肖瀟，趙葳，劉丹，朱梅，滕秀香

子宮內(nèi)膜息肉是常見的子宮內(nèi)膜病變，發(fā)病率高，可引起異常子宮出血與不孕，可惡變。臨床上見到的息肉大小不一并且形態(tài)多種多樣，目前認(rèn)為息肉直徑＜0.7 cm的子宮內(nèi)膜息肉患者，在沒有接受治療的情況下在月經(jīng)期有可能息肉脫離；而直徑＞1.0 cm的子宮內(nèi)膜息肉自行脫落可能性比較小，建議宮腔鏡下電切。我院現(xiàn)收集1例子宮內(nèi)膜巨大息肉（4 cm×2 cm×1 cm）于黃體期自行剝脫臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者 女，29歲，因腹痛2 h，陰道自行排出組織物1枚，于2019年7月7日20：40就診于我院急診科?；颊呦挛缬斡竞笸蝗怀霈F(xiàn)下腹疼痛，難忍，伴少量陰道出血，色鮮紅，伴肛門下墜感，出汗明顯，20：00排出組織物1枚（見圖1），大小約4 cm×2 cm，形態(tài)規(guī)則，表面光滑，隨后腹痛明顯緩解，來(lái)院就診。

圖1 陰道排出物

患者孕1產(chǎn)1（G1P1），2017年5月23日因胎兒臀位行剖宮產(chǎn)1次，產(chǎn)后哺乳11個(gè)月，2018年5月月經(jīng)復(fù)至。工具避孕?；颊呒韧陆?jīng)延遲，經(jīng)期6～7 d/30～35 d，量多，夾雜血塊，輕度痛經(jīng)。2018年11月—2019年1月出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)3個(gè)月，8～12 d/30～35 d，量多，夾雜血塊，輕度痛經(jīng)。2019年1月16日（月經(jīng)第9天）就診于我院婦科，行陰道超聲檢查示：子宮前位，大小約5.2 cm×4.7 cm×4.7 cm，回聲均勻，子宮內(nèi)膜厚1.6 cm（雙層），回聲不均，內(nèi)可見偏強(qiáng)回聲團(tuán)，大小1.5 cm×1.2 cm，其內(nèi)可見血流信號(hào)，右側(cè)卵巢3.7 cm×2.4 cm，內(nèi)可見大于12個(gè)囊性回聲，最大直徑0.6 cm；左側(cè)卵巢3.5 cm×1.8 cm，內(nèi)可見7～8個(gè)囊性回聲，最大直徑0.6 cm，見圖2。建議患者行宮腔鏡檢查，患者拒絕，未系統(tǒng)治療，此后月經(jīng)7～10 d/30～35 d，量多，夾雜血塊，輕度痛經(jīng)。末次月經(jīng)：2019年6月18日。

圖2 2019年1月16日月經(jīng)第9天經(jīng)陰道超聲圖像

入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏78次/min，呼吸18次/min，血壓120/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清，精神可，心肺查體未見明顯異常，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。外陰已婚型，陰道暢，宮頸光，無(wú)搖舉痛，子宮前位，正常大小，質(zhì)中，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛，雙側(cè)附件未及明顯異常。舌暗紅，苔白，邊齒痕，脈細(xì)弦。尿人絨毛膜促性腺激素（hCG）陰性。結(jié)合癥狀體征及輔助檢查，考慮陰道出血待查、子宮內(nèi)膜息肉。完善超聲檢查，待病理結(jié)果回報(bào)后明確診斷。

2019年7月8日陰道超聲檢查示：子宮前位，大小5.5 cm×5.3 cm×4.6 cm，子宮內(nèi)膜厚1.4 cm（雙層），回聲欠均；右側(cè)卵巢3.7 cm×2.2 cm，內(nèi)可見5～6個(gè)囊性回聲，最大0.6 cm；左側(cè)卵巢3.0 cm×1.2 cm，內(nèi)可見5～6個(gè)囊性回聲，最大直徑0.6 cm，見圖3。2019年7月10日病理檢查結(jié)果示：肉眼檢查（宮腔內(nèi)容物）灰白色息肉樣物1個(gè)，大小約4 cm×2 cm×1 cm，切面灰白，實(shí)性，質(zhì)軟，見圖4?；颊哂?019年7月14—20日月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)量較前減少，少血塊，無(wú)明顯腹痛。2019年7月23日陰道超聲檢查示：子宮前位，大小4.4 cm×4.9 cm×4.1 cm，子宮內(nèi)膜厚0.9 cm（雙層），回聲欠均；右側(cè)卵巢3.2 cm×2.0 cm，內(nèi)可見5～6個(gè)囊性回聲，最大直徑0.6 cm；左側(cè)卵巢3.0 cm×1.6 cm，內(nèi)可見5～6個(gè)囊性回聲，最大直徑0.6 cm，見圖5。

2 討論

圖3 2019年7月8日組織物排出1天后經(jīng)陰道超聲圖像

圖4 陰道排出物（子宮內(nèi)膜息肉）病理圖片 （HE染色×100）

圖5 2019年7月23日月經(jīng)后陰道超聲圖像

子宮內(nèi)膜息肉是由增生囊變的內(nèi)膜腺體、增生纖維化的內(nèi)膜間質(zhì)和厚壁血管組成[1]，發(fā)病率約3.8%～34.9%，青春期后隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率增加。子宮內(nèi)膜息肉多為良性，惡變率較低，約為0～12.9%，惡變的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增加而增加，在絕經(jīng)前后達(dá)到頂峰[2-3]。子宮內(nèi)膜息肉患者可表現(xiàn)為異常子宮出血及不孕，而82%的子宮內(nèi)膜息肉患者并無(wú)臨床癥狀[4]。

子宮內(nèi)膜息肉徑線大多＜2 cm，不引起臨床癥狀，超過4 cm的子宮內(nèi)膜息肉多發(fā)生于服用他莫昔芬的婦女，臨床中比較少見[5-6]，好發(fā)部位依次為子宮底部、宮角部、子宮后壁、子宮前壁、側(cè)壁。根據(jù)病理結(jié)果分為功能性子宮內(nèi)膜息肉和非功能性子宮內(nèi)膜息肉，其中功能性子宮內(nèi)膜息肉組織徑線多＜1 cm，形狀呈現(xiàn)細(xì)長(zhǎng)形和指狀，質(zhì)地較為柔軟，組織大小、間質(zhì)成分、形態(tài)以及疏密度等與周圍內(nèi)膜大致相同，可在月經(jīng)期隨子宮內(nèi)膜剝脫；非功能性子宮息肉徑線多＞1 cm，呈現(xiàn)多種形態(tài)變化，質(zhì)地較硬，在顯微鏡下表現(xiàn)為間質(zhì)纖維化，腺體和間質(zhì)形態(tài)可發(fā)生明顯改變，包括靜止形態(tài)、腺瘤形態(tài)和單純型增生形態(tài)[7]。

子宮內(nèi)膜息肉的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。有研究對(duì)900例子宮內(nèi)膜息肉的患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后期、高血壓病、宮頸息肉史、息肉摘除史是子宮內(nèi)膜息肉的高危因素[8]。也有研究表明，絕經(jīng)、胰島素抵抗及子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而異常子宮出血、子宮頸息肉、肥胖、糖尿病、多囊卵巢綜合征患者也存在子宮內(nèi)膜息肉高發(fā)的可能[9]。子宮內(nèi)膜息肉的形成可能與雌孕激素受體失調(diào)[10-11]、感染、炎癥[12]、氧化應(yīng)激[13]、細(xì)胞因子表達(dá)異常[14]、細(xì)胞增殖與凋亡失衡[15]有關(guān)。

子宮內(nèi)膜息肉治療方法包括期待治療、藥物治療及手術(shù)治療。①期待治療：因周期性變化，功能性息肉對(duì)雌激素和孕激素會(huì)產(chǎn)生反應(yīng)，部分患者可隨著月經(jīng)時(shí)的內(nèi)膜剝脫而脫落。研究發(fā)現(xiàn)息肉直徑＜0.7 cm的子宮內(nèi)膜息肉患者，在沒有接受治療的情況下有可能息肉脫落。對(duì)息肉不大且無(wú)癥狀的子宮內(nèi)膜息肉患者來(lái)說，期待治療是可取的。②藥物治療：目前藥物治療子宮內(nèi)膜息肉的研究多集中在宮腔鏡切除息肉術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)方面。術(shù)后常用藥物為屈螺酮炔雌醇等短效避孕藥及地屈孕酮，其中口服避孕藥適用于無(wú)生育要求的患者，地屈孕酮適用于有生育要求的患者。③手術(shù)治療：宮腔鏡檢查是目前子宮內(nèi)膜息肉診斷和治療的金標(biāo)準(zhǔn)。因其操作時(shí)可直觀觀察宮腔形態(tài)，明確子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的位置、大小及數(shù)目，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，不影響卵巢功能及保留生育功能的優(yōu)勢(shì)，所以宮腔鏡檢查及宮腔鏡下息肉切除術(shù)是目前治療子宮內(nèi)膜息肉最簡(jiǎn)單、有效的方法。另外，絕經(jīng)后出血婦女發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜息肉應(yīng)積極宮腔鏡手術(shù)以明確病理診斷，低生育力具有內(nèi)膜息肉的婦女也應(yīng)積極手術(shù)處理以提高妊娠率。④左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）：LNG-IUS可致子宮內(nèi)膜變薄、抑制內(nèi)膜增生，從而減少出血量，預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。對(duì)于暫無(wú)生育要求、貧血病史的患者，可于宮腔鏡術(shù)后放置LNG-IUS，預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)[16]。

本病例患者產(chǎn)后2年，恢復(fù)月經(jīng)1年，暫無(wú)生育要求，月經(jīng)大致規(guī)律，時(shí)有經(jīng)期延長(zhǎng)，無(wú)其他不適。患者息肉4 cm×2 cm×1 cm，屬于巨大息肉，非功能性息肉可能性大，無(wú)明顯誘因黃體期自行脫落，臨床上暫無(wú)此類報(bào)道，為臨床上子宮內(nèi)膜息肉無(wú)明顯癥狀及無(wú)生育要求患者期待治療的可能性提供了證據(jù)?；颊呦⑷鉃榧?xì)長(zhǎng)型，且蒂部細(xì)小，其自行脫落可能與形狀有關(guān)。