張雙雙，胡申江

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）患者夜間反復(fù)出現(xiàn)上呼吸道阻塞，可導(dǎo)致間歇性低氧、高碳酸血癥、胸內(nèi)壓改變等，引起血壓變異性（blood pressure viariability，BPV）的增加[1]，研究表明血壓變異與靶器官損傷密切相關(guān)[2]，是導(dǎo)致心血管事件和死亡率增加的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，與平均血壓水平無(wú)關(guān)[3-4]。BPV 按時(shí)域分為短時(shí)BPV 和長(zhǎng)時(shí)BPV，短時(shí)BPV包括數(shù)分鐘間變異、數(shù)小時(shí)間變異，長(zhǎng)時(shí)BPV 包括數(shù)日間變異、數(shù)周間變異。既往有研究發(fā)現(xiàn)OSAS可導(dǎo)致高血壓患者短時(shí)BPV 增加[5-6]，然而其潛在影響因素尚不十分明確。本研究旨在通過(guò)多元線性回歸分析導(dǎo)致高血壓合并OSAS 患者短時(shí)BPV 增加的影響因素。

1 資料與方法

對(duì)象選擇：2017 年6 月至2019 年5 月在寧波市第一醫(yī)院心血管科診治的高血壓患者153 例，其中，男性94 例，女性59 例；平均年齡（56.8±13.2）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)合臨床上有睡眠打鼾、白天嗜睡、其他原因不能解釋的唇齒發(fā)紺；（2）不明原因的高血紅蛋白血癥或難治性高血壓患者。上述患者在未停用降壓藥物情況下行夜間多導(dǎo)聯(lián)睡眠監(jiān)測(cè)及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有中樞型或混合型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，合并急慢性呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重鼻咽部或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重心、腦、腎病以及可能存在繼發(fā)性高血壓者。

分組情況：高血壓診斷依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》（2010 年）[7]。OSAS 診斷依據(jù)參照文獻(xiàn)[8]，根據(jù)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（sleep apnea hypopnea index，AHI）將患者分四組，單純高血壓作為對(duì)照組（AHI＜5 次/h）、高血壓合并輕度OSAS 組（5 次/h≤AHI＜15 次/h）、高血壓合并中度OSAS 組（15次/h ≤AHI＜30 次/h）、高血壓合并重度OSAS 組（AHI ≥30 次/h）。

一般資料收集：記錄入選者的年齡、性別、高血壓病程、吸煙（吸煙定義為每天至少1 支，持續(xù)半年以上）、飲酒（飲酒定義為每周飲酒2 次或以上，每次＞30 g）、頸圍、腰圍、體重指數(shù)（BMI）。

多導(dǎo)聯(lián)睡眠監(jiān)測(cè)：采用多導(dǎo)睡眠儀（康迪grael，澳大利亞）對(duì)受試者進(jìn)行夜間連續(xù)睡眠監(jiān)測(cè)7 h。受檢者在行多導(dǎo)聯(lián)睡眠監(jiān)測(cè)當(dāng)日禁用鎮(zhèn)靜劑、咖啡、酒及茶。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果計(jì)算AHI、每小時(shí)氧減事件發(fā)生次數(shù)即氧減指數(shù)（oxygen desaturation index，ODI），最低血氧飽和度（lowest O2saturation，LSaO2），血氧飽和度低于90% 時(shí)間占總監(jiān)測(cè)時(shí)間百分比（time ratio of O2saturation lower 90，TS90%）。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：采用美國(guó)太空90217 型號(hào)動(dòng)態(tài)血壓儀測(cè)量患者右上臂24 h 的肱動(dòng)脈血壓，6:00～21:59 每30 min 測(cè)量1 次，22:00～5:59 每1 h 測(cè)量1 次。有效血壓讀數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓70～260 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓40～150 mmHg，脈壓20～150 mmHg。根據(jù)記錄的原始24 h 動(dòng)態(tài)血壓值，計(jì)算血壓平均實(shí)際變異（average real variability，ARV）[9]，分別計(jì)算日間收縮壓短時(shí)血壓變異性（daytime systolic blood pressure ARV，dSBPARV）、夜間收縮壓短時(shí)血壓變異性（nocturnal systolic blood pressure ARV，nSBPARV）、日間舒張壓短時(shí)血壓變異性（daytime diastolic blood pressure ARV，dDBPARV）、夜間舒張壓短時(shí)血壓變異性（nocturnal diastolic blood pressure ARV，nDBPARV）。其計(jì)算公式如下：

n 表示一例患者24 h 血壓記錄個(gè)數(shù)，i 表示從1到n-1，xi表示一個(gè)血壓值

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法：采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，數(shù)據(jù)多組比較采用單因素方差分析，組間比較用LSD 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，率的比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。對(duì)高血壓合并OSAS 患者的影響因素進(jìn)行因子分析，提取多變量的公因子，因子得分進(jìn)入多元線性回歸分析影響短時(shí)血壓變異性的因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

四組患者一般情況比較（表1）：四組患者組間年齡、性別、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組比較，高血壓合并輕度、中度、重度OSAS組的BMI、AHI、LSaO2、ODI、TS90%、腹圍、吸煙、飲酒比例，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）。

表1 四組患者一般情況比較（）

表1 四組患者一般情況比較（）

注：OSAS：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；BMI：體重指數(shù)；AHI：睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)；LSaO2:最低血氧飽和度；ODI：氧減指數(shù)；TS90%：血氧飽和度低于90%時(shí)間占總監(jiān)測(cè)時(shí)間的百分比。與對(duì)照組比*P＜0.05

四組患者24 h 動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)比較（表2）：高血壓合并輕度、中度、重度OSAS 組的nSBPARV、nDBPARV 均較對(duì)照組大；且高血壓合并中度、重度OSAS 組的dSBPARV 大于對(duì)照組；高血壓合并重度OSAS 組 的dSBPARV、nSBPARV、nDBPARV 均大于高血壓合并輕度、中度OSAS 組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。高血壓合并中、重度OSAS組血壓水平高于對(duì)照組、高血壓合并輕度OSAS 組（P＜0.05）。

因子分析提取公因子（表3）：對(duì)可能影響高血壓合并OSAS 患者短時(shí)血壓變異性的因素進(jìn)行因子分析，結(jié)果表明變量間相關(guān)性檢驗(yàn)（KMO）指標(biāo)為0.697，Bartlett 球形檢驗(yàn)P＜0.05。采用主成分的方法進(jìn)行因子分析，并用最大變異法進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)，提取了4 個(gè)公因子（即因子1～4 分別代表體重指數(shù)、OSAS 嚴(yán)重程度相關(guān)參數(shù)、生活行為習(xí)慣、年齡及高血壓病程）。

多元回歸分析（表4）：分別將dSBPARV、nSBPARV、dDBPARV、nDBPARV 作為因變量，以因子分析提取的4 個(gè)公因子為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示影響高血壓合并OSAS 患者nSBPARV 重要因素是因子2（β=0.277，P＜0.05），其次是因子4（β=0.225，P＜0.05）；影響高血壓合并OSAS 患者nDBPARV 的因素是因子2（β=0.360，P＜0.05），其次是因子1（β=0.187，P＜0.05），即對(duì)于高血壓合并OSAS 患者nSBPARV 的影響因素依次為OSAS 嚴(yán)重程度＞年齡及高血壓病程（分別 為β=0.277，P＜0.05；β=0.225，P＜0.05），對(duì)于nDBPARV 的影響因素依次為OSAS 嚴(yán)重程度＞體重指數(shù)（分別為β=0.360，P＜0.05；β=0.187，P＜0.05）。而4 個(gè)公因子對(duì)于dSBPARV、dDBPARV的影響未存在相關(guān)性。

表2 四組患者一般情況比較（）

表2 四組患者一般情況比較（）

注：OSAS：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；24 hSBP：24 h 平均收縮壓；24 hDBP：24 h 平均舒張壓；dSBP：日間平均收縮壓；dDBP：日間平均舒張壓；nSBP：夜間平均收縮壓；nDBP：夜間平均舒張壓；dSBPARV:日間收縮壓短時(shí)血壓變異性；nSBPARV：夜間收縮壓短時(shí)血壓變異性；dDBPARV：日間舒張壓短時(shí)血壓變異性；nDBPARV：夜間舒張壓短時(shí)血壓變異性。與對(duì)照組比*P＜0.05；與高血壓合并輕度OSAS 組比△P＜0.05；與高血壓合并中度OSAS 組比▲P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

表3 因子分析提取的公因子

表4 多元回歸分析

3 討論

本研究中我們通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)分析高血壓合并OSAS 患者及單純高血壓患者血壓的ARV 來(lái)表述短時(shí)BPV，研究表明ARV 是相較于傳統(tǒng)血壓標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation，SD）更有意義的表述短時(shí)BPV 的參數(shù)[10]，有研究表明高血壓患者日間平均實(shí)際BPV增加是心血管風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，是表述BPV更合適的指標(biāo)也是對(duì)預(yù)測(cè)結(jié)局更有用的因素[11-12]。由于很多OSAS 患者為非勺型或反杓型高血壓，經(jīng)ARV 計(jì)算公式計(jì)算后其24 h BPV 可小于杓型高血壓患者，因此我們分別計(jì)算日間及夜間平均實(shí)際BPV 以減小影響[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)高血壓合并輕度、中度、重度OSAS 患者nSBPARV、nDBPARV 均大于對(duì)照組，多元線性回歸分析顯示因子2（代表OSAS 嚴(yán)重程度相關(guān)參數(shù)：AHI、ODI、TS90%、LSaO2）是導(dǎo)致OSAS患者夜間短時(shí)BPV 增加的主要因素，考慮其血壓水平增高、BPV 增大的機(jī)制可能為0SAS 患者睡眠過(guò)程中反復(fù)的低氧血癥、高碳酸血癥直接刺激交感神經(jīng)中樞反射區(qū)及外周化學(xué)感受器，促使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，刺激兒茶酚胺釋放，使血管機(jī)能發(fā)生變化，導(dǎo)致血壓升高、BPV 增加[14-15]。

另外OSAS 患者因夜間反復(fù)上呼吸道完全或不完全阻塞造成胸腔內(nèi)壓力的改變，通過(guò)改變回心血量刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體壓力感受器引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮[16]。也有研究提出OSAS 患者長(zhǎng)期缺氧再?gòu)?fù)氧過(guò)程類似于缺血再灌注過(guò)程，此過(guò)程會(huì)產(chǎn)生大量的活性氧（reactive oxygen species，ROS），研究發(fā)現(xiàn)高濃度的R0S 直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響動(dòng)脈血管彈性功能和結(jié)構(gòu)，從而影響血壓水平及血壓變異性[17]。本研究中高血壓合并重度OSAS 組dSBPARV 與其他各組比較亦增加，考慮與高血壓合并重度OSAS 患者夜間交感神經(jīng)激活一直延續(xù)到白天[18]。通過(guò)比較各組血壓水平發(fā)現(xiàn)高血壓合并中度、重度OSAS 組血壓水平高于對(duì)照組、高血壓合并輕度OSAS 組，且高血壓合并重度OSAS 組24 h收縮壓（SBP）、日間平均收縮壓（dSBP）血壓水平高于高血壓合并輕度、中度OSAS 組，表明隨著OSAS 嚴(yán)重程度增加，血壓水平亦增加，同于其它相關(guān)性研究[19]。

本研究中因子1（代表BMI、頸圍、腰圍）是影響高血壓合并OSAS 患者nDBPARV 的重要因素，考慮與肥胖者頸部、咽部、下頜部脂肪組織堆積，影響睡眠過(guò)程中氣道氣流，且肥胖者體內(nèi)內(nèi)分泌及代謝存在紊亂，影響血管內(nèi)皮功能及血管壁彈性，導(dǎo)致血壓偏高、BPV 增大[20-21]。

本研究中因子4（代表年齡及高血壓病程）也是引起高血壓合并OSAS 患者短時(shí)BPV 增加的原因，符合老年高血壓患者血壓波動(dòng)大特點(diǎn)[22]，老年患者的組織器官發(fā)生不同程度的退行性病變，大動(dòng)脈彈性下降，體內(nèi)心血管系統(tǒng)發(fā)生退行性改變包括壓力感受器敏感度降低、血管順應(yīng)性減弱，從而使得血壓波動(dòng)大[23-25]。

本研究存在局限性，對(duì)于納入研究的高血壓患者未停用降壓藥物，因此不排除降壓藥物對(duì)結(jié)果造成影響。

綜上所述，影響高血壓合并OSAS 患者短時(shí)BPV 增加的因素主要為OSAS 嚴(yán)重程度，同時(shí)肥胖、年齡及高血壓病程也是引起高血壓合并OSAS 患者短時(shí)BPV 增加的重要因素，因此，對(duì)于高血壓患者若伴有睡眠打鼾、白天嗜睡、不能解釋的唇齒發(fā)紺、不明原因的高血紅蛋白血癥或難治性高血壓患者應(yīng)重視排查是否合并存在OSAS，當(dāng)合并存在中重度OSAS 時(shí)需注意減重，進(jìn)行口腔矯正器[24]或無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣等[25]治療措施，有助于改善遠(yuǎn)期預(yù)后。