)中的重要一環(huán)，也是心衰病程發(fā)展中的重要病理產(chǎn)物?！皻鉃檠畮洝保乃セ颊邭馓撽?yáng)衰，推動(dòng)、溫煦的功能受損，血行無(wú)力，常見瘀血內(nèi)停，但血瘀有“顯性”、“隱性”之分，左心衰常為隱性血瘀（肺循環(huán)瘀血），右心衰及全心衰則見顯性血瘀（體循環(huán)瘀血）。臨床見面部、口唇、四末紫紺，頸脈怒張，肝頸逆流陽(yáng)性，甚至心源性肝硬化，出現(xiàn)目黃、膚黃，舌質(zhì)可見紫暗、瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀結(jié)代等，此皆為顯性瘀血之象，因此活血之法亦是常用?；钛杏钟幸鏆饣钛⒀a(bǔ)血活血、溫經(jīng)活血、涼血活血等不同，心衰之瘀血，責(zé)之于氣陽(yáng)不足，故活血不宜寒涼，而當(dāng)溫通。唐教授常選用當(dāng)歸、川芎、桂枝、紅花等性味辛溫、甘溫的活血之品，以及刺五加、紅景天等益氣活血之品。唯有痰瘀郁熱證者，方選用涼血活血之品，如丹參、丹皮、赤芍、桃仁、制軍等。

5.利水細(xì)長(zhǎng)流

水停是心衰病機(jī)的另一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是慢性心衰急性加重的重要原因。水飲之邪類似瘀血，也有“顯性”和“隱性”之分?！帮@性”水飲，目之可見，臨床可觀察到患者面目、肢體尤其是雙下肢水腫，水飲甚者可見會(huì)陰、腹部甚至周身水腫?！半[性”水飲，則是短時(shí)間（如1 ～2 周）內(nèi)體重明顯增加，或胸透、B 超、CT 攝片發(fā)現(xiàn)心包、胸腹腔積液等。無(wú)論顯性或隱性水飲，利水都是治療的主要方法。對(duì)于心衰患者來(lái)說，到一定階段，水飲常伴隨左右，而利水貴在細(xì)、長(zhǎng)二字。細(xì)者，力道宜輕緩，不宜重峻，蓋心衰患者，正氣不足，攻邪之法須當(dāng)柔緩，唐教授常選用四苓、澤蘭、車前子、玉米須等淡滲利水之品。他告誡學(xué)生，心衰患者正氣已弱，屢用峻下逐水之法，徒傷正氣，得不償失。長(zhǎng)者，早期使用，長(zhǎng)期使用，心衰患者飲邪的增長(zhǎng)，是個(gè)緩慢且易反復(fù)的過程，早期邪微，可無(wú)臨床癥狀，或僅有咳嗽、食欲減退、下肢輕度水腫等，隨著飲邪的增長(zhǎng)加重，甚則水飲凌心犯肺，因此利水可以伴隨心衰治療的始終。利水之力緩，利水之效長(zhǎng)，方可相對(duì)無(wú)虞。中藥利尿，雖溫和，但長(zhǎng)效，與西藥協(xié)同，往往可減少西藥用量，或降低“利尿劑抵抗”出現(xiàn)之可能[6]。

6.整體顧平衡

心衰之病，病位主要在心，然與全身臟腑均關(guān)系密切。從宏觀論，邪實(shí)（血瘀、水停）與正虛（氣虛、陽(yáng)衰）形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情不斷加重。具體分析，又可說心的功能異常，波及全身。如心主血脈之運(yùn)行，心氣陽(yáng)衰，則血行不暢而為瘀，心肺同居上焦，肺為相傅之官，主氣司呼吸，心血瘀阻，可致肺氣過勞而通調(diào)失職，水道不通而上凌心肺，則為悸、為喘、為咳，此為心病及肺。心屬火，脾屬土，心火不旺，脾土不暖，脾胃的運(yùn)化功能下降，則食少、腹脹、乏力、體倦，此為心病及脾。心主血，肝藏血，若心血瘀阻，瘀血阻遏氣機(jī)，肝之疏泄功能也會(huì)受到影響，可見爪甲不榮、肢麻筋攣、視力減退，瘀久又可致“癥積”、“黃疸”、“鼓脹”等病，此為心病及肝。心腎之間，水火既濟(jì)，如心陽(yáng)衰累及元陽(yáng)衰微，終致腎水泛濫，心陰衰則下吸腎陰以自救，久則心腎俱虛而水不濟(jì)火，此為心病及腎。亦有現(xiàn)代觀點(diǎn)將臟腑、氣液、玄府相聯(lián)系者，更能說明心衰與全身狀態(tài)的密切關(guān)系[9-10]。因此，心衰既是“心臟病”，更是整體病、全身病。心衰的治療，一方面通過治療心衰本身，可以達(dá)到對(duì)整體臟腑狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)的目的，同時(shí)兼顧“已病”和“未病”的臟腑，注意“防”與“治”的關(guān)系，從而達(dá)到臟腑平衡、陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)。另一方面，也要承認(rèn)“心衰”是慢性“重病”、“難病”，重病之際，需注重腎氣、腎陽(yáng)，固心陽(yáng)根于元陽(yáng)，若多臟癥狀紛見，則首要顧護(hù)脾胃后天之本。在中、西醫(yī)藥同時(shí)并存的前提下，要把握彼此的“長(zhǎng)”與“短”，長(zhǎng)短互補(bǔ)，避短揚(yáng)長(zhǎng)，這是中醫(yī)“整體觀念”特色的體現(xiàn)，也是中醫(yī)治療心衰的根本目標(biāo)。